315- Leucémie lymphoïde chronique Flashcards
Définition de la leucémie lymphoïde chronique :
= prolifération lymphoïde monoclonale, responsable de l’infiltration médullaire, sanguine et ganglionnaire par des lymphocytes de petite taille à chromatine mûre et dense et de phénotype B.
=> elle appartient à la famille des syndromes lymphoprolifératifs chroniques.
- La LLC est une hémopathie du sujet âgé caractérisée par une hyperlymphocytose sanguine
Diagnsotic de la LLC :
Son diagnostic est simple et repose sur deux critères :
- une lymphocytose sanguine persistante, avec un taux de lymphocytes B supérieur à 5 × 109/L
- la caractérisation immunophénotypique des lymphocytes sanguins (expression des marqueurs CD5 et CD23 notamment).
+ score matmut ≥ 4
Epidémiologie de la LLC :
- Rang
- Terrain
- Prévalence chez l’enfant
- Médiane d’âge au diagnostic
- Contexte de découverte
- Evolution
- Pourcentage de patient traités
- Pourcentage de guerison après traitement
- C’est la plus fréquente des leucémies de l’adulte
- Terrain : survient souvent après 50 ans, avec un début insidieux.
- Elle ne se rencontre pas chez l’enfant ;
- la médiane d’âge au diagnostic est de 72 ans.
- Sa découverte est le plus souvent fortuite lors d’un bilan sanguin.
- La LLC est une maladie d’évolution très variable.
- Environ un tiers des patients n’auront jamais besoin de traitement et pourront vivre normalement avec leur maladie. Les autres devront être traités après un délai plus ou moins long,
- le traitement ne permettra pas d’obtenir une guérison définitive.
Signes biologiques de la LLC (=leucémie lymphoide choronique) :
• À partir de l’hémogramme : découverte d’une hyperlymphocytose sur un hémogramme réalisé pour d’autres raisons (bilan de santé, autre maladie) :
=> c’est la circonstance de découverte la plus fréquente (au moins 80 % des patients).
Signes cliniques de la LLC :
- un syndrome tumoral : polyadénopathies, avec ou sans splénomégalie, rarement hépatomégalie
- Plus rarement :
– une complication infectieuse révélatrice : zona, pneumopathie récidivante ;
– une anémie hémolytique auto-immune ;
– les conséquences d’une cytopénie : anémie thrombopénie ou neutropénie.
=> La plupart des patients se présentent avec un examen clinique normal et la présentation clinique se résume à une hyperlymphocytose isolée.
+ Lorsque la LLC est progressive, peuvent survenir des signes généraux : fatigue, anorexie, perte de poids, sueurs nocturnes, fièvre.
=> Ces signes généraux font partie des critères de mise en route d’un traitement et doivent être systématiquement recherchés.
Caractéristiques des adénopathies de la LLC :
= polyadénopathie :
- Les adénopathies superficielles sont symétriques
- non compressives
- fermes
- indolores
- atteignant d’emblée les différentes aires ganglionnaires (cervicales, axillaires et inguinales)
- avec ou sans splénomégalie
Signes à l’hémogramme et au frottis de LLC :
L’hémogramme met en évidence une hyperlymphocytose d’importance variable (parfois très élevée et dépassant 100 giga/l), sans autre anomalie de la NFS, qui persiste ou augmente après plusieurs semaines à des examens successifs.
Les lymphocytes sont le plus souvent de morphologie normale et ont un aspect monomorphe sur le frottis de sang : les lymphocytes sont de petite taille et présentent une chromatine mûre et dense.
Une anémie et/ou une thrombopénie, peuvent être présentes d’emblée dans un petit nombre de cas, témoignant d’une LLC évolutive (infiltration médullaire) ou d’une complication auto-immune.
=> Figure 8.1 page 120
Signes à l’immunophénotypage de LLC :
=> réalisé par cytométrie de flux recherche l’expression de divers antigènes à la surface des lymphocytes sanguins :
- il affirme la nature lymphoïde B : présence des antigènes CD19 et CD20
- la clonalité B par la monotypie des lymphocytes : présence d’une seule chaîne légère d’immunoglobuline sur la membrane;
- il montre la présence des antigènes CD5 (habituellement présent seulement sur les lymphocytes T) et CD23.
+ L’immunophénotype permet de calculer un score, appelé score de Matutes ou score RMH (Royal Marsden Hospital), qui varie de 0 à 5 selon l’expression ou non de divers antigènes. => Un score de 5, ou de 4, affirme le diagnostic de LLC et élimine les autres causes d’hyperlymphocytose (qui ont des scores de 0 à 2). Un score à 3 fera réaliser un complément de cytométrie.
=> Le taux de 5 G/l lymphocytes B (à calculer, donc, après immunophénotypage) a été arbitrairement fixé pour le diagnostic de LLC.
