Hemostase, Trombose e Hemorragia Flashcards
Componentes gerais da hemostase
Lesão vascular; Vasoconstrição; Exposição de colagénio e vWF para a ativação plaquetária e exposição de Fator Tecidual para a ativação da cascata da coagulação; Hemostase 1ª - Plaquetas + Hemostase 2ª - Coagulação.
2 Funções do vWF
Adesão plaquetária endotelial (Ib/IX); Transporte do Fator VIII (com aumento da sua semi-vida)
Fatores de agregação plaquetária
Gp IIb/IIIa + fibrinogénio
Fatores plaquetários segregados
ADP (diminui o cAMP); TXA2; PF3
Via Extrínseca
Via de iniciação após a exposição de FT; FT+VII –>Xa (comum)
Via Intrínseca
Não depende de lesão endotelial –> via de amplificação por estimulação da IIa da via extrínseca primeiro (XII, XI, IX + VII –>Xa (comum).
Com que fator se inicia a via comum ?
Xa
Qual das vias é mais importante ?
Via extrínseca (1ª a ser ativada)
V/F
A via intrínseca depende de IIa pré-existente pela via extrínseca
Verdadeiro
Fatores inibidos pela antitrombina III e Proteínas C e S
Antitrombina III - IIa
Prot C e S - VIIIa e Va
Fator fribinolítico endógeno
t-PA
Fatores anti-fribinolíticos endógenos
PAI-I e alfa2-antiplasmina
Situações para avaliação da hemostase
Rastreio em assintomáticos antes de procedimentos invadidos; Investigação de doença hepática ou renal, discrasia hemorrágica ou trombose; monitorização de terapêutica
V/F
A colheita de sangue para análise da coagulação deve ser feita com garrote
Falso
Podem ser utilizadas vias canalizadas ?
Não
V/F
Deve ser misturado o sangue colhido com o anticoagulante e transportar de imediato ao laboratório
Verdadeiro
Qual o anticoagulante usado nos tubos de coagulação ? E a proporção
Citrato trissódico (1:9)
De que depende a quantidade de anticoagulante no tubo ?
Do hematócrito (anemia/policitémia)
Quanto maior o Htc … (maior/menor) deve ser a quantidade de AC.
menor
Incubação nos tubos para análises do TP; aPTT; TT/Fibrinogénio
TP - tromboplastina e Ca
aPTT - ativador de contacto, Ca e fosfolípidos
TT/Fibrinogénio - trombina
Deficiência de fatores avaliada pelo PT e aPTT
PT - II, VII, V, X (avalia a via extrínseca - VII)
aPTT - todos exceto o VII (não avalia a via extrínseca)
Qual a diferença a nível da análise da deficiência de FC no TP e aPTT ?
O aPTT não avalia o fator VII e o TP avalia o fator VII (e assim a via extrínseca)
Situações para análise do TP
Tx com antagonistas da vit K; Doença hepática, CID e deficiência de fatores
Situações para análise do aPTT
CID, Doença hepática; monitorização de HNF; Deficiência de fatores, exceto o VII
O que deteta a análise do TT/Fibrinogénio
Deficiência em fibrinogénio
Situações de análise do TT/Fibrinogénio
Hipofribinogémia ou desfibrinogémia (congénita; CID; Hepática); Hipoalbuniménia; PDF aumentado (CID, DHepático)
Tipos gerais de discrasia hemorrágica
Plaquetária (Trombocitopénia; Trombocitopatia; Doença de von Willebrand)
Plasmática (Hemofilias; Hepática; deficiências de fatores)
Vascular (Púrpura; S Ehlers-Danlos)
Causas de trombocitopénia
Citopénia por inibição medular (leucemia; SMD) Esplenomegália (hiperesplenismo) CID Induzida pela heparina HTA + gravidez
A hemostase primária é a … e a secundária a … .
Plaquetária; Plasmática
Que tipo de hemorragias dão os defeitos de hemostase 1ª e 2ª ?
1ª - Hemorragia das mucosas
2ª - Hemorragia de tecidos profundos e articulações
As hemorragias de causa vascular ocorrem onde ?
