326- Accidents des anticoagulants Flashcards
Epidémiologie des anticoagulants :
- Nombre de patient traité par an
- population la plus couverte par les anticoagulant
- rang des médicaents iatrogènes
- nombre d’accident mortels par AVK par an
- risque des AOD par rapport aux AVK
- 3,12 millions patients ont reçu un traitement anticoagulant en 2013.
- L’exposition aux anticoagulants augmente avec l’âge et 13,7 % des sujets de 65 ans et plus, ont été exposés au moins une fois à un anticoagulant en 2013
- Les anticoagulants, notamment les antivitamines K (AVK) se placent au premier rang des médicaments iatrogènes, par accidents hémorragiques graves (31 % des évènements hémorragiques indésirables graves liés aux anticoagulants).
- En 2007, une enquête a montré que les AVK correspondaient à la plus forte incidence d’hospitalisation pour effets indésirables, soit 12,3 %.
- On estime à environ 5 000 le nombre d’accidents mortels liés aux hémorragies sous AVK par an.
=> Les hémorragies les plus redoutées sont les hémorragies intracrâniennes,
- Les AOD ont une incidence des évènements hémorragiques globalement comparable à celle de la warfarine.
=> Cependant, le risque d’hémorragies intracrâniennes et d’hémorragies fatales est moins élevé pour les 4 AOD que pour la warfarine. En revanche, le risque d’hémorragies gastro-intestinales est plus élevé pour dabigatran, le rivaroxaban et l’edoxaban que pour la warfarine uniquement dans la FA.
Critères de sévérité d’une hémorragie : (5)
- l‘abondance du saignement, appréciée notamment sur le retentissement hémodynamique (examen clinique, prise de pression artérielle) et l’hématocrite ; le patient présente une instabilité hémodynamique si la pression artérielle systolique (PAS) est
- sa localisation, pouvant engager un pronostic vital (système nerveux central, hémopéritoine) ou fonctionnel (œil, syndrome des loges) ;
- une hémorragie non contrôlable par des moyens usuels ;
- la nécessité d’une transfusion de concentrés érythrocytaires
- la nécessité d’un geste hémostatique urgent.
CAT si surdosage en AVK asymptomatique :
=> tableau 23.1 page 277
+ Dans tous les cas :
- un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain ;
- en cas de persistance d’un INR au-dessus de la zone thérapeutique (trop élevé), les attitudes précédemment décrites seront reconduites ;
- la cause du surdosage, si elle est identifiée, sera prise en compte : poursuite du médicament en adaptant la posologie, changement d’AVK ou mise en route d’un AOD, selon l’indication et la situation.
CAT en cas de surdosage en AVK en présence d’une hémorragie grave :
=> URGENCE : Elle doit être considérée comme engageant potentiellement le pronostic vital et nécessite une prise en charge sans délais.
1) réalisation d’un geste hémostatique chirurgical, endoscopique ou endovasculaire si nécessaire : à évaluer immédiatement de façon multidisciplinaire (chirurgiens, radiologues) après administration de l’antidote
2) restauration d’une hémostase normale dans les plus brefs délais (quelques minutes) : objectif de restaurer un INR inférieur à 1,5 :
– suspendre toute prise d’AVK,
– administrer en urgence le ou les antidotes adaptés :
– perfusion de CCP (Concentré de Complexe Prothrombinique), Il permet la correction immédiate du déficit de coagulation. La correction est courte, du fait de la demi-vie des facteurs administrés
– la vitamine K (10 mg) per os ou en intraveineuse lente (voire en sous-cutanée mais jamais en intramusculaire). L’effet antidote de la vitamine K nécessite un délai (six à douze heures selon le mode d’administration) et il est prolongé ;
– assurer simultanément le traitement usuel d’une éventuelle hémorragie massive (correction de l’hypovolémie, transfusion de concentrés érythrocytaires si besoin) ;
définition du CCP :
= il s’agit de fractions coagulantes extraites du plasma contenant les 4 principaux facteurs vitamine-K-dépendants (II, VII, IX et X) avec de petites quantités d’anticoagulants naturels (protéine C et protéine S). anciennement appelé PPSB (Prothrombine, Proconvertine, facteur Stuart, facteur antihémophilique B), ils peuvent être associés à des complications thrombotiques et sont à utiliser avec précaution.
