HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Question 1

O que é HPB?

Answer 1

Proliferação (hiperplasia) das células do epitélio e do estroma prostático, formando um tecido nodular adenomatoso.

Question 2

Localização da próstata:

Answer 2

A próstata normal é um órgão de consistência fibroelástica (como a ponta do nariz), com peso aproximado de 20-30 g (1 g = 1 ml = 1 cm3). Localiza-se inferiormente à bexiga, sendo atravessada pela primeira porção da uretra, limitada anteriormente pela sínfise púbica e posteriormente pelo reto

Question 3

3 regiões da próstata:

Answer 3

Zona central: glandulas curtas;
Zona de transição: glandulas de tamanho intermediário;
Zona periférica: glândulas longas.

Question 4

Zona da prótata que Situada posterolateralmente, representa a porção mais volumosa da próstata normal e contém cerca de 75% de todo o tecido glandular. Nesta zona, origina-se a maior parte dos adenocarcinomas da próstata.

Answer 4

Zona periférica.

Question 5

Situa-se na face anterior da uretra prostática, “abraçando-a”, abrangendo 5% do volume da próstata normal. Apesar de seu pequeno volume, é nesta zona que se origina a HPB:

Answer 5

Zona de transição.

Question 6

Possui forma piramidal, com seu ápice na extremidade distal da uretra prostática e sua base sob o colo vesical. É atravessada pelos dutos ejaculadores e abrange 20% do tecido prostático:

Answer 6

Zona central.

Question 7

Forma a parede anterior da próstata e é constituído por tecido conjuntivo e muscular compacto, sem qualquer estrutura glandular:

Answer 7

ESTROMA FIBROMUSCULAR ANTERIOR.

Question 8

Fatores para a HPB:

Answer 8

Idade e história familiar.

Question 9

Influencia endócrina na HPB:

Answer 9

A testosterona livre penetra na célula epitelial prostática e, por ação da enzima 5-alfa- -redutase, é transformada em DHT (diidrotestosterona) – a forma biologicamente ativa do hormônio. A isoforma tipo 1 desta enzima está presente em várias partes do organismo, porém, a isoforma tipo 2 é exclusiva do tecido prostático (logo, representa um importante “alvo terapêutico”,

Question 10

O que causa a obstrução mecânica e funcional?

Answer 10

O processo de obstrução uretral pode ser decorrente de um efeito mecânico secundário ao crescimento prostático exagerado e/ou um efeito funcional (“dinâmico”), relacionado à contração das fibras musculares do estroma prostático. Estas fibras, ricas em receptores alfa-1-adrenérgicos, tendem a se contrair por influência do sistema nervoso simpático, aumentando o grau de obstrução uretral. A bexiga então passa a hipertrofia músculo detrusor.

Question 11

O que são divetículos vesicais? consequências?

Answer 11

A hipertrofia do detrusor leva à formação de trabéculas na mucosa vesical, as quais podem ser vistas na cistoscopia. As trabéculas nada mais são do que “bandas” de musculatura hipertrofiada… Quando isso acontece, começam a surgir divertículos vesicais! Trata-se, na realidade, de “falsos divertículos”, pois são compostos apenas pela mucosa herniada entre as trabéculas (para serem “verdadeiros” os divertículos devem possuir todas as camadas da parede de um órgão). A presença de divertículos na parede vesical denota a existência de obstrução uretral grave e prolongada, além de constituir fator de risco para infecção urinária e formação de cálculos vesicais (devido à estase local de urina). É por este motivo, inclusive, que divertículos vesicais “grandes” constituem indicação de tratamento intervencionista da HPB

Question 12

Sintomas clássicos do prostatismo:

Answer 12

Sintomas obstrutivos de esvaziamento ou pós-miccional.As manifestações clínicas costumam ser oscilantes, com períodos de melhora, que podem durar meses ou anos, intercalados com fases de recrudescência. Outro aspecto importante é que a intensidade e o grau de desconforto dos sintomas não necessariamente são proporcionais ao volume da próstata ou à diminuição do fluxo urinário.

