Hemorragia digestiva Flashcards
como diferenciar HDA e HDB
Revisão do JAMA
HDA
- hematêmese
- sangue vindo de SNG
- melena
- idade < 50 anos
- Ur/Cr > 66 ou Hb < 8 ou Fc> 100
- hematoquezia pode acontecer em sangramentos superior importante
HDB
- coágulos
conduta inicial de HDA
ABCDE + MOV (definir grau de choque)
- avaliação hemodinâmica : PA, Fc ( e aumento em 25% da fc ) , hipotensão postural, monitorar diurese, nível de consciência, lactato, perfusão periférica
- jelco 18
Avaliar anticoagulantes e suspender anti-hipertensivo, questionar doença hepatica, cirurgia aneurisma aorta, uso de AINEs ou tabagismo
Dieta zero até endoscopia após estabilização
▸ 2 acesso venosos calibrosos jelco 18 para Iniciar SF 0,9% bolus 500mL EV em 30min (total 1-2L em 24h) para alvo de PAS 90-100 e iniciar noradrenalina se não resolver 1-2L e verificar diurese
▸ IOT se paciente com RNC e alteracao do estado mental ou sangrametno massivo para proteção de via aerea
▸ SVD
▸ Se suspeita nao varicosa: IBP 80mg EV bólus + 40mg 12/12h EV manutenção por 72h. Depois disso, manter VO em jejum por 8 semanas.
* IBP diminuem os índices de ressangramento, cirurgia e mortalidade, e mesmo em caso de varizes esofagogástricas, estão indicados, antes da EDA, pois as principais causas de sangramento são as Úlceras
* se suspeita varicosa, seguir fluxograma da cirrose
▸ Alvo Fc < 100 e PAS 90-100
▸ Alvo Hb ≥ 7-8;
* coronariopatia se Hb < 8 , demais se Hb < 7
*evitar Hb > 10 em cirróticos
▸ Solicitar Hb, UR, Cr, TAP, TTPA, Bilirrubinas, tipagem sanguínea, tipagem sanguínea
* transfusão plaquetas se < 50.0000
* transfusão PFC se INR < 1,5
* reavaliar Hb a cada 6-8h
* transfundir demais se transfusão maçiça de CH > 3u/1h ou > 10u/24h
▸ omeprazol 80mg EV bolus + 40mg 12/12h EV
*ate esclarecer causa
▸ Noradrenalina se choque refratário a 1-2L
▸ Eritromicina EV 250mg + 100mL SF0,9% em 30min
* apenas serve para facilitar endoscopia caso seja pedido, mas não tem recomendação forte
▸ Se escore glasgow-Blatchford 0 ou 1 = EDA ambulatorial, mas se pelo menos 2 pto, fazer EDA em 24h e em ambiente hospitalar
▸ Jejum de 8h antes da EDA (definir causa)
solicitar vaga UTI se choque
–> INSTÁVEL
Estabilizar + Sala vermelha + EDA de emergencia para estabelecer causa
* colono -> angioTC
–> ESTÁVEL
EDA em 24h ou 12h (se suspeita de varizes) para estabelecer a causa
* colonoscopia se EDA normal
SNG para HDA
evitar de maneira geral pois apesar de auxiliar no diagnostico e facilitar a endoscopia esta a associada a:
- Passagem da sonda piora vomito e isso aumenta risco de broncoaspiracao
- Lavagem com SF piora hipotermia em paciente com sangramento
- A infusão de SF aumenta distensão do estômago e leva a mais vomitos
droga vasoativa na HDA
Redução da mortalidade nas HDA varicosa !
- terlipressina
- octreotide
- vasopressina
Choque refratário a reposição polêmica
- Noradrenalina
transamin na HDA
Ralted Trial - Lancet
- aumentou chance de TEP
- nao alterou mortalidade
NAO USAR !!
