Hérnias

Question 1

Camadas abdome (região inguinal)

Answer 1

Pele → Fáscia de Camper → Fáscia de Scarpa → Aponeurose → M. oblíquo externo → M. oblíquo interno → M. tranverso do abdome → Fáscia transversalis → Gordura extraperitoneal e Peritôneo

Macete: começa e termina com P (pele e peritônio), tem 3 fáscias e 3 músculos.

Question 2

De onde origina o ligamento inguinal?

Answer 2

M. oblíquo externo

Question 3

De onde origina o tendão conjunto?

Answer 3

Junção dos 2 músculos: oblíquo interno e transverso

Question 4

Triângulo de Hasselbach

Answer 4

Ligamento inguinal
Borda lateral do m. retoabdominal
Vasos epigástricos inferiores

Question 5

Motivos de fraqueza na parede abdominal que favorecem hérnia inguinal direta e indireta (patogênese)

Answer 5

Indireta: patência do conduto peritônio-vaginal (por onde passa o funículo espermático) + aumento da pressão abdominal → hérnia através do anel inguinal interno

Direta: Triângulo de Hasselbach, naturalmente mais frágil por possuir apenas a fáscia do m. transverso do abdome recobrindo posteriormente o canal inguinal profundo/interno, sem nenhum outro músculo.

Question 6

Estrutura que limita anatomicamente a hérnia femoral da hérnia inguinal

Answer 6

Ligamento inguinal. Abaixo dele é femoral, acima é inguinal.

Vasos epigástricos inferiores: se lateral, é indireta (pelo canal inguinal), se é medial, é direta (m. transverso)

Question 7

Por onde se anuncia a hérnia inguinal direta e a indireta

Answer 7

Indireta: anel inguinal interno
Direta: através da parede do m. tranverso do abdome (triângulo de Hasselbach)

Question 8

Nervos que podem ser lesados em cirurgia aberta de hérnia inguinal

Answer 8

N. ilio-hipogástrico (pele de inguinal e púbis)
N. ilioinguinal (pele genital)
N. genitofemoral (ramo genital [escroto ou lábios]; ramo femoral é mais lesado em vídeo)

Question 9

Qual o tipo de hérnia mais comum?

Answer 9

Inguinal indireta à direita

Question 10

Diagnóstico da hérnia

Answer 10

Dx é clínico.
Manobras:
- Valsalva + colocar o dedo no canal inguinal, do anel inguinal externo até anel inguinal interno para avaliar se há presença de hérnia indireta. Se durante a valsalva pronunciar a hérnia pelo canal, é indireta.
- Landivar: ocluir o anel interno + valsalva. Se abaular, é hérnia direta; se não abaular, é indireta.

Complementar com USG ou TC se dúvida.

Question 11

Classificação NYHUS (hérnia inguinal)

Answer 11

Tipo I: indireta c/ anel inguinal interno < 2 cm (normal); criança
Tipo II: indireta c/ anel inguinal interno > 2 cm (dilatado)
Tipo III: acomete parede posterior: A (direta), B (indireta que destruiu parede), C (femoral)
Tipo IV: A B e C recidivantes e D (mista)

Question 12

Tratamento da hérnia inguinal

Answer 12

Hernioplastia inguinal à Lichtenstein: reparo com tela (tension free)

Question 13

Local onde mais ocorre recidiva de hernioplastia (hérnia inguinal)

Answer 13

Ligamento lacunar, próximo ao púbis

Question 14

Hérnia encarcerada x entrangulada e conduta

Answer 14

Encarcerada é aquela hérnia que está presa, sem sofrimento de alça. Se estrangulada, a alça está em isquemia. Sinais de isquemia: dor intensa local, febre ou sinais de sepse, instabilidade hemodinâmica, peritonite, obstrução intestinal.

Cd:
Encarcerada: manobra de redução (manobra de Taxe)
Estrangulada: cirurgia

Question 15

Epidemiologia da hérnia femoral

Answer 15

Ocorre mais em mulheres
Mas mesmo nas mulheres, a mais comum é inguinal indireta.

Question 16

Tratamento da hérnia femoral

Answer 16

Técnica de McVay (sutura do ligamento de Cooper no tendão conjunto) ou Plug Femoral (sutura tela em cone em 3 pontos: lig. lacunar, lig. inguinal, lig. pectíneo [cooper])

Question 17

Limites do canal femoral

Answer 17

Ligamento inguinal
Ligamento pectíneo (cooper)
Ligamento lacunar
Veia femoral

Question 18

Hérnica umbilical na criança, qual a indicação cirúrgica

Answer 18

Concomitante a hérnica inguinal
> 2 cm
Asociada a DVP
Não fechou até 5 anos

Question 19

Hérnica umbilical no adulto, qual a indicação cirúrgica

Answer 19

Se sintomático, ascite volumosa, estética ou desejo do paciente

Question 20

Tela na hérnia umbilical - qual a indicação?

