Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Question 1

O que é a GNRP?

Answer 1

Diz-se que há Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP) quando um paciente que desenvolve síndrome nefrítica, independente da causa, evolui para falência renal de curso acelerado e fulminante, (com necessidade de diálise), de forma que, sem tratamento precoce, acaba caminhando inexoravelmente para o estado de “rim terminal” em semanas ou meses. Em outras palavras: a GNRP não tratada evolui em muito pouco tempo para esclerose de quase todos os glomérulos, além de fibrose tubulointersticial generalizada, um estado de plena falência irreversível dos rins, tornando necessária a diálise ou o transplante renal para que o paciente sobreviva. O quadro clínico da GNRP pode ser de início abrupto (como na GNDA) ou, mais comumente, de início subagudo, tomando em seguida um curso acelerado. A oligúria costuma ser marcante, por vezes evoluindo para anúria Em muitos casos, os únicos sintomas do paciente são os da “síndrome urêmica” (insuficiência renal grave), identificados quando a taxa de filtração glomerular torna-se inferior a 20% do normal, com elevação da creatinina além de 5 mg/dl

Question 2

Se paciente com GNRP for submetido a biópsia renal na fase precoce, pode-se encontrar:

Answer 2

Crescentes em mais de 50% dos glomérulos renais.

Question 3

O que são os crescentes?

Answer 3

Migração de monócitos, através de alças capilares intensamente lesada da cápsula de Bowman. Crescente fibroso, com perda glomerular irreversível.

Question 4

Causas de GNRP:

Answer 4

1- Doenças Glomerulares Primárias GN Crescêntica Idiopática Glomerulopatias Preexistentes: GN Membranoproliferativa, GN Membranosa, GN Focal e Segmentar, Doença de Berger 2- Doenças Glomerulares Infecciosas/Pós-Infecciosas GNPE Endocardite Infecciosa Hepatite Viral B ou C Outros 3- Doenças Glomerulares Multissistêmicas Doença de Goodpasture Lúpus Eritematoso Sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Granulomatose de Wegener Poliarterite Microscópica Crioglobulinemia Outros (Linfoma, Carcinoma – Próstata, Pulmão, Vesícula biliar) 4- Doenças Glomerulares Medicamentosas Alopurinol, D-penicilamina, Rifampicina, Hidralazina

Question 5

Tipos de GNRP segundo mecanismo:

Answer 5

Tipo I - Depósitos de Anticorpo Anti-MBG (10% dos casos) MBG = Membrana Basal Glomerular Doença de Goodpasture Glomerulonefrite Anti-MBG idiopática (GN Crescêntica Idiopática Tipo I) Tipo II - Depósitos de Imunocomplexos (45% dos casos) Renais Primárias Doença de Berger (Nefropatia por IgA) GN Membranoproliferativa GN Crescêntica Idiopática Tipo II Infecciosas/Pós-Infecciosas GNPE Endocardite Infecciosa Hepatite Viral B ou C Outros Não Infecciosas Sistêmicas Lúpus Eritematoso Sistêmico Púrpura de Henoch-Schönlein Crioglobulinemia Tumores Tipo III - Pauci-imunes (pouco ou nenhum depósito) (45% dos casos) Granulomatose de Wegener (c-ANCA positivo) Poliarterite Microscópica (p-ANCA positivo) Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-imune Idiopática (Tipo III)

Question 6

Exame padrão ouro para diagnóstico e classificação de GNRP:

Answer 6

biópsia renal, especialmente padrão de imunofluorescência indireta.

Question 7

Na GNRP antimembranosa basal glomerular , padrão:

Answer 7

Linear.

Question 8

Na GNRP por imunocomplexos, padrão:

Answer 8

Granular.

Question 9

Na GNPR pauci-imunes, padrão:

Answer 9

Pouco ou nenhum depósito imune, apenas fibrina depositada nas crescentes.