Question 13

Sintomas obstrutivos relacionados ao esvaziamento:

Answer 13

Hesitância, jato fraco, intermitencia, jato afilado, gotejamento terminal.

Question 14

Sintomas relaciodados ao pós-miccional:

Answer 14

Esvaziamento incompleto, gotejamento pós-miccional.

Question 15

Sintomas irritativos de armazenamento:

Answer 15

Urgencia, frequencia, noctúria, incontinencia de urgencia, incontinencia por transbordamento.

Question 16

Complicações da HPB:

Answer 16

Retenção urinária aguda;
Infecção urinária e prostatite;
litíase vesical;
falencia do detrusor;
IRA ou IRC; Hematúria.

Question 17

Prognóstico para a retenção abrupta aguda é favorável. V ou F?

Answer 17

F.Diversos são os fatores que podem desencadear retenção urinária aguda, como: (1) uso de simpaticomiméticos ou anticolinérgicos; (2) distensão aguda da bexiga, como nos casos de diurese forçada; (3) prostatite infecciosa aguda; (4) cálculo vesical; ou (5) infarto prostático. O prognóstico desses pacientes é relativamente desfavorável, já que 60-70% voltam a apresentar retenção após 1-3 meses da retirada do cateter de Foley. As chances dos pacientes voltarem a urinar de maneira espontânea são, respectivamente, de 60% e de 15% nos casos com menos de 900 ml e mais de 900 ml de urina retida.

Question 18

O que causa a infecção urinária e rpostatite?

Answer 18

Surge em torno de 5% dos pacientes com HPB, exacerbando os sintomas urinários, e por vezes desencadeando retenção urinária. Essas infecções resultam de colonização prostática ou da presença de urina residual e podem provocar quadros de bacteremia, o que justifica a remoção da próstata em casos de infecção persistente.

Question 19

Causa litíase vesical:

Answer 19

Surge em torno de 5% dos pacientes com HPB, exacerbando os sintomas urinários, e por vezes desencadeando retenção urinária. Essas infecções resultam de colonização prostática ou da presença de urina residual e podem provocar quadros de bacteremia, o que justifica a remoção da próstata em casos de infecção persistente

Question 20

IRC :

Answer 20

o comprometimento crônico da função renal é observado em cerca de 15% dos pacientes com HPB, mas, em muitos casos, deve-se a outros fatores, tais como hipertensão, diabetes ou outras formas de nefropatia preexistente. Na verdade, apenas 3% dos pacientes com HPB têm lesão renal causada pela própria obstrução prostática (nefropatia obstrutiva crônica), e, em metade desses casos, o quadro de hidronefrose se instala de maneira silenciosa, frequentemente sem manifestações urinárias importantes. A existência dessa complicação torna obrigatória a realização de cirurgia, que deve ser executada após um período de cateterismo vesical contínuo. Este cuidado promove melhora, pelo menos parcial, do quadro de insuficiência renal e, com isso, reduz a morbimortalidade. Uma crise de retenção urinária aguda da HPB é uma das principais causas de insuficiência renal
aguda

Question 21

Hematúria na HPB:

Answer 21

a hematúria macroscópica surge em Alguns poucos pacientes com hiperplasia prostática e deve-se à ruptura de vasos submucosos locais. Esta manifestação tende a ceder espontaneamente, porém, os pacientes nesta situação devem ser explorados cuidadosamente com cistoscopia e USG renal, já que a hematúria macroscópica pode estar relacionada com a presença de outra afecção, como neoplasias urogenitais (bexiga, rim) ou litíase renal ou ureteral. A hematúria microscópica também deve suscitar a procura de outras causas, já que pode ser o único sinal de um carcinoma de células renais.

