Hémostase Flashcards
Principale fonction de l’hémostase
+ 3 phases :
L’hémostase est un processus permettant de garder le sang à l’état fluide dans les vaisseaux.
=> Le système de l’hémostase permet donc à l’état normal d’arrêter les hémorragies et d’éviter les thromboses.
Elle se décompose en trois temps :
- l’hémostase primaire,
- la coagulation
- et la fibrinolyse : visant à détruire le caillot de fibrine ainsi formé par la coagulation
=> Les trois processus se déclenchent en fait simultanément et sont étroitement imbriqués, avec la participation de cellules, de protéines et de phospholipides.
Principals temps de l’hémostase primaire : (3)
+ finalité
L’hémostase primaire comporte :
- une vasoconstriction,
- puis l’adhérence plaquettaire au sous-endothélium,
- suivie de l’activation et agrégation plaquettaire
=> Elle aboutit à la formation du premier thrombus à prédominance plaquettaire.
3 Etapes de la coagulation :
+ finalité générale
La coagulation est une séquence d’activations enzymatiques en cascade, initiée par un récepteur cellulaire, le facteur tissulaire.
Les facteurs de la coagulation intervenant ensuite sont des proenzymes, devenant actifs sous l’effet du facteur de coagulation activé qui les précède le plus souvent dans la cascade.
La dernière étape est la transformation du fibrinogène en fibrine, qui constitue la trame du caillot hémostatique.
=> La coagulation qui aboutira au caillot définitif complète l’hémostase primaire et met en jeu, elle aussi, des cellules et des facteurs plasmatiques avec des phospholipides et du calcium.
4 acteurs principaux de l’hémostase primaire :
Grâce à quatre acteurs principaux :
- deux types cellulaires,
- les plaquettes
- les cellules endothéliales,
- et deux protéines plasmatiques,
- le facteur Willebrand (vWF)
- et le fibrinogène.
A l’état physiologique, l’endothélium présente des facteurs pro ou anti-agrégants plaquettaires ?
À l’état physiologique, l’endothélium exprime des propriétés antiplaquettaires, anticoagulantes et donc antithrombotiques qui peuvent être modifiées lors de circonstances pathologiques.
Facteurs présents à la surface des plaquettes + caractéristiques :
=> Les plaquettes circulent à l’état non activé.
- Elles portent à leur surface des récepteurs , dont les plus importants sont :
- la glycoprotéine GPIb,
- le complexe glycoprotéinique GPIIb/IIIa (ou intégrine αIIβ3)
- et le récepteur de la thrombine.
=> Ces glycoprotéines permettent aux plaquettes de se lier spécifiquement à certaines protéines comme le vWF et le fibrinogène.
Définition du facteur Willebrand :
+ role
Le vWF est une grosse protéine multimérique, circulant complexée avec le facteur VIII ;
+ sa taille est régulée par une métalloprotéinase, ADAMTS13.
=> Le vWF constitue une sorte de « colle » pour les plaquettes qui se fixent au sous-endothélium par l’intermédiaire de la GPIb et de GPIIb/IIIa. Pour exercer ce rôle, le vWF change de forme et s’allonge, ce qui lui permet d’augmenter le nombre de sites de liaison aux plaquettes
Lieu de fabrication + role du fibrinogène :
- Le fibrinogène est synthétisé par le foie.
- L’agrégation plaquettaire consistera en l’établissement de ponts de molécules de fibrinogène entre les GPIIb/IIIa de différentes plaquettes.
3 temps de l’hémostase primaire :
+ physiopathologie :
1) Temps vasculaire
Le temps vasculaire comporte une vasoconstriction quasi immédiate favorisée par des médiateurs d’origine plaquettaire, endothéliale ou neurovégétative.
=> Cette vasoconstriction a pour effet de réduire voire d’arrêter le flux sanguin (cas des petites veines) et donc d’assurer une hémostase initiale.
2) Adhérence plaquettaire
L’adhérence est une interaction entre les plaquettes et le sous-endothélium auquel elles vont se fixer.
