214- Eosinophilie Flashcards
2 mécanismes d’une hypeosinophilie (=HE) :
- d’un dérèglement d’origine centrale ou médullaire induisant un excès de production de polynucléaires éosinophiles (PNE)
- et/ou d’un dérèglement périphérique induisant le recrutement accru des PNE de la moelle vers les tissus, particulièrement les sites de surface en contact avec l’environnement (muqueuses digestive, respiratoire, urogénitale).
Physiopathologie de l’éosinopoiese + facteurs impliqués :
+ de leur migration
Au cours de l’hématopoïèse, l’engagement de cellules souches hématopoïétiques (CSH) pluripotentes de la moelle osseuse en progéniteurs granuleux, qui deviendront des PNE, est conditionné par l’environnement stromal, l’expression de facteurs de transcription et de divers facteurs de croissance et de cytokines (surtout l’IL-5).
Puis L’action conjuguée de facteurs chimioattractants — éotaxines, cytokines (IL-5), médiateurs lipidiques (leucotriènes, PAF, etc.), anaphylatoxines (C5a), histamine — et l’expression coordonnée de molécules d’adhérence (sur les cellules sanguines et endothéliales) vont conditionner la domiciliation tissulaire des PNE
Daignsotic d’une HE (= hyperéosinophilie) :
+ définition de modérée et sévère
= par l’HEMOGRAMME : avec la mise en évidence d’un nombre excessif de PNE sanguins (nombre absolu supérieur à 0,5 giga/l) confirmé par des hémogrammes répétés.
- l’HE, qui peut être :
- modérée (
- ou massive (> 1,5 giga/l),
démarche étiologique si l’origgine de l’HE est fortement suspectée : (3 situations) :
– l’allergie : réalisation de tests cutanés suivis, si nécessaire, de la recherche d’IgE sériques spécifiques d’allergènes ; le dosage de l’IgE sérique « totale » est souvent d’un intérêt limité en raison de l’existence de fréquents faux positifs ou faux négatifs)
– les parasitoses, où les tests seront à adapter en fonction du parasite qui paraît être impliqué
– pour les cancers : il peut s’agir d’une hémopathie maligne (principalement la maladie de Hodgkin, les lymphomes T, notamment cutanés, ou les syndromes myéloprolifératifs) ou d’une tumeur solide (cancers digestifs ou pulmonaires principalement) ;
Démarche étiologique si l’origine de l’HE est fortement suspectée mais que nous disposons pas de moyens d’analyse pour objectiver le mécanisme en cause : (2 situations) :
– c’est le problème que pose, par exemple, l‘imputabilité d’un médicament dans le développement d’une HE. La preuve d’une relation de cause à effet n’est parfois apportée que par la disparition progressive et parfois lente de l’HE après éviction du produit ou du milieu incriminé ;
– c’est le problème que pose aussi l‘HE associée à des maladies systémiques (granulomatose éosinophilique avec polyangéite ou syndrome de Churg-Strauss, fasciite de Schulman, etc.) ou à des maladies spécifiques d’organe (pneumonie chronique à PNE ou maladie de Carrington , gastro-entérite à PNE, etc.) ;
cause à évoquer si l’origine de l’HE reste indéterminée et les enquetes diagnostiques demeurent infructueuses :
Ces HE persistantes inexpliquées sont rassemblées sous le vocable de syndrome hyperéosinophilique (SHE).
=> Il est alors indispensable de renouveler les investigations, au moins tous les six mois, pour dépister une cause sous-jacente jusqu’alors non identifiée.
Principales parasitoses associées à une hE et modalités d’investigation :
=> Tableau 15.1 page 187
complications générales de l’HE :
Une hyperéosinophilie, quelle qu’en soit la cause, est susceptible d’entraîner des lésions viscérales propres aux PNE.
=> Ainsi, les PNE peuvent potentiellement infiltrer tous les organes, avec un tropisme électif pour les tissus :
- myocardiques,
- pulmonaires,
- cutanés,
- neurologiques
- et digestifs.
=> La complication emblématique et la plus grave est la fibrose endomyocardique, qui se traduit par un tableau de cardiomyopathie restrictive le plus souvent irréversible et fatale. Cette fibrose endomyocardique a été décrite dans des HE médicamenteuses, dans le lymphome de Hodgkin, dans des parasitoses chroniques, ou des infections HTLV1 par exemple.
Définition d’une HE réactionnelle :
+ physiopathologie
Le caractère réactionnel se définit comme l’identification d’une cause sous-jacente à l’HE.
Dans certains cas, le mécanisme d’induction de l’HE est bien argumenté : il est lié à la production de facteurs, notamment l’IL-5, qui agiront sur la production, l’activation, le recrutement tissulaire des PNE.
=> C’est ce qu’on observe dans l’allergie (hypersensibilité dépendant d’IgE), dans les parasitoses (réaction inflammatoire qui accompagne la phase de migration larvaire), dans les cancers (production d’IL-5 par la cellule transformée par un événement oncogène).
Principales causes réactionnel d’HE : (8)
=> Situations dont le mécanime réactionnel est établi
- atopie
- parasitose
- Virus
- Cancer
- Radiothérapie profonde
=> Situations dont le mécanime réactionnel n’est pas bien établi :
- HE liée à un syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse
- HE liée à des maladies du système immunitaire
- HE liée à des maladies spécifiques d’organe
Principales causes non parasitaires d’HE > 1G/L en focntion de la symtomatologie :
=> tableau 15.2 page 188
L’HE due à une atopie est modérée ou sévère ?
