historia clinica Flashcards
Qué es la historia clinica?
Es el registro completo de la información obtenida a través del interrogatorio del paciente, el examen físico y los estudios complementarios que se efectuen. La historia clinica debe ser cierta, completa, entendible y coherente ya que a traves de ella se obtiene la información para iniciar el razonamiento médico cuyo objetivo es el diagnóstico y el tratamiento y ser util para comprobaciones y comparaciones anteriores.
Cuales funciones cumplen la historia clínica?
Aportar datos para para contruir un razonamiento clinico
Comparaciones anteriores y posteriores
Comprobración
Función legal, estatistica (epidemiologia), científica y de confrontaciones necropsicas
Cuales son los principios basicos de una historia clinica?
Debe ser cierta, completa, entendible y coherente y a su vez seguir un orden.
Cómo esta compuesta una história clinica?
Esta compuesta por:
una anamnesis
examen fisico
examenes complementarios.
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Lista de problemas
Posibilidades diagnósticas
Plan de evaluación y de educación del paciente para cada uno de los problemas
Notas de evolución
Indicaciones medicas
Notas de enfermeria y gráficos
Epicrisis
Cómo está compuesta la anamnesis (interrogatorio)?
Es el primer paso de la HC, se puede preguntar al pcte o a la persona que lo acompaña. Se inicia, por lo general, dejando que el pcte exponga espontaneamente sus problemas, despues de dejar hablar, se comenzara con el interrogatorio dirigido.Esta compuesta:
1- Datos personales (nombre y apellido, edad, sexo, DNI, dirección, telefono, ocupación, estado civil, nacionalidad, religión)
2- Motivo de consulta (razón (sintoma o signo) que trajo el pcte reallizar la consulta)
3- es la narración (de forma ordenada y logica) del episódio que motivo la consulta
4- Antecendentes personales.
5-Antecedentes familiares.
6- habitos( sueño, dieta, catarsis, diuresis, consumo de tabaco, alcool, drogas, medicamentos)
Explique: motivo de consulta
Es la razón, sintoma o signo, que impulsa al paciente a realizar la consulta. Es lo que siento como mayor intensidad o lo que más lo preocupa. Debe intepretarse lo que nos dice el paciente y de lo posible colocar en terminos médicos.
ej: ‘’ me cuesta respirar’’ (disnea)
Explique: enfermedad actual
Es la narración del episodio que motivó la consulta médica. En forma ordenada, lógica y gramaticalmente correcta se irán describiendo cada uno de los síntomas y signos que mobilizaran al pcte a acudir a médico.
Se evalua las caracteristicas de los síntomas ( ALICIA FREDUSA), la duración total, curso desde el comienzo (incidencia, progresión y resultados de las acciones realizados) si hubo mejorias o no en el tiempo.
Explique: antecedentes personales
Se debe interrorgar y tomar nota sobre todos los episodios médicos sufridos por el paciente desde su nacimiento (internaciones, cirugias etc). Para cada uno se debe dar una fecha de entrada y salida y se debe hacer un pequeño resumen de la misma.
Explique: antecedentes familiares
Se debe preguntar las enfermedades que puedan tener vinculación hereditaria o genetica con el paciente. Se debe interrogar sobre los padres, hermanos, abuelos e hijos. Se debe detallar si estan vivos o de lo contrario la causa de la muerte. La averiguación de la salud del conyugue tiene importancia para aportar datos sobre enfermedades infectocontagiosas.
