213- Syndrome mononucléosique

Question 1

Définition du syndrome mononucléosique :

Answer 1

= hyperlymphocytose polymorphe, bénigne, fréquente, le plus souvent asymptomatique

Question 2

Diagnostic du syndrome mononucléosique :

Answer 2

Le diagnostic repose sur l’hémogramme et l’examen du frottis sanguin, ainsi que sur la réversibilité des anomalies de la lignée lymphoïde en quelques semaines.

Question 3

Principales étiologies du syndrome mononucléosique :

Answer 3

Les principales étiologies du syndrome mononucléosique sont par ordre de fréquennce :

1) la mononucléose infectieuse (MNI),
2) l’infection à cytomégalovirus (CMV)
3) la toxoplasmose.
- La primo-infection VIH peut aussi se manifester par un syndrome mononucléosique.

Question 4

Signes à l’hémogramme du syndrome mononucléosique :

Answer 4

L’hémogramme montre une hyperleucocytose modérée (jusqu’à 30 giga/l), composée, par définition, de plus de 50 % de lymphocytes et de plus de 10 % de grandes cellules lymphoïdes, polymorphes, hyperbasophiles.

Ces cellules, appelées aussi cellules lymphoïdes atypiques ou grandes cellules mononucléées bleutées, correspondent à des lymphocytes T cytotoxiques activés en réponse à un pathogène, le plus souvent viral.

Dans la forme habituelle et non compliquée, les autres paramètres hématologiques de l’hémogramme sont normaux ou peu modifiés. En particulier, une thrombopénie modérée peut être observée.

Question 5

Signes au frottis sangui d’un synndrome mononucléosique :

Answer 5

Il confirme le syndrome mononucléosique en mettant en évidence plus de 10 % de cellules lymphoïdes polymorphes hyperbasophiles morphologiquement anormales.

• cellules de taille petite, moyenne et grande ;
• noyau de contour régulier ou non, avec une chromatine dense « mature » ;
• cytoplasme abondant, de basophilie variable, parfois intense ou formant un liseré bleu à la périphérie de la cellule.

Le polymorphisme cellulaire, avec des aspects s’étendant de celui proche du lymphocyte normal au grand lymphocyte au cytoplasme hyperbasophile, est essentiel au diagnostic.

=> Ces anomalies sont spontanément régressives en quelques semaines.

L’examen du frottis ne détecte pas de cellules leucémiques immatures et les autres cellules (non lymphoïdes) du frottis sanguin sont morphologiquement normales.

=> Figure 13.1 page 170

Question 6

Indications du myélogramme :

Answer 6

Dans cette forme de diagnostic évident, la réalisation d’un myélogramme n’est pas justifiée.

Question 7

Daignsotic différentiel du syndrome monocléosique :

Answer 7

Aucun diagnostic différentiel n’est à évoquer devant cette hyperlymphocytose polymorphe.

En effet, l’aspect cytologique d’une leucémie aiguë lymphoblastique est une population lymphoïde immature monomorphe, et celui d’un syndrome lymphoprolifératif chronique, notamment de la leucémie lymphoïde chronique, est une hyperlymphocytose mature monomorphe.

Question 8

Cause la plus fréquente de syndrome mononucléosique :

Answer 8

= MIN = mononucléose infectieuse.

Question 9

Caractéristqiues infectieuses de la MNI (= mononucléose infectieuse) :

• Définition
• Agent patogène
• Physiopathologie
• Daignostic
• Transmission
• Terrain
• Incubation

Answer 9

= primo-infection par le virus Epstein-Barr (EBV). Ce virus à ADN a un fort tropisme pour les cellules épithéliales et les lymphocytes B.

=> Il infecte les lymphocytes B en se fixant sur son récepteur membranaire, la molécule CD21 puis entraîne leur prolifération.

• L’infection primaire déclenche une réponse immunitaire humorale et cellulaire.
• La réponse humorale n’a pas d’efficacité anti-infectieuse vis-à-vis de l’EBV mais permet le diagnostic de l’infection par l’analyse du profil sérologique anti-EBV montrant la positivité des IgM puis IgG anti-EBV.
• La réponse cellulaire permet le contrôle de l’infection et de l’expansion des lymphocytes B infectés. Elle consiste en une expansion polyclonale transitoire de lymphocytes T cytotoxique CD8+ qui explique l’hyperplasie ganglionnaire et le syndrome mononucléosique.
• L’EBV est transmis par voie salivaire. Après contage salivaire, il infecte l’épithélium oro-pharyngé et le tissu lymphoïde amygdalien.
• L’infection par l’EBV a lieu le plus souvent pendant l’enfance mais dans les pays de niveau socio-économique élevé, la primo-infection est parfois retardée à l’adolescence ou chez l’adulte jeune.
• Alors que la primo-infection par l’EBV est le plus souvent asymptomatique chez l’enfant, environ un tiers des adolescents développent une MNI qui survient, après une durée d’incubation de deux à six semaines.