= souvent modérée ( et associée à différents tableaux cliniques : asthme, rhinite spasmodique, dermatite atopique.
=> Il est capital de rappeler que toute HE > 1 giga/l doit faire remettre en question une origine atopique.
Etiologie à évoquer devant un prurit avec HE > 1G/L :
=> ne pas évoquer directement l’atopie car l’HE est élevée avant, il faut éliminer :
- un lymphome de Hodgkin chez un sujet jeune,
- une pemphigoïde bulleuse chez le sujet âgé.
Etiologie à évoquer devant un tableau clinique d’asthme avec une HE > 1G/L :
=> HE élevée donc avant de penser au diagnostique d’asthme atopique il faut éliminer :
- la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg-Strauss)
- ou l’aspergillose bronchopulmonaire allergique.
etiologies parasitaires à évoquer devant une HE > 1G/L d’un sujet qui n’a pas quitté la France métropolitaine : (5)
- une toxocarose, surtout chez l’enfant en contact avec des animaux domestiques (syndrome de larva migrans viscérale),
- une ascaridiose, devenue exceptionnelle en France métropolitaine (syndrome de Löffler et signes intestinaux),
- une distomatose hépatique (tableaux d’hépatite à la phase d’invasion, manifestations allergiques et angiocholite à la phase d’état),
- une trichinose (œdèmes, myalgies)
- ou une myiase due à des larves de mouches ou varrons en pays d’élevages bovins (tuméfaction sous-cutanée, pseudofuronculose, extériorisation à la peau d’une larve).
Examens complémentaires si parasitose évoqué :
Parmi ces étiologies, seule la toxocarose semble pouvoir être totalement asymptomatique, et doit donc être recherchée par un diagnostic sérologique devant toute HE chronique asymptomatique d’un sujet n’ayant jamais quitté la France métropolitaine.
+ On rappellera que la sérologie toxocarose peut rester positive même en cas d’infection guérie (cicatrice sérologique).
- Si l’enquête parasitologique demeure infructueuse, un traitement antihelminthique d’épreuve (albendazol ou flubendazol) avec suivi de l’HE peut être proposé.
=> En revanche, toute corticothérapie aveugle est à proscrire formellement (risque de syndrome d’hyperinfestation parasitaire).
etiologies paratisaires d’HE < 1G/L à évoquer : (3)
- L’oxyure
- le tænia,
- helminthiases autochtones
Virus entrainant une HE (2) :
VIH ou HTLV1 peuvent être à l’origine d’une HE chronique.
etiologie à évoquer en priorité devant une HE avec altération de l’état général +/- syndrome inflammatoire :
=> il faudra rechercher un cancer sous-jacent.
L’HE réactionnelle est souvent liée à la production de facteurs de croissance ou de cytokines, notamment l’IL-5. Le traitement chirurgical avec ablation de la tumeur entraîne souvent mais pas toujours la disparition de l’HE.
Un événement oncogène peut aussi entraîner une surproduction d’IL-5 et explique l’HE observée au cours d’exceptionnelles leucémies aiguës lymphoblastiques. Au cours de certains lymphomes, comme celui de Hodgkin ou certains lymphomes T, une sécrétion inappropriée d’IL-5 est responsable de l’HE.
Durée de l’HE d’unue radiothérapie profonde
= peut durer plusieurs semaines, jusqu’à six mois.
médicaments les plus souvent impliqués dans les HE : (7)
- les antiépileptiques
- les sulfamides
- l’allopurinol
- la minocycline
- les antirétroviraux et,
- plus récemment, le ranélate de strontium.
+ Enfin, il faut mentionner, chez les patients hospitalisés, la possibilité, rare, d’éosinophilie liée aux produits de contraste iodés ou à l’héparine.
Caractéristiques des HE médicamenteuses :
- intensité
- Symtomatologie
- délai d’apparition
- durée après l’arret du traitement
- parfois massives jusqu’à 200 × 109/l (200 000/mm3),
- peuvent être de découverte fortuite et asymptomatique. ou dans d’autres situations, elles s’accompagnent de manifestations cliniques parfois sévères, comme dans le syndrome DRESS
- Le délai d’apparition après introduction du médicament en cause est classiquement de 2 à 8 semaines.
- Dans de rares cas, les manifestions cliniques et hématologiques peuvent durer plusieurs mois (parfois au-delà de six mois) après l’arrêt du médicament incriminé.
caractéristique du DRESS syndrome :
- Définition
- diagnostic
- complications
- pronostic
= Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
- défini par l’association d’une éruption cutanée, d’une HE > 1,5 · 109/l et d’une atteinte viscérale.
- Le pronostic vital peut alors être engagé par hépatite fulminante ou insuffisance rénale aiguë liée à une néphropathie interstitielle immunoallergique.
Prise en charge d’une HE médicamenteuse :
Arret du traitment
+ Toute HE médicamenteuse nécessite la surveillance biologique (au moins hebdomadaire)
- d’une dysfonction rénale (créatininémie)
- et hépatique (transaminases et TP)
=> jusqu’à disparition de l’HE, même si la présentation clinique est parfois faussement rassurante (simple éruption cutanée).