Question 10

Anticorpor anti-MBG fala a favor de :

Answer 10

Tipo I (GN anti-MBG, síndrome de Goodpasture).

Question 11

Complemento sérico reduzido:

Answer 11

Tipo II (GN por imunocomplexos).

Question 12

ANCA positivo fala a favor de:

Answer 12

Tipo III( GN pauci-imune ou relacionadaa vasculites sistêmicas)>

Question 13

GNRP ANTI-MBG e Síndrome de Goodspasture:

Answer 13

O tipo mais raro de GNRP (porém o primeiro a ser descrito) é aquele associado aos anticorpos antimembrana basal glomerular (MBG). Estes autoanticorpos são específicos contra a cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV, encontrada apenas na membrana basal dos glomérulos e dos alvéolos pulmonares. O ataque desses anticorpos à membrana basal desencadeia um processo inflamatório grave que pode se manifestar como uma GNRP com ou sem um quadro de pneumonite hemorrágica. De todos os pacientes com a doença do anticorpo anti-MBG, cerca de 50-70% (mais da metade) apresenta, além da síndrome glomerular, uma síndrome hemorrágica pulmonar. Estes pacientes, por definição, possuem a Síndrome de Goodpasture. Os 30-50% restantes apresentam apenas a síndrome glomerular dizemos que eles têm uma glomerulonefrite anti-MBG primária, correspondendo à GN Crescêntica Tipo I idiopática.

Question 14

A síndrome deGoodspasture acomete mais mulheres. V ou F?

Answer 14

F. Homens. 6:1. Associado ao HLA-DR2. Há nítida relação com história de tabagismo, infecção respiratória recente ou exposição a hidrocarbonetos voláteis.

Question 15

Na síndrome de Goodsasture quem vem primeiro? hemoptise ou glomerulite?

Answer 15

A hemorragia pulmonar geralmente precede a glomerulite por semanas a meses. A hemoptise é o sintoma predominante. A radiografia de tórax mostra infiltrado alveolar bilateral difuso, correspondendo à hemorragia alveolar generalizada. O teste de difusão do CO (monóxido de carbono) pode distinguir a hemorragia pulmonar de outras causas de infiltrado alveolar (pneumonia, edema). Na hemorragia, há um AUMENTO da difusão deste gás, ao contrário das outras causas de ocupação alveolar; a explicação é a presença de hemácias no interior dos alvéolos – a hemoglobina destas células capta avidamente o CO. Uma anemia microcítica hipocrômica pode se associar à síndrome, devido à perda de ferro para os alvéolos.

Question 16

Diagnósticos diferenciais de doenças pulmão-rim da goodpspasture:

Answer 16

Síndrome de Goodpasture;
Poliarterite Microscópica;
Granulomatose de Wegener;
Outras Vasculites Necrosantes Sistêmicas;
Lúpus Eritematoso Sistêmico;
Púrpura de Henoch-Schönlein;
Crioglobulinemia Mista Essencial;
Púrpura Trombocitopênica Trombótica;
Legionelose;
Leptospirose (síndrome de Weil);
Hantavirose;
 Embolia Pulmonar consequente à Trombose de Veia Renal associada à glomerulite.
Distúrbio da Hemostasia;
Edema Agudo de Pulmão com Insuficiência Renal.

Question 17

Glomerulonefrite anti-MBG: Mais feminino ou masculino?

Answer 17

A Glomerulonefrite Anti-MBG primária apresenta- se numa faixa etária mais tardia (50-70 anos) e, ao contrário da síndrome de Goodpasture, predomina no sexo feminino.

Question 18

Padrão ouro para diagnóstico da glomerulonefrite anti-MBG:

Answer 18

A pesquisa do anti-MBG no soro é positiva em > 90% dos casos, sendo um importante método diagnóstico. Agora cuidado: cerca de 40% dos pacientes também apresentam o ANCA positivo, o que pode indicar a coexistência de uma vasculite sistêmica. O padrão-ouro para o diagnóstico é a biópsia renal, na qual observaremos o padrão linear na IFI e mais de 50% dos glomérulos apresentando crescentes.