=> La fixation se fait essentiellement par l’intermédiaire du vWF qui établit un pont entre les glycoprotéines Ib plaquettaires et le sous-endothélium. Le collagène du sous-endothélium joue également un rôle important dans l’adhérence plaquettaire en se fixant à des glycoprotéines plaquettaires (notamment la GPVI) et au vWF.
3) Agrégation plaquettaire
Les glycoprotéines IIb/IIIa changent de conformation lors de l’activation plaquettaire et cette modification permet l_a fixation du fibrinogène en présence de calcium_ et l’agrégation.
=> Celle-ci repose donc sur l’interaction des plaquettes entre elles, médiée essentiellement par le fibrinogène qui crée un thrombus initial, lequel sera consolidé ensuite par la coagulation et la formation de la fibrine.
Principales cellules impliqués dans la coagulation :
Les cellules les plus importantes dans la coagulation sont :
- les cellules endothéliales,
- les monocytes,
- les plaquettes
- et les cellules périvasculaires.
=> La coagulation a lieu à la surface des plaquettes activées, dont la membrane expose alors des phospholipides anioniques au niveau desquels les facteurs de la coagulation vont pouvoir se fixer.
Facteurs impliqués dans la coagulation
+ lieu de fabrication :
- Les facteurs de coagulation sont des proenzymes, toutes synthétisées par le foie.
- Ils circulent sous forme non active.
- le FVII (ou proconvertine) et le FII (ou prothrombine) sont des proenzymes qui sont transformées, lors de l’activation de la coagulation, en formes actives : FVIIa (ou convertine) et FIIa (ou thrombine).
- Seuls deux facteurs ne sont pas des proenzymes : le FV et le FVIII , mais ils doivent néanmoins préalablement être activés par la thrombine, afin d’exercer un rôle de cofacteur pour les enzymes que sont le FXa et le FIXa, respectivement.
Facteur de la coagulation vitamine k dépendant :
- Quatre facteurs de la coagulation (FII, FVII, FIX et FX)
- et deux inhibiteurs (protéine C et protéine S : PC et PS)
=> nécessitent la présence de la vitamine K pour être synthétisés sous forme active pouvant alors se fixer aux phospholipides en présence de calcium.
2 voies d’activation de la coagulation :
+ physioapthologie générale
• la voie intrinsèque, dans laquelle la coagulation est déclenchée par un activateur de la phase contact.
=> Le système du « contact », est appelé ainsi car il est activé lors du contact du sang avec une surface mouillable comme le verre (ou le kaolin, la silice ou l’acide ellagique utilisés dans les tests de laboratoire). Le système du « contact » comprend notamment le FXI et le FXII, mais ce dernier ne joue pas de rôle physiologique significatif.
• la voie extrinsèque, qui est activée par le facteur tissulaire (FT) – complexé au FVII activé. Le FT est un composant essentiel de la thromboplastine utilisée pour mesurer le temps de Quick au laboratoire (voir chapitre IV).
=> Cette conception duelle de la coagulation reflète assez justement les mécanismes mis en jeu in vitro
=> figure 19.1 page 236
Conception actuelle de la coagulation in vivo :
- Elément déclencheur
- etape clé + facteur clé
- L’élément déclenchant de la coagulation in vivo est l’expression à la surface des cellules d’une protéine membranaire, appelée « facteur tissulaire » (FT).
Le FT fixe le FVII circulant, et cette action déclenche la coagulation.
=> Dès lors, la cascade de réactions enzymatiques de la coagulation déclenchée par le FT aboutit à la formation d’une enzyme, la thrombine, qui transforme le fibrinogène soluble en réseau de fibrine insoluble.
=> La génération de thrombine provient tout d’abord :
- d’une voie directe initiée par le complexe FT/FVIIa,
- puis d’une voie d’amplification
- et de propagation
=> FIgure 19.2 page 237
Caractéristiques de la Voie directe d’initiation FT/FVIIa-dépendante :
- Facteur d’activation
- etape clé
- événement déclencheur
=> Dans ce cas, l‘activation du FX est assurée directement par le FT/FVIIa, après formation d’un complexe ternaire FT/FVIIa/FX.