Cutâneo-mucosas (como as da hemostase 1ª)
Doente com história de hemorragia –> Exames a requisitar
Plaquetas (contagem e esfregaço); PT, aPTT; Tempo de hemorragia PFA
Separação em 3 grupos com base nos ECD
Aumento do PT ou aPTT: Doença dos FC
Alteração de parâmetros plaquetários (contagem, esfregaço, PFA): vWD ou trombocitopatia
Sem alterações: ponderar alteração do FXIII, Doenças do tecido conjuntivo, distúrbio fibrinolítico, maus-tratos.
Deficiências para que apontam resultados do PT e aPTT
Apenas PT aumentado: Deficiência do FVII
Apenas aPTT aumentado: Deficiência do VIII, IX, XI
PT e aPTT aumentados: IIa, V e X (via comum)
V/F
Os testes de rastreio têm valor limitado nas trombocitopatias
Verdadeiro
Sintoma das trombocitopatias
Hemorragia mucocutânea
Distinção de Causa vascular e plaquetária de hemorragia
Biópsia vascular
Distinção laboratorial de Trombocitopénia e trombocitopatia
Contagem de plaquetas. A trombocitopatia tem contagem normal de plaquetas.
Causas de trombocitopatia adquirida
AINEs; urémia
Como é a morfologia das plaquetas na DBernanrd-Soulier ?
Plaquetas aumentadas
Trombocitopatia que dá hemorragias mais graves
Trombastenia de Glanzmann (doença da agregação; Gp IIb/IIIa)
Que tipos de trombocitopatia são mais frequentes ?
Defeitos da secreção (grânulos alfa)
Qual a doença mais frequente a causar discrasia hemorrágica plaquetária ?
Doença de von Willebrand
Fisiopatologia da DvW
Alteração genética com deficiência quantitativa ou qualitativa do FvW
DvW tipo 1
AD; + frequente (70%); alteração quantitativa; baixa penetrância e variabilidade genética
DvW tipo 2
Défice qualitativo
DvW tipo 3
AR; Quantitativa; ausência de FvW e diminuição grave do FVIII; condiciona hemorragias graves.
Causas de DvW congénita ou adquirida
Autoanticorpos (THashimoto); Agregação com células tumorais; Cisalhamento (EA; cardiopatia congénita)
Como se encontram os parâmetros da coagulação na DvW ?
PT normal; aPTT pode estar ligeiramente aumentado; PFA - tempo de hemorragia aumentado; contagem de plaquetas normal.
(Exceções: 2B - trombocitopénia; 2N e 3 - aumento maior do aPTT)
Confirmação do diagnóstico de DvW
Teste de agregação plaquetária com ristocetina; VIII diminuído; Ag FvW diminuído/normal
Testes para Classificação de subtipos de DvW
Multímeros do FvW; Estudo genético
Hemofilias A e B (FC)
A - FVIII (via intrínseca)
B - FIX
Alterações genéticas da hemofilia congénita
Mutações nos genes do fator VIII ou IX no braço longo do cromossoma X. + frequentes no sexo masculino.
Alterações na hemofilia adquirida
Autoanticorpos para o FVIII, pela gravidez, neoplasia ou idade. (50% sem doença).
Clínica das hemofilias
Hematomas extensos; Hemartroses e deformação articular; hemorragias internas.
Níveis de atividade de fator na gravidade da hemofilia
Ligeira: >5%
Moderada: 1-5%
Grave: <1%
Contextos de hemorragia por grau de gravidade
Ligeira - Após cirurgia ou lesão
Moderada - Traumatismos minor
Grave - Hemorragia espontânea; hemartroses; logo no RN e 1º ano de vida
Deficiência de fatores que não dão discrasia hemorrágica
HMWK, PK, XII
Qual a única doença que dá prolongamento do tempo de hemorragia ?
DvW
Que problema pode ocorrer na terapêutica da hemofilia com fator VIII recombinante ?
Desenvolvimento de anticorpos anti-FVIII (inibidores)
Alterações laboratoriais na Hemofilia
Aumento do aPTT; TP normal; Tempo de hemorragia (PFA) normal; doseamento dos FVIII/IX reduzidos.
Como distinguir laboratorialmente hemofilia e DvW ?
