Hérnias Abdominais Flashcards
Anatomia da parede abdominal (de dentro para fora):
- alças intestinais
- peritônio
- gordura pré-peritoneal
- PAREDE POSTERIOR
- PAREDE ANTERIOR
- gordura subcutânea
- pele
Componentes e orifícios da parede posterior:
- componentes:
fáscia transversalis
m transverso
m oblíquo interno
- orifícios: anel inguinal interno (profundo) canal femoral (orifício duplo)
Componentes e orifícios da parede anterior:
- componentes: aponeurose do m oblíquo externo ligamento inguinal (ligamento de Poupart)
- orifícios:
anel inguinal externo (superficial)
Trajeto do canal inguinal:
- anel inguinal interno»_space;> anel inguinal externo
- superior»_space;> inferior
- lateral»_space;> medial
- posterior»_space;> anterior
Conteúdo do canal inguinal:
- homens:
funículo espermático (vasos deferentes, m. cremaster, plexo pampiniforme) +
cônduto peritôneo-vaginal obliterado - mulheres:
ligamento redondo do útero
Hérnias da região da virilha:
- hérnia inguinal interna
- hérnia inguinal externa
- hérnia femoral
Causa e local em que as hérnias indiretas se anunciam:
- causa = defeito congênito (não-obliteração do cônduto peritôneo-vaginal)
- local em que se anunciam = anel inguinal INterno
- típica da INfância
- das inguinais é a que mais se INcarcera
Causa e local em que as hérnias diretas se anunciam:
- causa = defeito adquirido: enfraquecimento da parede posterior, na região do triângulo de Hasselbach
- local em que se anunciam = triângulo de Hasselbach
- típica do adulto
Triângulo de Hasselbach:
- borda medial: borda lateral do m. reto abdominal
- borda superior: vasos epigástricos inferiores
- borda inferior: ligamento inguinal
Hérnia direta vs. indireta no exame físico e na cirurgia:
- no exame físico:
direta = toca a polpa do dedo
indireta = toca a ponta do dedo - na cirurgia:
direta = medial aos vasos epigástricos inferiores
indireta = lateral aos vasos epigástricos inferiores
Hérnia femoral:
- se anuncia abaixo do ligamento inguinal
- mais comum à direita
- é a que possui o maior risco de encarceramento considerando todas as hérnias
- mais comum na mulher (obs: a hérnia mais comum nas mulheres é a inguinal indireta!!!)
Classificação de Nyhus:
- hérnia inguinal indireta:
I = anel inguinal interno normal
II = anel inguinal interno dilatado (>2cm) - defeito na parede posterior:
IIIa = direta
IIIb = indireta
IIIc = femoral
- hérnia recidivante: IVa = direta IVb = indireta IVc = femoral IVd = mista
Quadro clínico das hérnias abdominais:
- oligossintomáticas: sensação de peso e dor vaga na região inguinal
- presença de abaulamento na região da virilha
- dor intensa: sugere encarceramento/estrangulamento
Tratamento das hérnias abdominais:
- cirurgia eletiva:
hérnias redutíveis
hérnias encarceradas que reduzem com manobra manual - cirurgia de urgência:
hérnias encarceradas que não reduzem com manobra manual
hérnias encarceradas com sinais de complicação - cirurgia de emergência:
hérnias estranguladas - tratamento conservador:
pacientes com risco cirúrgico elevado assintomáticos ou minimamente sintomáticos
Cirurgias eletivas de correção das hérnias:
- correção da hérnia + reforço da parede posterior (é o que varia de uma técnica para outra)
- técnicas abertas: Lichtenstein Shouldice McVay Stoppa
- técnicas laparoscópicas:
TEP
TAPP
Técnica de Lichtenstein:
- escolha para a maioria das hérnias
- reforço da parede posterior é feito com tela de polipropileno
- livre de tensão (tension-free)
- tela é suturada ao longo do ligamento inguinal
Técnica de Shouldice:
- complexa, mas com baixa taxa de recidivas
- reforço da parede posterior é feito através da imbricação de músculos
Técnica de McVay:
- escolha para as hérnias femorais
- sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper
Conduta nas hérnias encarceradas:
- analgesia
- posição de Trendelenburg
- manobra de Taxe
Vantagens e desvantagens da técnica laparoscópica:
- Vantagens:
retorno precoce as atividades
menor risco de infecção do sítio cirúrgico
melhor resultado estético - Desvantagens:
custo mais elevado
curva de aprendizado mais demorada
Indicações da abordagem convencional vs. laparoscópica:
- hérnias primárias, unilaterais:
escolha do cirurgião - hérnias bilaterais:
técnica laparoscópica - hérnias recidivadas:
abordagem diferente da inicial
Conduta nas hérnias encarceradas:
- analgesia
- posição de Trendelenburg
- manobra de Taxe
Conduta na hérnia estrangulada/suspeita de hérnia estrangulada:
- não realizar manobra de Taxe! O retorno de alças necrosadas para o interior da cavidade abdominal exige laparotomia.
- realizar inguinotomia, avaliar viabilidade das alças e realizar a enterectomia caso se observe sinais de sofrimento ou necrose de alças
Outros tipos de hérnia da região da virilha:
- Richter:
pinçamento da borda antimesentérica (pode evoluir com isquemia sem passar por obstrução) - Littré:
herniação de um divertículo de Meckel - Amyand:
herniação do apêndice - Garangeot:
herniação do apêndice através de uma hérnia femoral
Hérnias de outras regiões abdominais:
- hérnia incisional
- hérnia umbilical
- hérnia epigástrica
- hérnia de Spiegel
- hérnia de Grynfelt (trígono lombar superior)
- hérnia de Petit (trígono lombar inferior)
Indicações de abordagem cirúrgica das hérnias umbilicais:
- na criança: . concomitante com hérnia inguinal . defeito > 2cm . associada a DVP . não-fechamento até 4-6 anos
- no adulto:
. paciente sintomático
. associada à ascite
