Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Flashcards
O que é a GNRP?
Diz-se que há Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP) quando um paciente que desenvolve síndrome nefrítica, independente da causa, evolui para falência renal de curso acelerado e fulminante, (com necessidade de diálise), de forma que, sem tratamento precoce, acaba caminhando inexoravelmente para o estado de “rim terminal” em semanas ou meses. Em outras palavras: a GNRP não tratada evolui em muito pouco tempo para esclerose de quase todos os glomérulos, além de fibrose tubulointersticial generalizada, um estado de plena falência irreversível dos rins, tornando necessária a diálise ou o transplante renal para que o paciente sobreviva. O quadro clínico da GNRP pode ser de início abrupto (como na GNDA) ou, mais comumente, de início subagudo, tomando em seguida um curso acelerado. A oligúria costuma ser marcante, por vezes evoluindo para anúria Em muitos casos, os únicos sintomas do paciente são os da “síndrome urêmica” (insuficiência renal grave), identificados quando a taxa de filtração glomerular torna-se inferior a 20% do normal, com elevação da creatinina além de 5 mg/dl
Se paciente com GNRP for submetido a biópsia renal na fase precoce, pode-se encontrar:
Crescentes em mais de 50% dos glomérulos renais.
O que são os crescentes?
Migração de monócitos, através de alças capilares intensamente lesada da cápsula de Bowman. Crescente fibroso, com perda glomerular irreversível.
Causas de GNRP:
1- Doenças Glomerulares Primárias GN Crescêntica Idiopática Glomerulopatias Preexistentes: GN Membranoproliferativa, GN Membranosa, GN Focal e Segmentar, Doença de Berger 2- Doenças Glomerulares Infecciosas/Pós-Infecciosas GNPE Endocardite Infecciosa Hepatite Viral B ou C Outros 3- Doenças Glomerulares Multissistêmicas Doença de Goodpasture Lúpus Eritematoso Sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Granulomatose de Wegener Poliarterite Microscópica Crioglobulinemia Outros (Linfoma, Carcinoma – Próstata, Pulmão, Vesícula biliar) 4- Doenças Glomerulares Medicamentosas Alopurinol, D-penicilamina, Rifampicina, Hidralazina
Tipos de GNRP segundo mecanismo:
Tipo I - Depósitos de Anticorpo Anti-MBG (10% dos casos) MBG = Membrana Basal Glomerular Doença de Goodpasture Glomerulonefrite Anti-MBG idiopática (GN Crescêntica Idiopática Tipo I) Tipo II - Depósitos de Imunocomplexos (45% dos casos) Renais Primárias Doença de Berger (Nefropatia por IgA) GN Membranoproliferativa GN Crescêntica Idiopática Tipo II Infecciosas/Pós-Infecciosas GNPE Endocardite Infecciosa Hepatite Viral B ou C Outros Não Infecciosas Sistêmicas Lúpus Eritematoso Sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Crioglobulinemia Tumores Tipo III - Pauci-imunes (pouco ou nenhum depósito) (45% dos casos) Granulomatose de Wegener (c-ANCA positivo) Poliarterite Microscópica (p-ANCA positivo) Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-imune Idiopática (Tipo III)
Exame padrão ouro para diagnóstico e classificação de GNRP:
biópsia renal, especialmente padrão de imunofluorescência indireta.
Na GNRP antimembranosa basal glomerular , padrão:
Linear.
Na GNRP por imunocomplexos, padrão:
Granular.
Na GNPR pauci-imunes, padrão:
Pouco ou nenhum depósito imune, apenas fibrina depositada nas crescentes.
Anticorpor anti-MBG fala a favor de :
Tipo I (GN anti-MBG, síndrome de Goodpasture).
Complemento sérico reduzido:
Tipo II (GN por imunocomplexos).
ANCA positivo fala a favor de:
Tipo III( GN pauci-imune ou relacionadaa vasculites sistêmicas)>
GNRP ANTI-MBG e Síndrome de Goodspasture:
O tipo mais raro de GNRP (porém o primeiro a ser descrito) é aquele associado aos anticorpos antimembrana basal glomerular (MBG). Estes autoanticorpos são específicos contra a cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV, encontrada apenas na membrana basal dos glomérulos e dos alvéolos pulmonares. O ataque desses anticorpos à membrana basal desencadeia um processo inflamatório grave que pode se manifestar como uma GNRP com ou sem um quadro de pneumonite hemorrágica. De todos os pacientes com a doença do anticorpo anti-MBG, cerca de 50-70% (mais da metade) apresenta, além da síndrome glomerular, uma síndrome hemorrágica pulmonar. Estes pacientes, por definição, possuem a Síndrome de Goodpasture. Os 30-50% restantes apresentam apenas a síndrome glomerular dizemos que eles têm uma glomerulonefrite anti-MBG primária, correspondendo à GN Crescêntica Tipo I idiopática.
A síndrome deGoodspasture acomete mais mulheres. V ou F?
F. Homens. 6:1. Associado ao HLA-DR2. Há nítida relação com história de tabagismo, infecção respiratória recente ou exposição a hidrocarbonetos voláteis.
Na síndrome de Goodsasture quem vem primeiro? hemoptise ou glomerulite?
