ATLS Flashcards
A
Maneira de avaliar vias aéreas/laterncia e coluna cervical
🔹IMOBILIZACAO CERVICAL + HEADBLOCK com movimentação em bloco e prancha rígida
🔹 DESOBSTRUCAO DE VIAS AEREAS
🔹 avaliar necessidade VIA AEREA ARTIFICIAL
▪️ Se fala
* avalair corpos estranhos na via e queda língua que pode ser revertida com canula de Guedel ou jawtrust
Não é a permeabilidade das vias aéreas que assegura uma ventilação adequada. O paciente pode apresentar trauma torácico, com dificuldade de ventilação e de trocas gasosas, e ter suas vias aéreas pérvias. Por exemplo, pneumotórax, hemotórax, contusão pulmonar dentre outras.
▪️ Senão, problema em B,C ou D e garantir aspiração +/- IOT
* evita rotação ou extensão ou flexão do pescoço
* avalair posição da traqueia
* causas de obstrução : corpo estranho, secrecao, queda de lingua,
Quando retirar colar cervical com segurança
Glasgow 15
Sem déficits neurológicos
Sem lesão ou fratura que distraia paciente
Sem relato de intoxicação ou uso álcool recente
Sem dor na palpacao ou referida na região cervical
* enquanto outra pessoa imobiliza pescoço
* cuidado com trauma fechado acima daclcivula
Realizar perguntas sobre dor, avaliar glasgow e exame neurológico
Palpar coluna cervical, se não houver dor, pedir pra movimentar pescoço de um lado para outro. Se não houver dor ou limitação, fazer movimentos de flexão e extensão.
indicadores de via aerea definitiva no trauma
IOT, CRICO CIRURGICA, TRAQUEOSTOMIA
pre oxigenação
etomidato 0,3mg/Kg
manobra de selick
succnilcolina 1-2mg/Kg
🔹 Glasgow ≤ 8
🔹 Incapacidade de manter via aérea pervea
🔹 Apneia ou parada
🔹 oxigenação inadequada
🔹 Convulsões reentrantes
🔹 hematoma cervical expansivo com deslocamento estruturas
🔹 sangramento profuso de via aerea/face
🔹 trauma maxilofacial extenso
🔹 lesao termica de laringe
AVALIAR POSICAO DO TUBO
- CAPNOGRAFIA
- EXAME FISICO
- RX DE TORAX
Fratura de laringe
Enfisema SC
Rouquidão
Fratura palpável
Indicação:
- tentar IOT, se nao traqueostomia
B ventilação
▪️ Ofertar O2 10L/min com mascara nao reinalante
▪️ Exame fisico do tórax palpação, ausculta incluindo inspeção para tórax e movimento
▪️ AVALIAR jugular e posição traqueia
▪️ Oximetria de pulso
- curativo 3 pontos ou toracotencese de urgência
- buscar pneumotórax, hemotorax ou instável
C
avaliação hemodinâmica
➖Avaliar perfusão e cor da pele
➖ Avaliar grau de choque
* taquicardia é o achado mais precoce
➖ Avaliar sangramento e locais torax e pelve
➖ Avaliar irritação peritoneal
➖ Obter acessos calibroso perifericos EV bilateral 18G + cristaloide aquecido
* 1L adulto e 20mL/Kg em cças
* se cça < 6 anos, preferencia IO
➖ Compressão de feridas sangrantes ou torniquete