Uso apenas no sangramento por trauma em < 3h
balão hemostatico quando usar
medida temporária por maximo 24h na ausencia de EDA a pronta realização em sangramento varicoso
- Locais sem EDA ate transferencia
- Pacientes graves para hemostasia
- Pacientes sem fonte de sangramento identificado
quais sao as causas de HDA
- DUP
- duodenal > gastrica
- varizes esofagicas
- Neoplasias
- angiodisplasia
- fistula aortoenterica (aneurisma corrigido)
- Mallory-Weiss
- Lesão dieulafoy
- Esofagite por DRGE ou bifosfonados
classificação endoscopica de Forrest para HDA nao varicosa
I-sangrando
II- estava sangrando recente
III- apenas ulcera sem sangramento
Ia - em jato/arterial (90% risco ressangrar)
Ib - babando/venoso (20-30%)
IIa- vaso visível (30-50%)
IIb- coagulo visível
IIc- fundo de hematina
III- base clara
Risco ressangrar: Ia > IIa > Ib
Para elas se faz necessário dupla terapia hemostatica
tratamento para HDA nao varicosa
▸1- IBP 80mg EV atk (02 FA de 40mg + diluente próprio EV) + BIC a 10mL/h (8mg/h) - fazer 02 frascos-ampola de 40mg + 80 ml de SF 0,9% ( =1mg/mL) correr EV a 10 ml/h por 72 horas após a dose de ataque. Após esses 3 dias(72h), fazer 40mg VO 1x/dia ou VO 20mg 12/12h e deixar por 8 semanas
▸2- jejum até o tratamento EDA (epinefrina e eletrocoagulação para ulceras sangrastes)
- UD: pilorotomia + ulcerorrafia
- UG: conforme tipo
- eritromicina 250mg em 30min ou metoclopramida 30min antes para facilitar visualização e a saída de coágulos
▸3- pesquisar H.pylori e tratar
▸4- suspender AINE, anticoagulantes
▸5- Nova EDA com avaliação da cirurgia se sangramento refratário ao tratamento clinico e endoscópico ou necessidade > 6CH
- se ulcera IIc, pode voltar a dieta com medicação
tratamento para HDA varicosa
▸vasoconstrictor esplacnico: Octreotide por 5dias
01 ampola em 99 ml de SF, isso dará uma solução de 10 mg/ml. Então faz um bolus de 10 ml (100 mcg) e em seguida mantém uma infusão contínua de 5 ml/h (50mcg/h) por 24 horas. Após estas 24 horas, mantém-se a vazão de 2,5 ml/h (25 mcg/h) por mais 12 horas.
ou Somatostatina
O bolus você pode fazer já da solução que você preparou. Você pode, por exemplo, diluir cinco ampolas em 245 ml de SF (na aula eu faço diferente mas assim fica mais fácil de explicar).
Como cada ampola tem 50 mcg em 1 ml, você terá 250 mcg em 250 ml, ou seja, 1 mcg/ml. Ai pra fazer o bolus de 50 mcg, só fazer 50 ml desta solução.
▸ Profilaxia PBE por 7dias: Norfloxacino 400mg VO 12/12h ou ciprofloxacino 400mg EV 12/12h por
▸ Profilaxia ressangramento : Propranolol 20mg 12/12h
* cuidado com PA e FC
▸ Se sangramnto refratario:
EDA + cirurgião + balão esofágico + TIPS
quando suspeitar de HDB e conduta inicial
▸Enterorragia (sangramento anal sem fezes )
Ou
▸Hematoquezia (sangramento vivo + fezes)
OU
▸Sangue oculto nas fezes (ambulatorialmente)
- OBS.: 10-15% das HDA se apresentam como HDB
▸ Questionar início, episódios prévios, uso de anticoagulantes, intensidade, sinais de choque
▸ Avaliar características de DII com diarreia, hemorroidal, sinais de aterosclerose e isquemia mesentérica
▸ ABCDE + MOV (definir grau de choque) 500mL RL em 30min SN
*Hb > 7 ( sem comorbidades)
*Hb >9 cardiopatas
*Não retirar AAS em prevenção secundária sem antes consulta com cardiologista
Não retirar DaPT sem consulta cardiologista dentro 90d pós SCA
▸ Tipagem e prova cruzada
▸ Toque retal + anuscopia
▸ EDA (para excluir HDA especialmente para os casos que cursam com instabilidade) +/- colonoscopia em 24h após estabilização para avaliar fonte
* colonoscopia se torna mais importante se > 40 anos ou histórico familiar. No entanto, a colono pode não visualizar o foco quando sangramento importante ou quando o foco é no delgado ou quando a fonte é intermitente
▸ Hemograma, coagulograma, transaminases, Ur, Cr, eletrólitos
▸ Se > 4 bolsas ou que não cessa: cirurgia colectomia subtotal + anastomose ileorretal
causas de HDB
Idosos
▸ Dça diverticular ( principal causa !!!)