- Le FXa est ensuite inclus dans un complexe appelé « prothrombinase » qui comprend,
- outre le FXa, le FVa,
- des phospholipides cellulaires (qui peuvent être issus des plaquettes et sont alors appelés « facteur 3 plaquettaire »)
- et du calcium.
=> Le complexe prothrombinase active la prothrombine (FII) en thrombine (FIIa).
=> La thrombine est une enzyme extrêmement puissante. Son principal substrat est le fibrinogène. Une molécule de thrombine peut coaguler 1 000 fois son poids de fibrinogène.
- Cette voie « directe » est rapidement mise en jeu au décours d’une brèche vasculaire. Elle conduit souvent à une génération de thrombine insuffisante avec la mise en place d’un caillot hémostatique peu solide, et une seconde voie d’activation est donc nécessaire.
Carctéristiques de la voie d’amplification et de propagation :
=> Le FVIIa complexé au FT active aussi le FIX en FIXa.
=> Le FIXa, en présence d’un cofacteur catalyseur, le FVIII préalablement activé, forme un complexe avec les phospholipides et le calcium qui active le FX en FXa.
Ce complexe activateur du FX, appelé « tenase » par les Anglo-Saxons, amplifie de façon très efficace la génération de thrombine.
Cette voie d’amplification est mise en jeu grâce aux traces de thrombine générée par la voie directe, qui active le FVIII (et donc la formation de la ténase), le FV (et donc la formation de la prothrombinase) et les plaquettes, source de phospholipides procoagulants.
=> La thrombine, outre son action sur le fibrinogène, catalyse donc sa propre génération : elle favorise non seulement l’activation du FVIII en FVIIIa, du FV en FVa, mais aussi celle du FXI en FXIa, qui peut alors activer le FIX en FIXa.
=> Ces trois boucles de rétroactivation sont essentielles à une hémostase efficace avec la formation d’un caillot solide, comme en atteste le syndrome hémorragique constaté chez les patients déficitaires en FVIII (hémophilie A), mais aussi en FV ou en FXI .
Caractéristiques de la fibrinoformation :
2 voies d’activation
=> Elle résulte de ces deux voies d’activation.
- La thrombine protéolyse le fibrinogène en libérant deux petits peptides : les fibrinopeptides A et B.
Les monomères de fibrine ainsi formés polymérisent spontanément et forment un premier réseau de fibrine, instable, fragile et soluble.
- L’activation par la thrombine du FXIII , générant du FXIIIa, permet la consolidation du caillot. Le FXIIIa met en effet en place des liaisons covalentes entre les monomères de fibrine et en particulier entre les domaines D du fibrinogène ; le réseau de fibrine ainsi formé est très solide et stable, emprisonnant des globules rouges, d’où l’aspect du thrombus rouge qui termine la coagulation.
3 systèmes inhibant la coagulation :
- Antithrombine
- Système protéine C/protéine S
- Tissue factor pathway inhibitor
Caractéristiques de l’antithrombine :
- mécanisme daction
- facteur agmentant son action
- signe si déficit
- L’antithrombine, agit en se couplant en rapport équimolaire à la thrombine ou au FXa qu’elle inhibe.
- Son action est augmentée par les molécules d’héparane sulfate présentes à la surface de l’endothélium ou par les héparines (utilisées comme anticoagulants) qui, en se liant à l’antithrombine, la modifient et la rendent plus active.
+ L’antithrombine est aussi un inhibiteur partiel du FIXa et du FXIa.
=> Les déficits en antithrombine s’accompagnent de maladie thromboembolique veineuse parfois sévère et de révélation assez précoce.
Valeurs normales et anomales des tests explorant la coagulation :
- TCA
- TP
- Fibrinogène
- Facteurs coag
- F.Willebrand et FVIII
- Temps de saignement Ivy
- Temps de lyse des euglobines
- D-dimères latex
- D-dimère ELISA
=> tableau 19.1 page 241