* áreas ocultas = tórax, abdômen, bacia e ossos longos nessa ordem
~~~
Avaliar reposição volemica
▪️PA, diurese*, FC e nivel de consciencia
* adultos 1-2L RL e diurese > 0,5mL/kg/h
* crianças 20mL/kg e diurese > 1mL/kg/h
❗️ EVITAR SONDA SE SUSPEITA DE TRAUMA PELVE OU SANGRAMENTO URETRA OU BEXIGOMA (fazer uretrografia retrograda e cistotomia)
Se sem reposta, transfusão :
▪️ 1:1:1 =. sangue O- / transfusão de plaquetas plasma fresco AB-
▪️ acido tranexamico (ate 3h do trauma)
▪️Avaliar vasopressor
* alvo PAS > 100
D avaliação neurológica
Avaliar pupilas
Avalair glasgow
Avaliar déficit motor e parestesias
E exp coiso
Avaliar traumas ou perfurações
Avaliar bacia com RX + equimoses e uretrorragia e edema escroto
Avaliar fraturas de ossos longos
EVITAR SONDA Se SUSPEITA DE TRAUMA PELVE OU SANGRAMENTO URETRA
Principal causa de morte imediata no trauma
➖ Hipóxia
por isso, avaliacao de vias areas inicialmente
quais RX indicados na avaliacao primaria
Rx torax e pelve AP
IOT e cânulas
COM CUFF (acima de 6 meses de vida):
🔹Tubo: 8 homens
🔹Tubo: 7,5 mulheres
🔹Crianças: 3,5 + (idade /4)
menores de 6 meses (menor diámetro da traqueia)
* Tubo sem cuff = 4 + idade/4;
tamanho também pode ser estimado pelo diametro do 5 dedo da criança
Sinal de lesão provável de carótida
Lesão do cinto de segurança
Se turgência jugular , pensar em
Pneumotórax ou tamponamento cardíaco
Laparotomias no trauma
▪️ Instáveis com fast +
▪️ evisceração
▪️ peritonite
▪️ ferimento penetrante abdominal anterior/perfuracao de alca intestinal
▪️ ruptura diafragmática
▪️ pneumoperitônio
▪️ sangramento retal ou TGI por sonda nasogastrica apos ferimento penetrante abdominal
Sinais de fratura de base crânio
▪️ Olhos guaxinim (equimose periorbital)
▪️ Sinal battle
▪️ Otorragia
▪️ Rinoliquorreia
Evitar SNG
disribuicao trimodal das mortes no trauma
🔳 Imediata (segundo-minutos apos trauma)
- TCE grave, ROTURA CARDIACA, LACERACAO AORTA, BRONQUIOS
🔳 PRECOCE (minutos-horas apos trauma)
🔸GOLDEN HOUR
- PNEUMOTORAX
- lesao viscera macica , TCE
🔳 TARDIA (complicações)
- TEP, pneumonia, sepse, embolia
triade letal do trauma
🔹HIPOTERMIA
🔹 ACIDOSE METABOLICA
🔹 COAGULOPATIA
avaliacao secundaria AMPLA
apenas apos estabilização da primaria EM PACIENTES ESTAVEIS !
ALERGIAS
MEDICAMENTOS
PASSADO MEDICO
LIQUIDOS
AMBIENTE E EVENTO NO MOMENOT
+ RX DE MEMBROS, TOMOGRAFIA, ENDOSCOPIA,
LESOES RISCO IMEDIATO MORTE a serem avaliadas na avaliacao primaria
▪️PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
▪️ PNEUMOTORAX ABERTO
▪️ HEMOTORAX MACICO
▪️ TAMPONAMENTO CARDIACO
▪️ LESAO ARVORE TRAQUEOBRONQUICA
▪️ OBSTRUCAO VIA AEREA
indicação de via aerea cirurgica (cricotireoidotomia ) e quando nao realizar.