▸ Angiodisplasia (> 65a; venoso; menos volumoso)
▸ Câncer e pólipos
▸ isquemia mesenterica/colite isquemica
▸ HDA volumosa e instabilidade
Adultos jovens ▸ HDA volumosa e instabilidade ▸ DII ▸ Divertículo Merckel ▸ Hemorroida (< 50a), fissura anal ▸ Infecções TGI
crianças
▸ Intussuscepção
▸ Fissura anal
em HDB como identificar fonte de sangramento
Seguir a ordem a seguir ate identificar fonte
▸ Anuscopia + toque retal
▸ EDA +/- Colonoscopia 24-48h
(descartar HDA nos casos HDB com instabilidade)
▸ Cintilografia (0,1mL/min)
* nao define causa nem trata. So define a presença de sangramento (alta sensibilidade)
▸ Arteriografia mesenterica (> 0,5mL/min)
realizada apos cintilo positivos ou quando sangramento de grande monta pois é terapêutica
▸ Cápsula endoscopica ( delgado ?)
▸ Colectomia subtotal + anastomose ileorretal como medidas salvadora
sobre a estabilidade e a HDB e a pesquisa da fonte
80% dos casos de HDB tem resolução espontânea
- se instável, sempre avaliar EDA + colono
- se estável : colonoscopia +/- EDA
se exames forem normais, podem ser repetidos conforme avaliação e prosseguir a investigação com angio-TC ou angiografia (se instável) ou pesquisar sangramento de delgado* (se estável)
*Push enteroscopy > capsula endoscopica > enterorragia com TC ou RM > Enteroscopia de delgado
HDB e hemorroida no PS
dificilmente a doença hemorroidaria causa sangramento com repercussão.
Tratamento uso VO
- Dipirona 01 comprimido 6/6h se dor
- biprofenid 12/12h por 3d
- Lactulose VO 10mL para evacuação pastosa
- Diosmina + hesperidina 450+50mg 01 comprimido
- Uso retal de anestésico
- Banho de assento
- Evitar papel higiênico
- Ao proctologista
drogas IOT melhor indicadas para pacientes com HDA
etomidato ou quetamina
* evitar drogas hipotensoras (midazolam e propofol) senão conseguir usar droga vasopressora para evitar hipotensão
Qual terapia que impacta na mortalidade de HDA não varicosa
Reposição volêmica
- avaliação hemodinâmica : PA, Fc ( e aumento em 25% da fc ) , hipotensão postural, monitorar diurese
- Não está relacionada ao procedimento EDA nem ao avanço das técnicas endoscópicas. IBP não reduz mortalidade seja varicosa ou não
Anotar prontuário o momento que endoscopista foi avisado
Causa vascular não relacionada ao TGi que pode causar HDA
Fístula aorta entérica em pacientes que passaram por correção de aneurisma cirúrgico
- HDA com EDA normal e história clínica de cirurgia vascular : chamar vascular e exames pois a mortalidade com ressangramento em 90%
Exames diante de hemorragia digestiva de imediato
●Hb, Ht, coagulograma ●Ur, cr * Ur/ cr> 100 provável HDA ●Tipagem sanguínea com prova cruzada ●Gasometria arterial ●Cálcio * pois os CH tem citrato que baixa Cá e deve ser resposta com CaCl
cintilografia é uma opção, pegando sangramentos menores, porém não delimita a topografia nem permite o tratamento. Já a arteriografia define o sítio e permite o tratamento. Vale lembrar que endoscopia e colonoscopia exigem estabilidade hemodinâmica.