Pelo tempo de hemorragia (PFA); aumentado na DvW e normal na hemofilia. Na hemofilia o aPTT costuma estar sempre aumentado e na DvW não (ou ligeiramente)
Tríade de Virchow
Estase; hipercoaguabilidade; lesão endotelial
Teste de ristocetina positivo identifica que tipo de DvW ?
2B
A partir de que valor de trombocitopénia pode haver maior propensão hemorrágica ?
<100 - com traumatismos
<20-30 - hemorragia espontânea do SNC
Púrpura vascular hereditária
Rendu-Osler-Weber: Telangiectasia hemorrágica; AD; petéquias cutâneas nas extremidades e hemorragias nasais.
Púpuras vasculares adquiridas
Fragilidade vascular (mulheres) Púrpura senil (idosos; alterações do tecido conjuntivo) Púrpura de Henoch-Schonlein (+crianças, pós-infecciosa; membros inferiores e glumerulonefrite; Deposição de imunocomplexos; pálpavel)
Púrpuras plaquetárias trombocitopénicas
Trombocitopénia Imune e Púrpura trombótica trombocitopénica
Trombocitopénia Imune
Destruição imunológica de plaquetas marcadas com Ac (baço e inibição de megacariócitos); Causas: fármacos, autoimunes, pós-infecciosa, linfoproliferativa
Púrpura Trombótica Trombocitopénica
Deficiência na protease ADAMTS13, com libertação de multímeros do FvW e estado de hiperagregação e formação de microtrombos. Causa uma anemia hemolítica microangiopática
Diferenciação CID e Púrpura trombótica trombocitopénica
Na CID os FC estão diminuídos
Trombofilia; Hipercoaguabilidade 1ª e 2ª
Trombofilia - Predisposição genética para a trombose
H1ª - Alteração pró-trombótica na cascata da coagulação
H2ª - Alteração pré-trombótica adquirida (ex: aterosclerose)
De que depende a trombose venosa e arterial ?
Venosa - Cascata da coagulação
Arterial - Plaquetária
Alterações genéticas que predispõem para trombose arterial
Mutações nas integrinas beta3 e alfa2 GpIb FC-gamaRIIA PAR-1 Homocisteína (MTFRH)
Alterações genéticas que predispõem para trombose venosa
Fator V de Leiden Mutação PT20210 da Protrombina Deficiência em proteína C ou S Défice de antitrombina III SAF Elevação do fator VIII
Mutação do Fator V de Leiden e fisiopatologia
Mutação G1691A; Resistência à Prot C ativada e trombose venosa
Modo de transmissão genética do fator V de Leiden e prevalência
AD; os homozigóticos tem maior risco de trombose venosa; prevalência 3-8% (+ frequente)
V/F
O fator V de Leiden também aumenta o risco de trombose arterial
Falso
Mutação e modo de transmissão genética da Protrombina ativada
Mutação PT G20210A; Autossómica Dominante; Homozigóticos têm maior risco; prevalência 0,7-4%
V/F
A mutação da PT também está associada a maior risco de trombose arterial
Verdadeiro (em jovens)
Como é feito o diagnóstico da mutação da PT ?
Testes genéticos (os valores analíticos não sofrem alteração).
Alteração genética em caso de défice de proteína C e tipos
AD; 2 tipos:
I: Défice quantitativo
II: Défice qualitativo (diminuição da Prot C funcional com manutenção da antigénica)
V/F
O défice de prot C é uma das alterações que conferem maior risco de trombose
Verdadeiro (24x)
Em que grupos o défice de prot C está também associado a maior risco de trombose arterial ?
<55 A; (risco de aborto tardio)
Nas formas mais graves (homozigóticos e heterozigóticos compostos) o que poderá acontecer ?
Púrpura fulminante; TV profunda
Duas formas de circulação da Prot S no plasma
60% livre; 40% ligada ao C4b
Transmissão genética do défice de Prot S
AD; confere grande risco (31x) e risco de TA < 55A; pode dar eventos trombóticos intra-uterinos nos casos mais graves (homozigóticos)
3 tipos de défice de prot S
I: quantitativa
II: qualitativa (antigienica normal e funcional diminuída)
III: C4b anormal com diminuição da Prot S livre
V/F
Há indivíduos homozigóticos para o défice de antitrombina III
Falso (é incompatível com a vida; são todos heterozigóticos)
Sobre que fatores atua a ATIII ?