Question 22

Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS):

Answer 22

É composto de sete perguntas, com notas individuais de 0 a 5, dependendo da intensidade de cada sintoma, e, de acordo com os resultados obtidos, os pacientes podem ser classificados em:

(1) Sintomatologia leve – escore de 0 a 7; (2) Sintomatologia moderada – de 8 a 19; (3) Sintomatologia grave – de 20 a 35

Question 23

Dados da história clínica importantes na HPB:

Answer 23

a presença de febre caracteriza a prostatite infecciosa; sintomas neurológicos associados sugerem bexiga neurogênica; hematúria traz a possibilidade de neoplasia uroepitelial ou urolitíase; história de trauma ou instrumentação cirúrgica nos faz pensar em estenose uretral; uso de drogas anticolinérgicas ou simpaticomiméticas indica uma disfunção vesical medicamentosa.

Question 24

O que esperar do toque retal?

Answer 24

Na HPB, o toque retal costuma revelar uma próstata de tamanho aumentado (simétrico), de consistência fibroelástica e com o sulco interlobular preservado

Question 25

ástica e com o sulco interlobular preservado. O volume prostático não tem, necessariamente, relação com a intensidade da obstrução urinária. V ou F?

Answer 25

V.

Question 26

O que fazer de identificar nódulos endurecidosno toque retal?

Answer 26

A presença de nódulos endurecidos é sugestiva de adenocarcinoma, e sempre indica a realização de uma biópsia transretal da próstata guiada por USG.

Question 27

Achados do exame da urina que podem ocorre:

Answer 27

A presença de piúria significativa deve indicar a pesquisa de infecção do trato urinário ou prostatite, por exame bacteriológico (coloração de Gram + cultura). A presença de hematúria deve estimular a solicitação de USG de vias urinárias, para afastar um Ca urogenital. A hematúria macroscópica indica ainda a realização de cistoscopia (complementar a avaliação para a possibilidade de Ca de bexiga).

Question 28

O que esperar do PSA na HPB?

Answer 28

O PSA é uma glicoproteína próstata-específica. Logo, pode se elevar em qualquer patologia prostática inflamatória ou neoplásica. Em pacientes com > 60 anos, o valor normal é inferior a 4,0 ng/ml; níveis acima de 1,6 ng/ml estão relacionados à maior risco de progressão da HPB. Este exame acaba sendo um preditor da intensidade dos sintomas, retenção urinária aguda e crescimento prostático. Na HPB, alguns indivíduos apresentam PSA na faixa entre 4-10 ng/ml (a chamada “zona cinzenta”, onde tanto a HPB quanto o Ca de próstata podem explicar tal achado).

Question 29

Indicações da USG:

Answer 29

Embora seja um exame realizado de rotina, a USG se encontra indicada na presença de elevação da creatinina, na suspeita de litíase vesical e em casos de hematúriao peso prostático é mais bem estimado pela USG transretal, exame que está indicado nos pacientes que irão se submeter à cirurgia. É com base neste dado que o urologista decidirá entre o tratamento endoscópico (ressecção transuretral da próstata) e a prostatectomia a céu aberto.

Question 30

Indicação da cistoscopia:

Answer 30

Indicada quando a próstata não se encontra muito aumentada, porém, o paciente apresenta sintomas obstrutivos importantes. Nesta situação devemos avaliar diagnósticos diferenciais, como a estenose de uretra. A cistoscopia é também obrigatória na presença de hematúria macroscópica, como parte da investigação para câncer de bexiga

Question 31

Diagnósticos diferenciais da HPB:

Answer 31

“Bexiga do Idoso”: homens e mulheres de mais idade têm sido identificados com quadros de disfunção vesical não relacionada à obstrução uretral. Nestes casos, talvez resultantes de isquemia crônica do detrusor, surgem manifestações como instabilidade e incompetência do detrusor, caracterizadas por frequência urinária, urgência miccional e redução da força do jato urinário. Doenças Neurológicas: quadros de bexiga instável podem surgir em pacientes com afecções do sistema nervoso central (acidente vascular encefálico, cirurgias neurológicas, Parkinson, tumores, demência , esclerose múltipla) ou da medula espinhal (mielite transversa, trauma, hérnia de disco, tumores, acidente vascular). No primeiro grupo, as manifestações são quase exclusivamente irritativas; já no segundo grupo, podem surgir também sintomas obstrutivos, decorrentes da dissinergia vesicoesfincteriana e aumento da resistência uretral. Doenças Urológicas: infecções urinárias oligossintomáticas, prostatite, cálculos vesicais, cálculos do ureter distal, carcinoma in situ e neoplasias invasivas da bexiga podem gerar sintomas irritativos. A presença de piúria, no EAS, ou hematúria micro/macroscópica deve servir de alerta para a possível existência desses problemas.