Hemorragia digestiva em uso de anticoagulantes
Reversão de anticoagulação
● varfarina
● NOACs
● Heparina
Ressuscitação volemica na hemorragia
NEJM 2018 balanced crystalloids versus saline in crtically ill adultos: não houve diferença entre RL e SF
Metanalise de 2019 corroborou. No entanto RL beneficia-se pela menor acidose metabólica hipercloremoca que piora a coagulação. Este deve ver preferencial em opinião de especialistas
▸ Iniciar SF 0,9% ou RL bolus 500-1000mL EV em 30min (total 1-2L em 24h) para alvo de PAS 90-100 e iniciar Noradrenalina se não resolver a 1-2L e verificar diurese
▸ SVD
▸ PAM 50-60 ( hipotensão permissiva)
Evitar volumes maiores de SF ou RL pela diluição dos fatores de coagulação, devendo o grau de choque ser classificado para prescrição de hemocomponentes e protocolo de transfusão maciça (1:1:1)
1Ch : 1 plaquetas : 1 plasma fresco cong
Escala de blatchford e uso
Escala que permite avalair necessidade de endoscopia breve ou ambulatorialmente Internar pra endoscopia em 6-12h se escala > 1 ●Hb> 13 ou 12 ●PAS > 110 ●Fc < 100 ●Ur < 30 ●Ausência de Melena ou síncope ●Ausência de dcv ou hepática
Se diante de HDA APÓs estabilização for identificado ulcera peptica na EDA qual a conduta NO SEGUIMENTO
● iniciar IBP EV por 72h, depois VO 12/12h por 4 semanas para todas as ulceras pépticas e manter 1x/dia até completar 8 semanas total (duodenal) ou 12 semanas no total com EDA apos esse tempo para verificar cura (gástrica)
**considerando as semanas de tratamento do H.pylori se tiver infecção confirmada
● interromper AINEs e AAS
* manter IBP se precisar prevenção secundaria
● EDA + pesquisa H.pylori
* erradicar h.pylori se presente
* mandar biopsia para descartar Cancer se UG
* nova EDA pode ser repetida apos 24h da primeira se sangramento nao melhorou
* EDA para controle de cura apos 8-12semanas de tratamento para confirmar cicatrização
● CIRURGIA para casos refratários de sangramento persistente/ncessidade de transfusao macica ou que falharam apos 2 tentativas EDA
- melena durante internação
- hematemese apos EDA
- Queda da Hb ≥ 2ptos
- Persistem instabilidade apos EDA
- Peritonite por possível perfuração
- UG > 5mm que nao cicatriza IBPUlcera gástrica
- Ulcerorrafia + IBP –> EDA controle + biopsiaUlcera duodenal
- Vagotomia troncular +/- Antrectomia (céls G)/ piloproplastia
MANUTENÇÃO INDEFINIDA CRONICA Na DUP ● Úlceras não AINES + não H.pylori ● Úlceras > 2cm com >50 anos ● uso cronico AINES e AAS ● Úlceras recorrentes (> 2/ano)
indicações de cirurgia diante de ulcera péptica
● Hemorragia digestiva ulcerosa que falha após terapia EDA 2x ou que precisa de transfusão maciça
● Ulcera gástrica que não cicatriza com EDA controle
● Peritonite/perfuração
● Estenose
classificação de Johnson para ulcera péptica
PEQUENA CURVATURA ● UG pequena curvatura antro (tipo 1) ● UG + UD (tipo 2) ● UG pré-pilórico (tipo 3) ● UG transição EsofagoGastrica (tipo 4)
- 1 e 4 são normoclorêmicas
- 2 e 3 são hiperclorêmicas
● Ulceras que não estão na pequena curvatura, ou seja, fora dessa classificação provavelmente são neoplasias ulceradas
TODA ULCERA GASTRICA PRECISA SER BIOPSIADA E DE EDA DE CONTROLE
IBP para gestantes
● omeprazol
● pantoprazol
apenas desses IBP , evitar outros novos IBP como lansoprazole, esomeprazol…
como investigar sangue positivo nas fezes (sangue oculto)
possíveis causas ▸ Angiodisplasia ▸ Doença diverticular ▸ Neoplasia colorretal * geralmente sangramento lento e intermitente
qual definicao de sangramento oculto
pesquisa de sangue positivo + exames de imagem normais (EDA/colonoscopia)
▸ principais causas:
Angiodisplasia, erosões pelo uso de AINE, Merckel, DII
▸ se sintomas de anemia:
- Capsula endoscopica
- Enteroscopia (apenas estável)
Hda e hemobilia
ela está associada a trauma por manipulação da via biliar (pós CPR, por exemplo), ou neoplasia. Se caracteriza pela “Tríade de Sandblom” – sangramento, dor em hipocôndrio direito e icterícia. Em relação aos exames complementares, na endoscopia conseguimos visualizar sangue saindo através da papila duodenal, porém o melhor exame para hemobilia é a angiografia, pois esta mostra exatamente o ramo responsável pelo sangramento, e, além disso, conseguimos realizar o tratamento através da embolização, evitando que o paciente precise de um tratamento com cirurgia aberta