Question 19

Tratamento da glomerulonefrite anti-MBG:

Answer 19

80% dos pacientes evolui com rins em estágio terminal dentro de um ano, necessitando de diálise ou transplante renal.
A terapia deve ser feita com Plasmaférese (troca de plasma) diária ou em dias alternados, até a negativação do anti-MBG no soro. Este é o pilar do tratamento da síndrome de Goodpasture. Juntamente com a plasmaférese, devemos acrescentar Prednisona (1 mg/ kg/dia) e um imunossupressor, que pode ser a Ciclofosfamida (2 mg/kg/dia) ou a Azatioprina (1-2 mg/kg/dia), sendo esta última usada principalmente após a remissão, na terapia de manutenção.
O transplante renal é viável, mas, devido à possibilidade de recorrência da doença no enxerto, recomenda-se realizá-lo somente após a negativação do anti-MBG por pelo menos 2-3 meses.

Question 20

GNRP por IMUNOCOMPLEXOS:

Answer 20

Quase a metade dos casos de GNRP tem como causa uma glomerulite por imunocomplexos, que pode ser idiopática (rara), infecciosa/pós-infecciosa (ex.: GNPE) ou relacionada a doenças sistêmicas, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (nefrite lúpica proliferativa difusa ou Classe IV), além de causas mais raras.

Question 21

Quadro clínico da GNRP por imunocomplexo:

Answer 21

O quadro clínico é o de uma GNRP clássica, porém há caracteristicamente uma queda do complemento sérico (C3 e CH50), com anti-MBG e ANCA negativos.

Question 22

Tratamento da GNRP por imunocomplexo:

Answer 22

A biópsia mostra um padrão granular na IFI, contendo depósitos de IgG e C3, principalmente. O tratamento deve ser feito (pelo menos no caso da nefrite lúpica) com corticoide em pulsoterapia e imunossupressores.

Question 23

Forma mais comum de GNRP em adultos velhos:

Answer 23

gNrp pauCi-iMuNe (aNCa pOsitivO).
Nos adultos velhos, é a forma mais comum de GNRP! Pode ser primária (idiopática), quando limitada ao rim, ou fazer parte de uma vasculite sistêmica do tipo poliarterite microscópica ou granulomatose de Wegener.

Question 24

Clínica da GNRP pauci-imune:

Answer 24

Clinicamente, não há diferença em relação às outras causas de GNRP, a não ser a presença eventual dos comemorativos de uma vasculite sistêmica. O dado mais importante do diagnóstico é a pesquisa do ANCA – Anticorpo Anticitoplasma de Neutrófilo, que está presente na maioria destes pacientes, geralmente em altos títulos.

Question 25

Antígeno da GN pauci-imune idiopática:

Answer 25

mieloperoxidase, neste caso, o padrão do exame é o p-ANCA (p = perinuclear).

Question 26

Antígeno da granulomatose de Wegener:

Answer 26

No caso da Granulomatose de Wegener, o antígeno-alvo é a proteinase 3, que se distribui de forma homogênea pelo citoplasma do leucócito – neste caso, o padrão é o c-ANCA (c = citoplasmático).

Question 27

Padrão da poliangeite microscópica:

Answer 27

No caso da Poliangeíte microscópica, geralmente temos o padrão p-ANCA, mas o c-ANCA também pode ser encontrado em alguns casos.

Question 28

Tratamento da GNRP pauci-imune:

Answer 28

A biópsia renal mostra uma glomerulonefrite proliferativa geralmente focal e segmentar, apresentando áreas de necrose fibrinoide (glomerulite necrosante) e crescentes em mais de 50% dos glomérulos. A IFI (Imunofluorescência Indireta) NÃO revela imunodepósitos! O tratamento deve ser feito com corticoide e imunossupressores, semelhante à GN por imunocomplexos.