Question 32

Assintomáticos não necessitam de tratamento. V ou F?

Answer 32

V.

Question 33

Eixste relação entre escore de sintomas e evolução da HPB. V ou F?

Answer 33

V.

Question 34

Três opções terapêuticas:

Answer 34

Observação e acompanhamento; terapia farmacológica; tratamento intervencionista.

Question 35

A observação e o acompanhamento es´ta indicada em quais pacientes?

Answer 35

A observação e o acompanhamento anual estão indicados em pacientes com sintomas leves e sem complicações (IPSS entre 0 e 7). Esta modalidade também se aplica a pacientes que não querem iniciar o tratamento medicamentoso ou intervencionista.

Question 36

A observação e o acompanhamento está indicada em quais pacientes?

Answer 36

A observação e o acompanhamento anual estão indicados em pacientes com sintomas leves e sem complicações (IPSS entre 0 e 7). Esta modalidade também se aplica a pacientes que não querem iniciar o tratamento medicamentoso ou intervencionista.

Question 37

O tratamento farmacológico está indicado em qual situação?

Answer 37

O tratamento farmacológico está indicado nos pacientes com sintomatologia moderada (IPSS entre 8 e 19). Este tratamento deve ter morbidade mínima, boa aceitação pelo paciente e não interferir negativamente em sua qualidade de vida. Os poucos indivíduos que não obtém melhora com a terapia medicamentosa devem ser avaliados para intervenção cirúrgica.

Question 38

Tratamento para escore de sintomas elevado:

Answer 38

Os pacientes com sintomatologia grave (IPSS entre 20 e 35) devem inicialmente ser abordados com terapia medicamentosa, porém muitos indivíduos dentro desse grupo acabarão se submetendo a tratamento cirúrgico – uma não resposta ao tratamento farmacológico é uma indicação clássica de cirurgia. Para definirmos um doente como não responsivo às medicações é necessário um período inicial de seis meses a um ano de acompanhamento, uma vez que os antiandrogênicos demoram a exercer seu efeito máximo (ver adiante). Além disso, o termo “não responsivo” implica em um IPSS que se manteve grave ou que se reduziu apenas para moderado. As formas de tratamento chamadas de minimamente invasivas podem ser consideradas em casos selecionadost

Question 39

INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE ABORDAGEM INTERVENCIONISTAS:

Answer 39

Retenção urinária aguda;
ITU de repetição;
Hematúria macroscópica persistente;
Litíase vesical;
Iinsuficiência renal;
Divertículos vesicais grandes.

Question 40

Utilidade dos bloqueadores alfa-1-adrenérgicos:

Answer 40

Existem dois subtipos de receptor alfa-1 adrenérgico: alfa-1-a e alfa-1-b. O primeiro é específico do tecido prostático, enquanto o segundo é específico dos vasos sanguíneos. Os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos podem ser “seletivos” ou “não seletivos” para os receptores alfa-1-a. O ideal é utilizarmos um bloqueador seletivo, pois a incidência de efeitos adversos cardiovasculares (ex.: hipotensão postural) tende a ser menor… A fenoxibenzamina foi o primeiro bloqueador alfa-1 não seletivo, mas caiu em desuso devido ao seu perfil de toxicidade. O prazosin (2 mg 12/12h) é um bloqueador alfa-1 não seletivo de meia-vida curta, cada vez menos utilizado. Terazosin (5-10 mg 1x/dia) e doxazocin
(4-8 mg 1x/dia) são bloqueadores não seletivos de meia-vida longa, que têm a vantagem de poderem ser feitos em dose única diária. Tamsulosin (0,4-0,8 mg 1x/dia), alfuzosin (10 mg 1x/dia) e silodosin (8 mg 1x/dia) são modernos bloqueadores alfa-adrenérgicos de meia-vida longa e SELETIVOS para o receptor alfa-1-a, sendo, por conseguinte, as drogas de escolha na atualidade!