Answer 20

Se > 2 cm
< 2 cm - a tendência é colocar tela em todas, mas não é obrigatoriedade

Question 21

Hérnia epigástrica, localização e característica

Answer 21

Entre cicatriz umbilicar e xifoide; dor desproporcional ao tamanho

Question 22

Hérnia incisional: fatores de risco

Answer 22

Técnica incorreta, complicação na ferida cirúrgica, distúrbio de cicatrização, obesidade, ↑ PIA, DM, tabagismo

Question 23

Hérnia de Spiegel: localização e diagnóstico

Answer 23

Entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilunar de Spiegel (“final” dos músculos abdominais); localização “paramediana”.

Dx: exame de imagem pelo exame físico pobre (é intraparietal)

Question 24

Hérnias lombares

Answer 24

Grynfelt (mais próximo a costela; mais comum) e Petit (mais próximo a crista ilíaca);

Question 25

Hérnia de Amyand

Answer 25

Apendicite na hérnia inguinal

Question 26

Hérnia de Garengeout

Answer 26

Apendicite na hérnia femoral

Question 27

Hérnia de Littré

Answer 27

Divertículo de Meckel na hérnia inguinal

Question 28

Hérnia de richter

Answer 28

Borda antimesentérica na hérnia; pode ter estrangulamento sem obstrução.

Question 29

O que é iguinodinia?

Answer 29

A inguinodinia, também chamada de dor inguinal crônica pós-herniorrafia, é definida como dor com duração superior a três meses após a herniorrafia.

Question 30

Colocação de tela nas hérnias ventrais pequenas e sua desvantagem

Answer 30

Rafia isolada aumenta risco de recorrência; já há evidência de que a tela é melhor mesmo nas hérnias pequenas;
aumenta risco de sermoa/infecção

Question 31

Localização da tela (laparoscópico)

Answer 31

Sublay: abaixo do músculo - local associado a menor recorrência; descola o reto abdominal do seu folheto anterior e posterior, fecha a aponeurose posterior, coloca a tela e fecha a aponeurose anterior.

Underlay (intraperitoneal): deve ter material específico pelo contato com as alças; e mesmo esse material, aumenta risco de fístula.

Onlay: acima da aponeurose (boa técnica, mas está mais associada à infecção de ferida pelo contato com o subcutâneo)

Inlay: em ponte (deve ser evitado)

Question 32

O que fazer em caso de hérnia pequena + diástese

Answer 32

Diástase apresenta risco de recidiva da hérnia, por isso deve ser corrigida sempre que possível

Question 33

Complicações da hérnia

Answer 33

Seroma
Infecção

Question 34

Preparo pré-op

Answer 34

Cessar tabagismo (mín. 30 dias), controlar DM, perda de peso (IMC < 30), controlar infecção de pele, fisioterapia respiratória, avaliar necessidade de pneumoperitôneo progressivo pré-op e/ou injeção de botox na musuclatura lateral do abdome

Question 35

Aplicativo que avalia risco de complicações na cirurgia da hérnia

Answer 35

CEDAR

Question 36

O que é Perda de Domicílio? O que fazer?

Answer 36

Saco herniário > 25% da cavidade adominal.
Pneumoperitôneo ou botox.

Question 37

Como realizar o pneumoperitôneo progressivo antes da cirurgia de hérnia?

Answer 37

Ponto de punção de Palmer (3 cm abaixo da margem costal esquerda, lateralmente ao músculo reto na linha hemiclavicular). Pode usar agulha de Veress, mas pode ser deixado cateter venoso central.

Injeção (até o máximo que puder, pelo menos 2L), inicialmente CO2, depois ar ambiente; parar se dor escapular, dispneia ou enfisema.

Durante 2 semanas.

Question 38

Cuidados no pneumoperitôneo progressivo antes da cirurgia de hérnia?

Answer 38

Profilaxia TVP e TEP, avaliar filtro de veia cava, intensificar fisioterapia respiratoria, deambulação, cuidados com o cateter para evtar infecção do óstio, avaliar sinais de hipertensao intra-abdominal (protração de diurese, taquicardia, dispneia, hipotensão postural, desconforto abdominal intenso.
Realizar eco para avaliar fluxo de VCI, avaliar doppler venoso de MMII.

Question 39

Tratamento cirúrgico da hérnia

Answer 39

• Sempre tentar aproximar aponeurose
• Uso de tela nas telas > 2 cm (ou em todas)

Question 40

Tipos de telas

Answer 40

Sintéticas: polipropileno ou poliester

Características: microporosa ou macroporosas; alta, média ou baixa gramatura; a tendência é macroporosa e alta gramatura.

Dupla-face / separadora de tecidos - sintéticas com uma face protegida por película que permite contato com as vísceras

Biológicas: poucas vantagens - cara, mais recidivas, tolera pouca tensão

Question 41

Técnicas de relaxamento

Answer 41

Onlay
- Gibson: incisão no reto abdominal em um ou dois lados
- Chevrel: incisão no reto abdominal anterior para diminuir tensão
- Alcino-Lázaro: usa o saco herniário para fechar a hérnia
- Ramirez: deparação de componentes anteriores - solta o oblíquo externo do interno, e se ganha 10 cm do externo
- Separação de componente posterior