Hérnias

Question 1

Definição de hernia abdominal

Answer 1

Protusão do conteúdo abdominal através dos orifícios naturais ou adquiridos no arcabouço muscular.

Question 2

Classificação

Answer 2

De acordo com a localização:

• Inguinal
• Umbilical
• Incisional
• Femoral

Question 3

Fatores predisponentes

Answer 3

São fatores que enfraquecem a parede abdominal:

• presistência do conduto peritônio-vaginal
• doenças do colágeno
• senilidade
• fatores anatômicos

Question 4

Fatores desencadeantes

Answer 4

São fatores adquiridos que aumentam a pressão intrabdominal:

• tosse crônica (obs: lembrar de fumantes)
• constipação crônica
• HPB
• ascite
• obesidade
• gestação

Question 5

Quadro clínico

Answer 5

Geralmente se trata de um abaulamento crônico assintomático, exceto se encarcerada ou estrangulada

Question 6

Complicações

Answer 6

• encarcerada: hérnia se torna irredutível, causando dor local e obstrução intestinal
• estrangulada: quando a hernia está encarcerada há várias horas e sofreu isquemia e necrose
• habitada - como se fosse um encarceramento crônico assintomático (hérnia é irredutível por um processo de aderência à parede intestinal e fibrose)

Question 7

Exame clínico

Answer 7

• Localização
• Redutível
• Sinais flogísticos
• Tamanho do anel herniário
• Piora à valsalva

Question 8

Hérnia umbilical

Answer 8

• protrusão através da cicatriz umbilical
• mais comum em mulheres multíparas, obesas ou pacientes cirróticos com ascite
• fisiopatologia: cicatriz incompleta tecido umbilical ou tecido pouco resistente + aumento da p intra abdominal
• dx: clínico
  complementares: TC ou USG com Valsalva
• não devem ser operadas até 2a de idade.

Question 9

Diagnóstico diferencial

Answer 9

• persistência conduto onfalo-mesentérico (onfalocele, gastrosquise)
• cabeça medusa
• sister Mary Joseph
• lipoma/celulite
• neoplasia/cisto de uraco

Question 10

Tratamento

Answer 10

• cirúrgico se sintomático.
• 90% recidivam no 1o ano
• seguimento ambulatorial por 2 anos: 3m/6m/1a/2a

Question 11

Indicações de colocação de tela

Answer 11

Tela macroporosa, permite passagem de macrófagos.

• hérnia > 2cm
• hérnia recidivada
• fatores predisponentes acentuados
• situações de urgência

Question 12

Hernia incisional

Answer 12

• protrusão através de cicatriz prévia, sem ser a umbilical
• 1/3 das urgências
• DD: hematoma, seroma, corpo estranho, neoplasia

Question 13

Classificação

Answer 13

De acordo com o tamanho

• Pequena: < 5cm
• Média: 5 a 10cm
• Grande: 10 a 15cm
• Gigante: > 15cm ou com volume > ou igual a 25% cavidade abdominal

Question 14

Tratamento

Answer 14

Cirúrgico sempre (lembrar de realizar a excisão de toda a incisão cirúrgica), sempre com tela

Question 15

Tratamento hérnia gigante

Answer 15

• risco Sd compartimental
• mais comum em mulheres obesas
• dx: TC
• tratamento: cirúrgico com pneumoperitônio pré-operatório progressivo
• aferição da pressão intrabdominal por SVD no intraoperatório (deve ser <12mmHg)
• vacinação para encapsulados
• viscerorredução (omento, esplenectomia, histerectomia, colectomia)
• no pós-operatório pode ser realizada sedação ou curarização para relaxamento abdominal, fisioterapia respiratória.

Question 16

Hernia inguinal

Answer 16

• hérnias originadas na região inguinal
• 15% homens, 8% mulheres
• epíplon, alças intestinais
• fisiopatologia: fragilidade da fáscia transversalis ou persistência do conduto peritôneo-vaginal
• trígono de Hasselbach: reto abdominal, vasos epigástricos e ligamento inguinal
• DD: hidrocele, lnmegalia, hérnia femoral (abaixo lig inguinal)

Question 17

Anatomia do canal inguinal

Answer 17

Limites

• Anterior: aponeurose do m. oblíquo externo
• Posterior: fascia transversal
• Superior: arco aponeurótico do m. obliquo interno
• Inferior: ligamento inguinal
• conteúdo: n ilio hipogástrico, ilio inguinal, ramo genital do n genito-femoral e lig redondo (mulheres) ou funículo espermático (homens)

Obs: vasos epigástricos inferiores são utilizados para diferenciar hérnias diretas de indiretas

Question 18

Classificação

Answer 18

Diretas: mediais aos vasos epigástricos inferiores

• surgem por fraqueza da fascia transversal
• no exame físico são sentidas na região medial do dedo

Indiretas: são laterais aos vasos epigástricos inferiores

• surgem por dilatação do anel inguinal profundo e se desenvolvem acompanhando o canal inguinal
• em crianças decorre da persistência do conduto peritônio-vaginal
• no exame físico são sentidas na ponta do dedo

Question 19

Classificação de Nyhus

Answer 19

Tipo I: hernia indireta com anel inguinal profundo normal (crianças com persistência do conduto)

Tipo II: hernia indireta com anel inguinal dilatado (adulto jovem com assoalho do canal íntegro)

Tipo III

• A: hernia inguinal direta
• B: hernia inguinal indireta associada à fraqueza da parede posterior ou hernia inguino-escrotal
• C: hernia femoral

Tipo IV: hernia recidivada

• A: direta
• B: indireta
• C: crural
• D: associação

Question 20

Tratamento

Answer 20

Cirúrgico devido ao alto risco de encarceiramento.

Question 21

Técnicas

Answer 21

• herniorrafia (sem tela)
• hernioplasia (com tela): divididas em pré-aponeuróticas e pós-aponeuróticas

Pré-aponeuróticas
- Lichtenstein: incisão inguinal, sutura no arco aponeurótico, pubis e ligamento inguinal

Pré-peritonial

• Stoppa: incisão Pfannestil, tela em todo assoalho pélvico anterior, útil em hérnias gigantes, bilaterais, recidivadas
• Rives: basicamente Stoppa unilateral
• TAPP e TEP (= Stoppa): técnicas VLP
• Plug femoral

Question 22

Complicações

Answer 22

• hematomas/equimoses
• infecção
• dor crônica
• infecção tela
• rejeição
• recidiva

Question 23

Hérnia Femoral

Answer 23

• passa pelo anel femoral