Question 10

Signes clinique de la forme typique de la MNI :

Answer 10

Le diagnostic doit être évoqué devant la présence de signes généraux avec fièvre et syndrome pseudo-grippal (asthénie, myalgies). L’examen clinique met en évidence :

• une angine érythémateuse, érythématopultacée ou pseudomembraneuse et épargnant la luette, parfois sévère et de type ulcéro-nécrotique ; un purpura pétéchial du voile du palais est parfois présent ;
• des adénopathies prédominant dans les aires cervicales y compris postérieures ;
• une splénomégalie modérée et/ou une hépatomégalie, inconstantes ;
• un exanthème avec rash du visage ou une éruption maculeuse inconstants et parfois provoqués par la prise d’ampicilline.

Question 11

Rares formes compliquées de MNI : (5)

Answer 11

• Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) caractérisée par la positivité du test de Coombs direct et la présence d’agglutinines froides.
• Thrombopénie auto-immune.
• Pancytopénie, habituellement modérée ; exceptionnellement, aplasie médullaire.
• Atteinte neurologique avec neuropathie périphérique ou syndrome de Guillain-Barré, méningite ou encéphalite.
• Hépatite aiguë.

Question 12

Terrain à risque de gravité de la MNI :

Answer 12

La symptomatologie est souvent grave chez le sujet atteint de déficit immunitaire cellulaire inné sévère, en particulier, chez le jeune garçon atteint de déficit immunitaire lié à l’Xq25 (X-linked Lymphoproliferative syndrome) ou après transplantation d’organe ou greffe de moelle osseuse. La mise en évidence de la primo-infection par l’EBV ou de sa réactivation repose sur la mesure de la charge virale EBV. Le traitement relève d’une prise en charge spécialisée.

Question 13

Signes biologiques de MNI :

Answer 13

L’hémogramme et l’examen du frottis sanguin montrent la présence d’un syndrome mononucléosique.

Certains examens ne font que suggérer le diagnostic de mononucléose infectieuse :

• une cytolyse hépatique modérée ;
• un MNI-test, ou test rapide d’agglutination sur lame d’hématies formolées par le sérum du patient (recherche d’anticorps hétérophiles non spécifiques) ; c’est un test qui manque de sensibilité.

Question 14

Diagnostic de la MNI :

Answer 14

Le diagnostic d’infection par l’EBV est affirmé par le profil sérologique anti-EBV.

Les anticorps les plus précoces sont les IgM dirigées contre les antigènes capsidiques VCA (Virus Capsid Antigen) et les IgG anti-antigènes EA (Early Antigen).

Les IgG dirigés contre les antigènes nucléaires EBNA (Epstein-Barr Nuclear Antigen) sont plus tardifs, ainsi que les IgG anti-VCA.

=> Le diagnostic de primo-infection par l’EBV est affirmé par la positivité des IgM anti-VCA en l’absence d’anticorps IgG anti-EBNA.

On obverse aussi une ascension du taux d’IgG anti-EBV à deux examens successifs

La présence des anticorps IgG anti-EBNA est le témoin d’une infection ancienne.

Question 15

Carcatéristqiues infectieuses de l’infection à CMV :

• Aget infectieux
• transmission x3

Answer 15

• Le CMV est un virus à ADN de la famille des Herpès virus, transmis par contact cutané ou muqueux direct avec des excretas des patients infectés (urines, salive, lait maternel, sécrétions cervicales, sperme).
• L’adulte excrète le virus dans l’urine et la salive pendant des mois après l’infection. Celui-ci persiste ensuite à l’état de latence, et peut être excrété à nouveau en cas d’immunodépression.
• La transmission congénitale se fait in utero par voie transplacentaire hématogène (1 % des nouveau-nés) ou lors de l’accouchement ou de l’allaitement Le virus est excrété pendant plusieurs années à la suite d’une infection congénitale.
• Enfin, le risque de transmission transfusionnelle est maintenant prévenu par la déleucocytation.