IIa e Xa (+ XII, XI, IX)
Em que fator atua mais a HBPM ?
Xa
Em que fator atua mais a HNF ?
Atua de igual forma no IIa e Xa
Qual o co-fator da ATIII ?
Heparina mastocitária
V/F
O défice em ATIII confere grande risco trombótico, mas este depende do tipo de doença e da mutação
Verdadeiro
V/F
O défice em ATIII também está associado a risco aumentado de trombose arterial
Falso
Tipos de défice em ATIII
I: Quantitativo
II: Qualitativo (antigénica normal e diminuição da funcional)
Qual o tipo de défice de ATIII mais frequente ?
I (80-90%)
Condições adquiridas de défice em anticoagulantes endógenos
Trombose aguda/CID Prot C e S - varfarina ATIII - heparina Doença hepática; enteropatia Prot S - Estrogénios, inflamação e autoimunes
3 Ac/proteínas presentes no SAF
Anticoagulante lúpico (AL); ACA (Ac-anti-cardiolipina); beta2-GPI (altera a estrutura dos fosfolípidos para hexagonal)
V/F
Quanto maior o número de proteínas e Ac presentes maior o risco
Verdadeiro
Mecanismos de SAF
Ac antiplaquetários, monócitos e endoteliais
Interferência com o complemento, proteína C e fibrinólise
Prevalência de Ac-AF
50% se LES e 3-5% na população geral
V/F
O SAF confere risco de trombose venosa e arterial
Verdadeiro
Manifestações clínicas de SAF
Abortos espontâneos, trombocitopénia, alterações neuropsiquiátricas
Que heparina se deve usar nos doentes com SAF ?
HBPM (SAF interfere com a monitorização da HNF pelo aPTT)
Que alteração analítica causa a presença de AL ?
Prolongamento do aPTT
Critérios de SAF
1 clínico + 1 laboratorial
(Clínicos: Trombocitopénia; eventos trombóticos, abortos)
(Laboratoriais: AL, ACA, beta2-GPI + em 2 medições)
Quanto tempo após um fenómeno tromboembólico se deve testar ? E após gravidez?
6 meses; 3 meses
O que suspeitar perante distúrbio hemorrágico com aPTT e PT normais ?
Púpuras vasculares (mas poderá ser DvW ligeira, Def ligeira em II, V, VII, IX, XI, apesar de serem detectadas por doseamento de fatores)
O que suspeitar se hemorragia ligeira após Cx ou trauma ?
Def em XIII ou desfibrinogenémia (instabilidade de coágulo)
Como varia o valor de Rcof (ristocetina) em DvW ?
Diminuído nos subtipos 2B, 2A, 2M e 1
Como variam os multímeros nos tipos 1, 2A e 2B ?
Diminuídos
V/F
Na doença de von Willebrand há aumento do Ag vWF
Falso (diminuição)
Causas agudas e crónicas de CID
Agudas - Sépsis, neoplasia, DHepática, Vasculopatia microangiopática.
Crónicas - Aneurismas, hemangioma, trombos murais, LPA, Adenocarcinomas
V/F
A trombocitopénia imune é uma doença adquirida
Verdadeiro (auto-Ac)
V/F
A trombocitopénia imune cursa com esplenomegália
Falso (habitualmente não)
Manifestações clínicas e causas de TImune
Clínica: Petéquias e equimoses, hematúria, hemorragia muco-cutânea, dores nos MInf (onde há mais petéquias), aumento do PFA/Tempo de hemorragia.
Causas: Infeções (virais, sépsis, TB miliar, SHU); DAI (AR, LES); Leucemia/Linfoma; (Def B12/AF; Quimio/radio)
V/F
A PTTrombocitopénica segue um curso fulminante e potencialmente muito grave
Verdadeiro
Pêntade sintomática da PTTrombocitopénica
AHemolítica microangiopática; Trombocitopénia; Febre; Lesão renal, Sinais neurológicos (cefaleias, convulsões, confusão)
Causas de PTTrombocitopénica
Autoimune (Ac-ADAMTS13); Genética; 2ª - neoplasia, HIV, TMO, gravidez
V/F
Os abortos mais específicos de SAF são os que ocorrem após as 1as 10 semanas de gravidez
Verdadeiro
