Hérnias Flashcards
Camadas abdome (região inguinal)
Pele → Fáscia de Camper → Fáscia de Scarpa → Aponeurose → M. oblíquo externo → M. oblíquo interno → M. tranverso do abdome → Fáscia transversalis → Gordura extraperitoneal e Peritôneo
Macete: começa e termina com P (pele e peritônio), tem 3 fáscias e 3 músculos.
De onde origina o ligamento inguinal?
M. oblíquo externo
De onde origina o tendão conjunto?
Junção dos 2 músculos: oblíquo interno e transverso
Triângulo de Hasselbach
Ligamento inguinal
Borda lateral do m. retoabdominal
Vasos epigástricos inferiores
Motivos de fraqueza na parede abdominal que favorecem hérnia inguinal direta e indireta (patogênese)
Indireta: patência do conduto peritônio-vaginal (por onde passa o funículo espermático) + aumento da pressão abdominal → hérnia através do anel inguinal interno
Direta: Triângulo de Hasselbach, naturalmente mais frágil por possuir apenas a fáscia do m. transverso do abdome recobrindo posteriormente o canal inguinal profundo/interno, sem nenhum outro músculo.
Estrutura que limita anatomicamente a hérnia femoral da hérnia inguinal
Ligamento inguinal. Abaixo dele é femoral, acima é inguinal.
Vasos epigástricos inferiores: se lateral, é indireta (pelo canal inguinal), se é medial, é direta (m. transverso)
Por onde se anuncia a hérnia inguinal direta e a indireta
Indireta: anel inguinal interno
Direta: através da parede do m. tranverso do abdome (triângulo de Hasselbach)
Nervos que podem ser lesados em cirurgia aberta de hérnia inguinal
N. ilio-hipogástrico (pele de inguinal e púbis)
N. ilioinguinal (pele genital)
N. genitofemoral (ramo genital [escroto ou lábios]; ramo femoral é mais lesado em vídeo)
Qual o tipo de hérnia mais comum?
Inguinal indireta à direita
Diagnóstico da hérnia
Dx é clínico.
Manobras:
- Valsalva + colocar o dedo no canal inguinal, do anel inguinal externo até anel inguinal interno para avaliar se há presença de hérnia indireta. Se durante a valsalva pronunciar a hérnia pelo canal, é indireta.
- Landivar: ocluir o anel interno + valsalva. Se abaular, é hérnia direta; se não abaular, é indireta.
Complementar com USG ou TC se dúvida.
Classificação NYHUS (hérnia inguinal)
Tipo I: indireta c/ anel inguinal interno < 2 cm (normal); criança
Tipo II: indireta c/ anel inguinal interno > 2 cm (dilatado)
Tipo III: acomete parede posterior: A (direta), B (indireta que destruiu parede), C (femoral)
Tipo IV: A B e C recidivantes e D (mista)
Tratamento da hérnia inguinal
Hernioplastia inguinal à Lichtenstein: reparo com tela (tension free)
Técnica de Lichtenstein
Inguinotomia
Abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo
Dissecção do cordão inguinal
Dissecção e redução do saco herniário
Tela (polipropileno) com abertura medial e cortada no tamanho ideal
Fixação: tendão conjunto, ligamento inguinal e ligamento lacunar
Dobra-se as pontas cortadas para fazer o “lacinho” abraçando o cordão para formar o novo anel, garantindo um espaço para que não estrangule o cordão inguinal
Local onde mais ocorre recidiva de hernioplastia (hérnia inguinal)
Ligamento lacunar, próximo ao púbis
Hérnia encarcerada x entrangulada e conduta
Encarcerada é aquela hérnia que está presa, sem sofrimento de alça. Se estrangulada, a alça está em isquemia. Sinais de isquemia: dor intensa local, febre ou sinais de sepse, instabilidade hemodinâmica, peritonite, obstrução intestinal.
Cd:
Encarcerada: manobra de redução (manobra de Taxe)
Estrangulada: cirurgia
Epidemiologia da hérnia femoral
Ocorre mais em mulheres
Mas mesmo nas mulheres, a mais comum é inguinal indireta.
Tratamento da hérnia femoral
Técnica de McVay (sutura do ligamento de Cooper no tendão conjunto) ou Plug Femoral (sutura tela em cone em 3 pontos: lig. lacunar, lig. inguinal, lig. pectíneo [cooper])
Limites do canal femoral
Ligamento inguinal
Ligamento pectíneo (cooper)
Ligamento lacunar
Veia femoral
Hérnica umbilical na criança, qual a indicação cirúrgica
Concomitante a hérnia inguinal
> 2 cm
Asociada a DVP
Não fechou até 5 anos
Hérnica umbilical no adulto, qual a indicação cirúrgica
Se sintomático, ascite volumosa, estética ou desejo do paciente
Tela na hérnia umbilical - qual a indicação?