A hemorragia pulmonar geralmente precede a glomerulite por semanas a meses. A hemoptise é o sintoma predominante. A radiografia de tórax mostra infiltrado alveolar bilateral difuso, correspondendo à hemorragia alveolar generalizada. O teste de difusão do CO (monóxido de carbono) pode distinguir a hemorragia pulmonar de outras causas de infiltrado alveolar (pneumonia, edema). Na hemorragia, há um AUMENTO da difusão deste gás, ao contrário das outras causas de ocupação alveolar; a explicação é a presença de hemácias no interior dos alvéolos – a hemoglobina destas células capta avidamente o CO. Uma anemia microcítica hipocrômica pode se associar à síndrome, devido à perda de ferro para os alvéolos.
Diagnósticos diferenciais de doenças pulmão-rim da goodpspasture:
Síndrome de Goodpasture; Poliarterite Microscópica; Granulomatose de Wegener; Outras Vasculites Necrosantes Sistêmicas; Lúpus Eritematoso Sistêmico; Púrpura de Henoch-Schönlein; Crioglobulinemia Mista Essencial; Púrpura Trombocitopênica Trombótica; Legionelose; Leptospirose (síndrome de Weil); Hantavirose; Embolia Pulmonar consequente à Trombose de Veia Renal associada à glomerulite. Distúrbio da Hemostasia; Edema Agudo de Pulmão com Insuficiência Renal.
Glomerulonefrite anti-MBG: Mais feminino ou masculino?
A Glomerulonefrite Anti-MBG primária apresenta- se numa faixa etária mais tardia (50-70 anos) e, ao contrário da síndrome de Goodpasture, predomina no sexo feminino.
Padrão ouro para diagnóstico da glomerulonefrite anti-MBG:
A pesquisa do anti-MBG no soro é positiva em > 90% dos casos, sendo um importante método diagnóstico. Agora cuidado: cerca de 40% dos pacientes também apresentam o ANCA positivo, o que pode indicar a coexistência de uma vasculite sistêmica. O padrão-ouro para o diagnóstico é a biópsia renal, na qual observaremos o padrão linear na IFI e mais de 50% dos glomérulos apresentando crescentes.
Tratamento da glomerulonefrite anti-MBG:
80% dos pacientes evolui com rins em estágio terminal dentro de um ano, necessitando de diálise ou transplante renal.
A terapia deve ser feita com Plasmaférese (troca de plasma) diária ou em dias alternados, até a negativação do anti-MBG no soro. Este é o pilar do tratamento da síndrome de Goodpasture. Juntamente com a plasmaférese, devemos acrescentar Prednisona (1 mg/ kg/dia) e um imunossupressor, que pode ser a Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) ou a Azatioprina (1-2 mg/kg/dia), sendo esta última usada principalmente após a remissão, na terapia de manutenção.
O transplante renal é viável, mas, devido à possibilidade de recorrência da doença no enxerto, recomenda-se realizá-lo somente após a negativação do anti-MBG por pelo menos 2-3 meses.
GNRP por IMUNOCOMPLEXOS:
Quase a metade dos casos de GNRP tem como causa uma glomerulite por imunocomplexos, que pode ser idiopática (rara), infecciosa/pós-infecciosa (ex.: GNPE) ou relacionada a doenças sistêmicas, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (nefrite lúpica proliferativa difusa ou Classe IV), além de causas mais raras.
Quadro clínico da GNRP por imunocomplexo:
O quadro clínico é o de uma GNRP clássica, porém há caracteristicamente uma queda do complemento sérico (C3 e CH50), com anti-MBG e ANCA negativos.
Tratamento da GNRP por imunocomplexo:
A biópsia mostra um padrão granular na IFI, contendo depósitos de IgG e C3, principalmente. O tratamento deve ser feito (pelo menos no caso da nefrite lúpica) com corticoide em pulsoterapia e imunossupressores.
Forma mais comum de GNRP em adultos velhos:
gNrp pauCi-iMuNe (aNCa pOsitivO).
Nos adultos velhos, é a forma mais comum de GNRP! Pode ser primária (idiopática), quando limitada ao rim, ou fazer parte de uma vasculite sistêmica do tipo poliarterite microscópica ou granulomatose de Wegener.
Clínica da GNRP pauci-imune:
Clinicamente, não há diferença em relação às outras causas de GNRP, a não ser a presença eventual dos comemorativos de uma vasculite sistêmica. O dado mais importante do diagnóstico é a pesquisa do ANCA – Anticorpo Anticitoplasma de Neutrófilo, que está presente na maioria destes pacientes, geralmente em altos títulos.
Antígeno da GN pauci-imune idiopática:
mieloperoxidase, neste caso, o padrão do exame é o p-ANCA (p = perinuclear).
Antígeno da granulomatose de Wegener:
No caso da Granulomatose de Wegener, o antígeno-alvo é a proteinase 3, que se distribui de forma homogênea pelo citoplasma do leucócito – neste caso, o padrão é o c-ANCA (c = citoplasmático).
Padrão da poliangeite microscópica:
No caso da Poliangeíte microscópica, geralmente temos o padrão p-ANCA, mas o c-ANCA também pode ser encontrado em alguns casos.
Tratamento da GNRP pauci-imune:
A biópsia renal mostra uma glomerulonefrite proliferativa geralmente focal e segmentar, apresentando áreas de necrose fibrinoide (glomerulite necrosante) e crescentes em mais de 50% dos glomérulos. A IFI (Imunofluorescência Indireta) NÃO revela imunodepósitos! O tratamento deve ser feito com corticoide e imunossupressores, semelhante à GN por imunocomplexos.