Question 16

Présentation clinique de l’infection à CMV chez l’immunocompétent :

+ incubation

Answer 16

La primo-infection est asymptomatique dans la majorité des cas. Plus de 50 % de la population est porteuse du virus.

L’incubation est de trois semaines.

Le diagnostic doit être évoqué devant toute fièvre prolongée de plus de deux semaines avec splénomégalie, ictère ou cytolyse biologique et parfois des signes pulmonaires dont une toux souvent sèche et quinteuse.

=> Il n’y a ni angine ni adénopathie.

Question 17

Présentation clinique de l’infection à CMMV chez la gemme ennceinte et le nouveau né :

Answer 17

Même si l’expression clinique est bénigne chez la mère, il existe un risque d’infection sévère chez le fœtus : mort fœtale in utero, hypotrophie, prématurité, maladie des inclusions cytomégaliques (associant hépatosplénomégalie, ictère, purpura thrombopénique, microcéphalie, choriorétinite, retard mental) ou maladie à révélation tardive dans l’enfance (surdité, troubles du comportement).

=> La séroconversion maternelle impose une prise en charge médicale spécialisée.

Question 18

Présentation clinique de l’infeciton à CMV c’est l’immunodéprimé :

Answer 18

La primo-infection et la réactivation peuvent être sévères.

La symptomatologie est marquée par la présence d’une pneumopathie interstitielle hypoxémique, une encéphalite, une choriorétinite, une hépatite sévère ou une atteinte neurologique de type Guillain-Barré.

=> Le diagnostic précoce est essentiel sur ce terrain, nécessitant un traitement spécifique.

Question 19

Argument biologique en faveur d’une infection à CMV :

Answer 19

L’hémogramme et l’examen du frottis sanguin révèlent un syndrome mononucléosique, inconstant chez l’immunodéprimé.

Une anémie hémolytique, une neutropénie et une thrombopénie peuvent être présentes, souvent modérées dans la forme typique. Certains examens ne font que suggérer le diagnostic, notamment l’augmentation des transaminases sériques.

Question 20

Daignostic de la primo-infection à CMV :

Answer 20

La primo-infection CMV est affirmée par la mise en évidence d’IgM anti-CMV ou une ascension du taux d’IgG anti-CMV à deux examens successifs.

La recherche du virus par PCR (Polymerase Chain Reaction) dans les cellules mononucléées sanguines est essentielle dans les formes graves de la maladie, ainsi que chez l’immunodéprimé après transplantation de cellules souches hématopoïétiques ou d’organe ou chez le patient infecté par le VIH.

Question 21

Caractéristqiue infectio de la toxoplasmose :

• Définition
• Agent infectieux
• Prévalence
• Contaminnationn
• Terrain à risque

Answer 21

= C’est une zoonose parasitaire due à un protozoaire intracellulaire : Toxoplasma gondii.

• La majorité des sujets adultes (> 60 %) ont rencontré le parasite.
• L’homme se contamine par l’alimentation (ingestion d’oocystes) en mangeant de la viande non ou peu cuite, en buvant du lait non pasteurisé, ou par transmission de la main à la bouche en touchant de la viande crue ou par contact avec un chat. Les oocystes ingérés se rompent dans les intestins et l’infection se propage ensuite par voie sanguine.
• La toxoplasmose peut aussi se transmettre exceptionnellement lors d’une transplantation d’organe.

=> C’est une maladie en règle bénigne sauf en cas de grossesse ou d’immunodépression.

Question 22

Présentation clinique de la toxoplasmose :

• Chez l’immunocompétent
• Chez l’immunodéprimé
• Chdez la femme enceinte

Answer 22

• Chez le sujet immunocompétent, la primo-infection à T. gondii est le plus souvent asymptomatique. Après une incubation d’une à deux semaines, elle peut se révéler par une asthénie, des adénopathies cervicales postérieures, plus rarement généralisées, et de la fièvre. L’épisode est spontanément régressif, même si une asthénie peut persister pendant plusieurs semaines.
• Chez l’immunodéprimé, la toxoplasmose peut entraîner des lésions cérébrales, oculaires, cardiaques, voire une atteinte hépatique, pulmonaire, rénale ou médullaire. Cette forme met en jeu le pronostic vital et nécessite un traitement adapté antiparasitaire précoce.
• Chez la femme enceinte, il existe un risque de transmission transplacentaire et de toxoplasmose congénitale (hydrocéphalie, microcéphalie, retard mental, convulsions, troubles visuels voire cécité). En tout début de grossesse, la toxoplasmose peut se manifester par un avortement spontané.