Question 41

Principais efeitos colaterais dos betabloqueadores:

Answer 41

Hipotensao postural, tonteira, fraqueza, cefaleia e rinite.

Question 42

Contraindicações aos alfabloqueadores:

Answer 42

ABSOLUTAS 1 - Insuficiência renal pós-renal e/ou resíduo vesical elevado, causados pela HPB.
2 - Pacientes com história de hipotensão postural ou hipersensibilidade à droga.

RELATIVAS 1 - Doença cerebrovascular.
2 - História de síncope.
3 - Retenção urinária aguda repetida ou infecção urinária recorrente devido à HPB.

Question 43

Objetivo dos inibidores da 5-alfa-redutase:

Answer 43

Visam reduzir o volume glandular e, consequentemente, o componente físico responsável pela obstrução da uretra. Dada a sensibilidade do epitélio glandular à ação da DHT, todas as medidas que diminuem o efeito desse mediador tendem a promover uma regressão da massa glandular.

Question 44

Drogas antiandrogenicas:

Answer 44

A finasterida (5mg 1x/dia) foi o primeiro agente antiandrogênico utilizado. Atua através da inibição da enzima 5-alfa-redutase do tipo 1, impedindo a formação local de DHT no tecido prostático. Na dose usual, produz uma diminuição de cerca de 30% do volume da glândula após seis meses de tratamento, o que alivia os sintomas em 35-40% dos pacientes. A finasterida é uma droga segura, com pouca interação farmacológica e raros efeitos colaterais. Seu principal inconveniente é a disfunção sexual, que se manifesta em 10-15% dos casos. Outro agente, a dutasterida (0,5 mg 1x/dia), é capaz de inibir as isoenzimas tipo 1 e 2 da 5-alfa-redutase, e alguns estudos demonstraram uma superioridade discreta (porém estatisticamente significativa) quando comparada à finasterida.

Question 45

Os antiandrogenicos aumenta PSA. V ou F?

Answer 45

F. Diminuem. Logo considerar o dobro do valor ao analisar.

Question 46

Quando associar antiadnrogenicos e bloqueadores da alfa-1-adrenérgicos?

Answer 46

Na prática, os inibidores da 5-alfa-redutase são acrescentados à terapia inicial com os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos na presença de próstatas com peso ≥ 40 g.

Question 47

Em próstatas de pequenas e médias dimensões, ……………representa a melhor alternativa técnica, já que se acompanha de resultados globais bastante satisfatórios, baixa incidência de complicações, custos reduzidos e menor tempo de internação hospitalar

Answer 47

Ressecção trasuretral.

Question 48

Os pacientes com próstatas muito volumosas (≥ 80 g) ou que apresentam complicações locais da HPB, como litíase ou divertículos vesicais, devem ser tratados por …………

Answer 48

Cirurgia a céu aberto.

Question 49

A prostatectomia a céu aberto e a RTUP da próstata constituem as formas mais eficientes para se tratar pacientes com HPB. Cerca de ….. dos casos apresentam melhora clínica significativa após essas intervenções e em …… podem permanecer algumas queixas, provavelmente devido à existência concomitante de doença vesical ou por sequelas da cirurgia, como o aparecimento de estreitamentos uretrais.

Answer 49

90%. 10%.

Question 50

Opções cirúrgicas menos comuns a prostatectomia aberta e a ressecção transuretral:

Answer 50

ablação por laser, a incisão transuretral da próstata e a termoterapia com micro-ondas.

Question 51

O que fazer se cultura de urina positiva antes da cirurgia?