Se > 2 cm
< 2 cm - a tendência é colocar tela em todas, mas não é obrigatoriedade
Hérnia epigástrica, localização e característica
Entre cicatriz umbilicar e xifoide; dor desproporcional ao tamanho
Hérnia incisional: fatores de risco
Técnica incorreta, complicação na ferida cirúrgica, distúrbio de cicatrização, obesidade, ↑ PIA, DM, tabagismo
Hérnia de Spiegel: localização e diagnóstico
Entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilunar de Spiegel (“final” dos músculos abdominais); localização “paramediana”.
Dx: exame de imagem pelo exame físico pobre (é intraparietal)
Hérnias lombares
Grynfelt (mais próximo a costela; mais comum) e Petit (mais próximo a crista ilíaca);
Hérnia de Amyand
Apendicite na hérnia inguinal
Hérnia de Garengeout
Apendicite na hérnia femoral
Hérnia de Littré
Divertículo de Meckel na hérnia inguinal
Hérnia de richter
Borda antimesentérica na hérnia; pode ter estrangulamento sem obstrução.
O que é iguinodinia?
A inguinodinia, também chamada de dor inguinal crônica pós-herniorrafia, é definida como dor com duração superior a três meses após a herniorrafia.
Colocação de tela nas hérnias ventrais pequenas e sua desvantagem
Rafia isolada aumenta risco de recorrência; já há evidência de que a tela é melhor mesmo nas hérnias pequenas;
aumenta risco de sermoa/infecção
Localização da tela (laparoscópico)
Sublay: abaixo do músculo - local associado a menor recorrência; descola o reto abdominal do seu folheto anterior e posterior, fecha a aponeurose posterior, coloca a tela e fecha a aponeurose anterior.
Underlay (intraperitoneal): deve ter material específico pelo contato com as alças; e mesmo esse material, aumenta risco de fístula.
Onlay: acima da aponeurose (boa técnica, mas está mais associada à infecção de ferida pelo contato com o subcutâneo)
Inlay: em ponte (deve ser evitado)
O que fazer em caso de hérnia pequena + diástese
Diástase apresenta risco de recidiva da hérnia, por isso deve ser corrigida sempre que possível
Complicações da hérnia
Seroma
Infecção
Preparo pré-op
Cessar tabagismo (mín. 30 dias), controlar DM, perda de peso (IMC < 30), controlar infecção de pele, fisioterapia respiratória, avaliar necessidade de pneumoperitôneo progressivo pré-op e/ou injeção de botox na musuclatura lateral do abdome
Aplicativo que avalia risco de complicações na cirurgia da hérnia
CEDAR
O que é Perda de Domicílio? O que fazer?
Saco herniário > 25% da cavidade adominal.
Pneumoperitôneo ou botox.
Como realizar o pneumoperitôneo progressivo antes da cirurgia de hérnia?
Ponto de punção de Palmer (3 cm abaixo da margem costal esquerda, lateralmente ao músculo reto na linha hemiclavicular). Pode usar agulha de Veress, mas pode ser deixado cateter venoso central.
Injeção (até o máximo que puder, pelo menos 2L), inicialmente CO2, depois ar ambiente; parar se dor escapular, dispneia ou enfisema.
Durante 2 semanas.
Cuidados no pneumoperitôneo progressivo antes da cirurgia de hérnia?
Profilaxia TVP e TEP, avaliar filtro de veia cava, intensificar fisioterapia respiratoria, deambulação, cuidados com o cateter para evtar infecção do óstio, avaliar sinais de hipertensao intra-abdominal (protração de diurese, taquicardia, dispneia, hipotensão postural, desconforto abdominal intenso.
Realizar eco para avaliar fluxo de VCI, avaliar doppler venoso de MMII.
Tratamento cirúrgico da hérnia
- Sempre tentar aproximar aponeurose
- Uso de tela nas telas > 2 cm (ou em todas)
Tipos de telas
Sintéticas: polipropileno ou poliester
Características: microporosa ou macroporosas; alta, média ou baixa gramatura; a tendência é macroporosa e alta gramatura.
Dupla-face / separadora de tecidos - sintéticas com uma face protegida por película que permite contato com as vísceras
Biológicas: poucas vantagens - cara, mais recidivas, tolera pouca tensão
Técnicas de relaxamento
Onlay
- Gibson: incisão no reto abdominal em um ou dois lados
- Chevrel: incisão no reto abdominal anterior para diminuir tensão
- Alcino-Lázaro: usa o saco herniário para fechar a hérnia
- Ramirez: deparação de componentes anteriores - solta o oblíquo externo do interno, e se ganha 10 cm do externo
- Separação de componente posterior