=> Le médicament se prescrit à la posologie de 25 UI/kg de FIX (soit 1 ml/kg).
Modalité de la restauration du ttt anticoagulant après un surdosage des AVK avec saignement grave :
Réinstauration d’un traitement anticoagulant n’est envisageable que lorsque l’hémorragie est maîtrisée ; les modalités de reprise de l’anticoagulant dépendent du risque thrombotique.
- Si le risque thrombotique est important, un anticoagulant injectable (HNF, HBPM) sera utilisé avant la reprise d’un anticoagulant oral. Il conviendra de discuter de l’anticoagulant oral le mieux adapté : l’AVK initialement prescrit, un autre AVK ou un AOD.
En cas d’administration de vitamine K à dose élevée, il se peut que le patient devienne résistant aux AVK pendant au moins une semaine.
CAT si saignement sous HNF :
+ terrain
Le risque hémorragique des héparines apparaît essentiellement en secteur hospitalier, après un geste invasif, notamment chirurgical.
=> Le risque est majeur après circulation extracorporelle (CEC) utilisant de fortes doses d’HNF. Des protocoles de réversion par sulfate de protamine sont alors mis en place systématiquement, en fin d’intervention.
Le sulfate de protamine est l’antidote de choix de l’HNF.
=> Le sulfate de protamine neutralise l’activité anti-IIa de l’HNF et raccourcit le TCA ou l’ACT. Il est important d’évaluer la juste concentration de l’HNF au moment de la réversion afin de calculer la dose à prescrire (1 ml neutralise 100 U d’HNF) car un excès de sulfate de protamine peut induire un saignement.
Le sulfate de protamine peut entraîner une bradycardie et une hypotension.
risque + CAT si saignement sous HBPM :
Le risque hémorragique du traitement par HBPM peut être important en période postopératoire.
= >La neutralisation par le sulfate de protamine est peu adaptée car l’antidote n’a pas d’action anti-Xa.
C’est pour cette raison que les HBPM ne sont pas utilisées lors des CEC. En l’absence d’antidote vrai, les mesures préventives doivent donc être privilégiées, en respectant notamment les précautions d’emploi en cas d’insuffisance rénale essentiellement.
=> NB : Il convient de rappeler que la demi-vie de l’HNF est d’environ une heure et demie lorsqu’elle est administrée par voie intraveineuse, et celle des HBPM par voie sous-cutanée est d’environ quatre heures.
risque + CAT si saignement sous fondaparinux :
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthèse est également potentiellement hémorragipare, mais il ne peut pas être neutralisé par le sulfate de protamine.
=> Aucun antidote spécifique n’est disponible pour ce produit à ce jour.
Risque + antidote des AOD :
CAT si saignement sans antidotes
= induisent un risque hémorragique comparable à la warfarine en termes d’incidence, mais différent en termes de localisation des sites hémorragiques.
=> Aucune surveillance biologique n’est prévue pour encadrer ces traitements.
- à ce jour, seul le dabigatran dispose d’un antidote spécifique : l’idarucizumab, un anticorps humanisé le neutralisant de façon spécifique. Il est utilisable en milieu hospitalier, en cas d’hémorragie sévère ou de geste invasif urgent.
+ Par ailleurs, parmi les AOD, seul le dabigatran peut être éliminé par dialyse, ce qui permet une épuration partielle du médicament ; en pratique, cette procédure, lourde et invasive, est utilisée de façon exceptionnelle.
