Hemorragia Digestiva Flashcards
Primeiro passo na hemorragia digestiva:
- estabilização hemodinâmica
Cristalóide:
- sempre feito
- correr em 2 acessos venosos periféricos calibrosos
- preferir Ringer Lactato
Concentrado de Hemácias:
- individualizar (considerar idade, comorbidades, etc)
- geralmente sempre feito para perdas sanguíneas > 30% (FC > 120bpm, PA reduzida)
- cada hemoconcentrado deve aumentar a Hb em 0,5 a 1 mg/dl
Plasma:
- se RNI > 1,5
Plaquetas:
- se plaquetometria < 50.000
Drogas antes de investigar o sítio do sangramento:
- IBP na suspeita de DUP
- Octreotide e análogos na suspeita de Varizes Esofageanas
Ponto de referência para localização do sangramento:
- Ângulo de Treitz (flexura duodeno-jejunal)
Hemorragia Digestiva Alta:
- 80% dos casos
- proximal ao Ângulo de Treitz (esôfago, estômago e duodeno)
- causas:
1° - úlceras
2° - varizes esofagenas
3° - laceração de Mallory-Weiss
Hemorragia Digestiva Baixa:
- 20% dos casos
- distal ao Ângulo de Treitz (jejuno, íleo, cólon, reto e ânus)
- causas:
1° - divertículos
2° - angiodisplasia
3° - câncer colorretal
Clínica da HDA:
- hematêmese = vômito de sangue (vivo ou em borra de café)
- melena = evacuação escura e fétida (contendo sangue digerido)
- OBS - pode haver melena na HDB (se o trânsito intestinal estiver lentificado)
Clínica da HDB:
- hematoquezia (enterorragia) = evacuação de sangue vivo (com ou sem fezes)
- OBS - pode haver hematoquezia na HDA (sangue no TGI exerce efeito catártico)
SNG na hemorragia digestiva:
- para estimar gravidade do sangramento (se HDA) e facilitar a EDA
- retorno de sangue vivo, volumoso = HDA ativa
- retorno de sangue escuro/coágulos = HDA não-ativa
- retorno de bile = HDB ou HDA não-ativa
Quando realizar a EDA:
- pacientes estáveis hemodinamicamente: nas primeiras 24h (EDA precoce)
- pacientes instáveis hemodinamicamente (apesar das medidas de reposição volêmica): EDA de emergência
Se EDA não identificar o foco do sangramento:
- sem indícios de HDA: pensar e investigar HDB
- com indícios de HDA (sangue no estômago, por exemplo): repetir a EDA após algum tempo
Tratamento da HDA por úlcera péptica:
- Terapia Clínico-Endoscópica
Terapia Clínica:
(1) IBP via endovenosa +
(2) suspensão dos AINES +
(3) erradiação do H pylori
Terapia Endoscópica:
Terapia combinada:
(1) injeções de epinefrina +
(2) eletrocoagulação
Indicações de tratamento cirúrgico para a HDA por úlceras:
(1) falha após 2 tentativas de terapia endoscópica
(2) instabilidade hemodinâmica (necessidade de > 6U de hemácias)
(3) sangramento pequeno e contínuo que necessite de > 3U de hemácias/dia
(4) hemorragia recorrente
Técnica cirúrgica nas úlceras duodenais:
1° - pilorotomia ou duodenotomia (p/ expor a úlcera)
2° - ulcerorrafia
3° (apenas se o paciente estiver estável) - vagotomia troncular + piloroplastia ou antrectomia
Técnica cirúrgica nas úlceras gástricas:
1° - gastrotomia (p/ expor a úlcera)
2° - ulcerorrafia
3° - retirada da úlcera (técnica depende do tipo de úlcera - I, II, III ou IV) + reconstrução do trânsito intestinal
Lacerações de Mallory-Weiss:
- HDA +
- paciente alcoolista, com histórico de vômitos de repetição pós-libação alcoólica
Síndrome de Boerhaave:
- ruptura espontânea do esôfago que ocorre por aumento súbito de sua pressão interna durante o ato de vomitar
- tríade de Mackler: vômito + dor torácica + enfisema subcutâneo
- HDA em 30% dos casos
- elevada mortalidade (35-40%)
Conduta frente a um quadro de hematoquezia:
1° - toque retal/anuscopia (p/ excluir doença hemorroidária)
2° - se presença de instabilidade hemodinâmica, hipotensão postural ou condição que predisponha HDA = EDA
3° - se toque/anuscopia e EDA normais = colonoscopia
Exames de imagem na HDB:
- colonoscopia
- cintilografia
- arteriografia
Colonoscopia:
- para sangramentos leves a moderados
- localiza bem a lesão e permite tratamento
Cintilografia:
- exame mais sensível (detecta sangramentos de 0,1ml/min)
- não localiza o foco do sangramento com precisão e nem permite o tratamento
- para os casos de sangramento leve a moderado em que a colonoscopia não identifica o foco hemorrágico (para evitar que o paciente seja submetido a uma arteriografia de forma desnecessária - se a cintilografia for negativa a arteriografia também o será)
Arteriografia:
- para os sangramentos de grande monta
- localiza bem a lesão
- permite o tratamento (infusão de vasoconstritores ou embolização)
- possui várias complicações