Answer 51

Iniciar tratamento, cinco dias antes de cirurgia e continuar até 48 horas após procedimento.

Question 52

O que fazer se cultura de urina negativa antes da cirurgia?

Answer 52

O antibiótico deve ser indicado na presença de um dos seguintes fatores: ·

Instrumentação urinária prévia.
· História prévia de infecção do trato geniturinário (epididimite ou prostatite). · Calculose.
· Pacientes de risco (diabéticos, próteses ortopédicas, próteses valvares, bexiga neurogênica etc.)

Question 53

Profilaxia de trombose venosa profunda antes de cirurgia?

Answer 53

muitos autores aconselham o uso rotineiro de tromboprofilaxia medicamentosa nas cirurgias pélvicas. O uso de heparina de baixo peso molecular pode reduzir a incidência de tromboembolismo venoso de mais de 40% para menos de 14%. A deambulação precoce é sempre recomendada

Question 54

Complicação mais clássica da ressecção transuretral da próstata?

Answer 54

. A complicação intraoperatória mais clássica – e felizmente incomum nos dias de hoje
– é a síndrome de intoxicação hídrica, que decorre da absorção exagerada, pelo leito prostático cruento, da solução salina não iônica e hipotônica empregada para irrigação vesical durante o procedimento. Ela ocorria em 2% dos pacientes, sendo caracterizada por hiponatremia aguda, confusão mental, náuseas e vômitos, hipertensão arterial, bradicardia e distúrbios da visão, decorrentes de súbita diminuição da osmolaridade plasmática (encefalopatia hiposmolar aguda) e hipervolemia. O risco se torna significativo quando o tempo cirúrgico ultrapassa 90min (o que é mais provável quanto maior for o peso da glândula). O tratamento é feito com diuréticos de alça e reposição de solução salina a 3%.

Question 55

Complicações tardias da ressecção transuretral da próstata:

Answer 55

Ejaculação retrógrada, aspermia, disfunção erétil, incontinência.

Question 56

Indicações de prostatectoia subttal:

Answer 56

Via endoscópica impossível( estenose de ureta, anquilose do quadril), presença de afecçõs vesicais( cálculos e diverticulos), próstata volumosa maior que 80g.

Question 57

A prostatectomia a céu aberto padrão no tratamento da HPB é “subtotal”, quer dizer, somente o tecido adenomatoso é retirado (e não a próstata inteira, como é feito nas prostatectomias totais no tratamento do Ca de próstata). V ou f?

Answer 57

v.

Question 58

A prostatectomia subtotal pode ser ………. ou ………… Na primeira técnica o acesso à próstata é transvesical, isto é, a parede da bexiga é incisada, e a enucleação do tecido prostático adenomatoso é feita através de uma segunda incisão semicircular no assoalho da bexiga, distal ao trígono vesical. A técnica suprapúbica torna-se preferencial quando existe alguma patologia vesical associada (ex.: cálculo ou divertículo), já que a mesma poderá ser resolvida durante o procedimento. Na via retropúbica a cavidade vesical não é invadida: a enucleação do adenoma prostático é feita externamente à bexiga, através da dissecção da cápsula cirúrgica prostática (estrutura que separa a zona periférica das zonas central e transicional)

Answer 58

SUPRAPÚBICA E RETROPÚBICA.

Question 59

Complicação perioperatória mais comum na prostectomia a céu aberto:

Answer 59

a irrigação deverá ser mantida por, no mínimo, 24 horas. O cateter suprapúbico, quando utilizado, deverá ser retirado a partir do segundo dia de pós-operatório (48 horas). O cateter uretral deverá ser retirado do terceiro ao sétimo dia. A complicação perioperatória mais frequente é a perda excessiva de sangue. Aproximadamente 15% dos pacientes operados requerem transfusões sanguíneas. Se o sangramento surgir no pós-operatório e for grave, pode requerer fulguração transuretral ou reexploração cirúrgica, porém, na maioria dos casos, pode ser facilmente manejado com irrigação contínua da bexiga.