=> En l’absence d’antidote spécifique disponible, la perfusion de fractions plasmatiques coagulantes (CPP en 1re intention à des doses plus élevées que celles utilisées dans le surdosage aux AVK (30 à 50 UI/kg) et CCP activés (FEIBA®). en 2e intention si échec du CPP ou en 1re intention si hémorragie intracrânienne ou pronostic vital immédiat.
+ En cas de prise médicamenteuse récente d’AOD, le charbon activé peut inhiber l’absorption du médicament.
Autres complications de l’héparine :
- thrompopénie induite pas l’héparine = TIH
- ostéoporose : Un traitement prolongé de plusieurs mois peut favoriser une ostéoporose. Le phénomène semble plus fréquent et important avec l’HNF qu’avec l’HBPM.
- autres complications plus rares :
- allergies cutanées notamment au site d’injections sous-cutanées,
- élévation des transaminases,
- hyperaldostéronisme, etc.
caractéristqiues de la thrombopénie induite par héparine :
- incidence pour les HNF, HBPM et fondaparinux
- signes cliniques
- delai d’apparition
- prévention
= complication la plus sévère de cette classe de médicaments. Elle constitue un des états thrombotiques les plus sévères en pathologie humaine.
- Estimée à environ 0,5 à 1 % des traitements par HNF, l’incidence de la TIH est beaucoup plus rare pour les HBPM, et considérée comme nulle pour le pentasaccharide sodique.
- Les manifestations thrombotiques sont artérielles ou veineuses présentes dans 50 % des cas, parfois multifocales et de siège insolite.
- Typiquement, la TIH survient entre le cinquième et le vingt et unième jour, après la mise en route d’un traitement par héparine (HNF ou HBPM).
- La surveillance de la numération plaquettaire est recommandée en milieu hospitalier de façon à dépister la TIH et le diagnostic doit évoquer précocement, devant toute chute des plaquettes de plus de 50 %, sans attendre la thrombopénie. Cette thrombopénie est rarement très sévère (< 20 giga/L).
Physiopathologie de la thrombopénie induite par héparine :
La physiopathogénie de la TIH est complexe, avec une composante immunologique (apparition d’anticorps) et une répercussion sur l’hémostase (thrombopénie par activation plaquettaire et état thrombotique majeur).
=> Ainsi, le système immunitaire produit des anticorps dirigés contre le complexe héparine-facteur 4 plaquettaire (F4P). LE F4P est une chémokine plaquettaire dotée d’une forte affinité pour les héparines.
Les anticorps anti-héparine-PF4, de classe IgG, ont la capacité de se lier aux plaquettes et de les activer fortement, induisant l’agrégation et la production de microparticules, riches en phospholipides et très procoagulantes.
=> Les plaquettes sont consommées, ce qui explique la thrombopénie.
+ Outre les plaquettes, les anticorps activent les monocytes et les cellules endothéliales, ce qui favorise l’expression du facteur tissulaire et induit un état thrombotique sévère.
Diagnostic de TIH :
Devant toute suspicion de TIH, un score clinico-biologique (score international 4T) permet dévaluer la probabilité diagnostique avant exploration biologique :
+ Le diagnostic doit être confirmé BIOLOGIQUEMENT par deux types d’analyses :
1- un test immunologique, mettant en évidence les anticorps anti-PF4/héparine ;
2- un « test fonctionnel », mettant en évidence l’activation plaquettaire par le plasma du patient, en présence d’héparine
prise en charge immédiate si TIH confirmée :
La thrombopénie s’associe à un risque élevé de thromboses artérielles et veineuses, ce qui justifie l’arrêt immédiat du traitement en cours par l’héparine
+ et nécessite la prescription d’un traitement antithrombotique de substitution.
=> Deux médicaments antithrombotiques peuvent être utilisés dans cette indication : le danaparoïde de sodium (Orgaran®) ou l’argatroban (Arganova®).