Question 23

Argumennt sbiiologique en faveur d’une toxoplasmose :

Answer 23

=> L’hémogramme et l’examen du frottis sanguin montrent la présence d’un syndrome mononucléosique et d’une hyperéosinophilie.

Question 24

Daignsotic de la toxoplamose :

Answer 24

Le diagnostic de toxoplasmose repose sur la détection d’anticorps IgM anti-toxoplasme.

La présence d’IgM sans IgG est en faveur d’une toxoplasmose en cours. Si les IgG sont présentes à un taux élevé, l’étude comparative de deux sérums à vingt et un jours d’intervalle et dans le même laboratoire est nécessaire. La présence d’IgG sans IgM et à taux faible rend peu vraisemblable la présence d’une toxoplasmose, sauf si le patient est immunodéprimé.

=> Chez la femme enceinte, une consultation spécialisée en urgence est nécessaire devant une séroconversion pour instauration d’un traitement spécifique (Rovamycine®). Chez les patients immunodéprimés réactivant une toxoplasmose ancienne la sérologie ne permet pas d’affirmer que l’épisode clinique aigu est bien en rapport avec la toxoplasmose, elle permet seulement d’envisager le diagnostic comme possible et c’est la recherche du parasite, ou l’efficacité du traitement d’épreuve, justifié devant un tableau d’abcès cérébral, qui confirmeront le diagnostic.

Question 25

Arguments en faveur d’une primo-infection par le VIH devant u syndorme mnonucléosique

+ CAT :

Answer 25

Un syndrome mononucléosique est parfois observé lors de la primo-infection VIH et ce d’autant plus qu’il est associé à un syndrome pseudo-grippal, des signes cutanéomuqueux à type de pharyngite, ulcérations buccales ou génitales, des adénopathies, un rash cutané ou une diarrhée.

=> Devant tout patient à risque, même si le syndrome mononucléosique biologique n’est pas typique, il est justifié compte tenu de la phase de « latence sérologique » et de l’urgence thérapeutique de quantifier l’ARN VIH plasmatique : c’est le marqueur le plus précoce, apparaissant environ dix jours après le contage.

La sérologie VIH confirmera a posteriori l’infection.

Question 26

Autres causes rares de syndrome mononucléosique :

Answer 26

• Viroses :

– hépatites virales aiguës ;

– rubéole et autres maladies éruptives de l’enfance ;

– dengue (arbovirose due à un flavivirus transmis par les moustiques).

• Infections bactériennes : rickettsiose, brucellose, listériose.
• Infections parasitaires, dont le paludisme.
• Certaines prises médicamenteuses (DRESS, Drug Rash with hyperEosinophilia and Systemic Symptoms).
• Maladie du greffon contre l’hôte, maladie sérique, maladies auto-immunes.

Question 27

Evoltion du syndrome mononucléosique dans sa forme habituelle :

• De la MNI
• De l’infection à CMV
• De la toxoplasmose

Answer 27

=> Elle est bénigne. Aucun traitement n’est généralement nécessaire.

:

• la guérison de la MNI est spontanée en quatre à six semaines ; l’évolution est marquée par une asthénie et parfois par des adénopathies persistantes. L’antibiothérapie peut être nécessaire en cas de surinfection oropharyngée. Seules les exceptionnelles formes graves ou compliquées peuvent justifier une prise en charge spécialisée et, si besoin, une corticothérapie et des traitements antiviraux ;
• l’évolution de l’infection à CMV est bénigne, marquée par une asthénie ou un syndrome fébrile persistant. Dans une forme grave ou compliquée ou chez un patient immunodéprimé, le traitement en milieu spécialisé est justifié et fait appel aux antiviraux ;
• l’évolution de la toxoplasmose est bénigne ; un traitement est indiqué dans les formes sévères, chez la femme enceinte et chez le sujet immunodéprimé.

Question 28

Quelles cellules sont observées dans un syndrome moononucléosiique ?

Answer 28

= Les cellules lymphoïdes atypiques ou grandes cellules mononucléées bleutées observées au cours d’un syndrome mononucléosique sont polymorphes et correspondent à des lymphocytes T activés.

Question 29

Terrain à risque de gravité devant une infection à CMV ou tooxoplasmose :

Answer 29

• Chez le patient immunodéprimé, les primo-infections ou réactivations CMV ou T. gondii peuvent être graves et mettre en jeu le pronostic vital.