Indications de la biopsie et du myélogramme dans la LLC :
=> Un myélogramme et/ou une biopsie ostéomédullaire sont inutiles au diagnostic et ne doivent pas être réalisés.
- Le myélogramme sera effectué uniquement en cas de cytopénies mal expliquées (anémie, thrombopénie) pour en affirmer le caractère central ou périphérique.
- En cas d’adénopathies, la ponction et la biopsie ganglionnaires ne sont pas utiles au diagnostic. Seul, un aspect inhabituel d’une adénopathie fera discuter une exploration (asymétrique, non mobile, etc.).
2 examens biologiques devant absolument être réalisés dès le diagnostic de LLC :
- l’électrophorèse des protéines sériques montrant le plus souvent une hypogammaglobulinémie plus ou moins profonde. Dans moins de 10 % des cas, un composant monoclonal peut être présent, de faible abondance, IgM ou IgG ;
- un bilan d’hémolyse (haptoglobine, LDH) avec la recherche d’un autoanticorps antiérythrocytaire, par un test direct à l’antiglobuline (test de Coombs direct). Le test direct à l’antiglobuline peut être positif en l’absence d’hémolyse patente. Ces patients sont plus à risque d’accidents hémolytiques ultérieurs.
+ Un bilan biologique comprenant notamment ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique, bêta2 macroglobuline, est habituel. Deux examens doivent être réalisés dès le diagnostic .
Imagerie indiqué pour le diagnostic et le suivi de la LLC :
- AUCUN examen d’imagerie n’est requis au diagnostic.
- Un scanner TAP sera réalisé en préthérapeutique afin de pouvoir évaluer la réponse thérapeutique après traitement et, également, d’éliminer d’autres pathologies passées inaperçues (cancer du rein, du colon, du poumon…).
+ Un TEP scanner sera indiqué uniquement en cas de suspicion de transformation en syndrome de Richter.
Définition de la monoclonal B lymphocytosis (MBL) :
Lorsque le phénotypage retrouve un clone portant les caractéristiques de la LLC, mais représentant moins de 5 G/l, on parle de MBL (monoclonal B lymphocytosis)
=> Une MBL sans hyperlymphocytose a un risque d’évolution vers la LLC d’environ 1 % par an.
En cas d’hyperlymphocytose globale, mais avec moins de 5 G/l lymphocytes, il s’agit de MBL cliniques qui sont en fait des LLC débutantes.
Définition du lymphome lymphocytique :
= Certains patients se présentent avec une polyadénopathie et/ou une splénomégalie sans hyperlymphocytose mais avec la présence dans le sang d’un clone ayant les caractéristiques phénotypiques d’une LLC.
Il s’agit alors de lymphomes lymphocytiques qui sont à considérer comme une simple variante de la LLC.
Définition de l’hyperlymphocytose
+ CAT en 1ere intention de vant u ne hyperlymphocytose a l’hémogramme :
= L’hyperlymphocytose est définie, en France, par un taux > 4 G/l (dans d’autres pays > 5 G/l).
Toute hyperlymphocytose doit faire pratiquer un frottis sanguin pour analyser la morphologie des lymphocytes. Cela permet de vérifier qu’il s’agit bien de lymphocytes (certains blastes de petite taille peuvent être confondus par l’automate avec des lymphocytes) et d’éliminer les hyperlymphocytoses de type LGL (lymphocytes à grains).
=> Chez un adulte, en l’absence de cytopénie ou de signes cliniques évocateurs d’un syndrome tumoral, toute hyperlymphocytose sanguine faite de petits lymphocytes matures doit être contrôlée quelques semaines plus tard.
Daignsotic différentiel de la LLC :
- autres syndromes lymphoprolifératifs, qui correspondent à des phases leucémiques de lymphomes non hodgkiniens (LNH) sur le score RMH. Souvent éliminé par l’immunophénotypage.
=> Parmi les lymphomes avec phases leucémiques, les plus fréquents sont le lymphome folliculaire, le lymphome de la zone marginale et le lymphome à cellules du manteau qui seront déjà tous évoqués sur la morphologie.
=> Le seul lymphome pour lequel un diagnostic différentiel peut se poser après immunophénotypage est le lymphome à cellules du manteau, dont les cellules expriment également le CD5 et qui peut avoir un score RMH à 3. En cas de doute, une recherche en biologie moléculaire de la surexpression de la cycline D1, ou un caryotype à la recherche de la translocation t(11 ;14) et de son équivalent par FISH (réarrangement CCND1-IGH), seront effectués.
Classificationi clinico-biologique de Binet : + interet
La classification de Binet est utilisée en France (et en Europe) pour apprécier le pronostic et participer aux indications thérapeutiques :
- stade A : moins de trois aires ganglionnaires atteintes (=70% des patients au diagnostic)
- stade B : au moins trois aires ganglionnaires atteintes ;
- stade C : anémie avec hémoglobine
=> Figure 8.2 page 123 = aires lymphoides de la classification de Binet