quando nao puder IOT:
▪️dificuldade de visualizacao da laringe como hemorragia facial profusa
▪️trauma maxilofacial extenso
▪️ distorção anatomia cervical pelo trauma
▪️edema de glote
CONTRAINDICADA SE
♦️- IDADE < 12 ANOS
♦️- TRAUMA DE LARINGE**
(mudou um pouco no ATLS)
Nestes, casos, TRAQUEOSTOMIA
pneumotorax simples
- Dor toracica
- hipoxia
- Redução do MV
- Reducao da expansibilidade
- Timpanismo a percussão
CONDUTA
- drenagem torácica em selo d’água no 5º IC entre linha axilar anterior e média
pneumotorax hipertensivo
Trauma penetrante ou contuso
◾️ choque obstrutivo: taquicardia, hipotensão
◾️ turgencia jugular
◾️ desvio de traqueia para lado oposto
◾️ insuficiencia respiratoria : hipoxia e taquipneia
◾️ timpanismo, reducao MV e expansibilidade
CONDUTA
🔹 TORACOCENTESE no 5º IC (adulto) 2º IC (cçs)
+
DRENAGEM TORACICA/TORACOSTOMIA em selo agua no 5 IC ( adultos e cças)
pneumotórax aberto
Trauma penetrante no torax
◾️ ferimento toracico soprante com lesão na parede toracica ≥ 2/3 do diametro da traqueia
CONDUTA
🔹 provisoriamente: curativo de 3 pontas
🔹 drenagem/toracostomia + reconstrução
Lesao de arvore traqueobronquica
❗️PNEUMOTORAX QUE NAO MELHORA COM TORACOSTOMIA !!
◾️ Enfisema SC
◾️ insuficiencia respiratoria com pneumotorax
◾️ vazamento de ar continuo pelo dreno mas sem expansão pulmonar adequada
CONDUTA inicial
- drenagem torax +/- IOT Seletiva ( se lesao traqueia)
DIAGNOSTICO:
- broncoscopia apos estabilização para definir localizacao
TRATAMENTO DEFINITIVO
- Toracotomia cirurgica
hemotorax
sangue na cavidade pleural apos trauma penetrante em sua maioria das vezes autolimitadaç
◾️ Expansibilidade reduzida, com movimentos torácicos presentes.
◾️ MV reduzido no lado acometido.
◾️ Macicez à percussão.
◾️ Sinais de hipovolemia:
– Hipotensão.
– Taquicardia.
– Pele pálida, fria e pegajosa.
◾️ SEM TURGENCIA JUGULAR
conduta:
🔹 Drenagem toracica/toracostomia
➖ volume ≤ 1500mL : observar próximas 2-4h
* se < 200mL/h: observar
* se > 200mL/h: TORACOTOMIA
➖ volume > 1500mL : TORACOTOMIA
traumas de alta energia se manifestam com fratura arcabouço toracico
➖ escapula
➖ esterno
➖ 1 e 2 costelas
laceração de aorta
torax instável
dois pontos de fratura em cada arco em dois pontos consecutivos
◾️ respiração paradoxal
◾️ contusão pulmonar (Edema + acumulo sangue alvéolos dificultando a troca gasosa )
Tratar a contusão pulmonar
contusão pulmonar
A contusão pulmonar é consequência direta do trauma do parênquima pulmonar propriamente dito. A lesão produz edema do parênquima através do acúmulo de sangue e exsudato, ocasionando prejuízo nas trocas gasosas e hipoxemia, por vezes grave. Devido a dor, ocorre a redução dos movimentos de incursão ventilatória, potencializando a hipoxemia.
achados :
◾️ Hipoxia
◾️ fratura de arco costal com crepitacoes
(obs.: cças nao precisam ter fratura costela para ter contusão pulmonar pois soa mais complacentes )
◾️ Redução movimento da caixa toracica
◾️ RX infiltrado na area de contusao
o tratamento da contusão pulmonar consiste em:
● Suporte ventilatório (com O2 e VNI), considerar IOT se SpO2 < 90 % (PaO2 <60mmHg),
● Analgesia potente (caso necessidade, realizar o bloqueio intercostal)
● Evitar hiper-hidratação (pode piorar a hipoxemia)
● Fisioterapia respiratória de início precoce. Em casos mais graves, a ventilação não invasiva apresenta-se como excelente recurso para o suporte ventilatório
tamponamento cardiaco
+comum em ferimentos penetrantes !!
◾️ Ferimentos penetrantes da cavidade toracica na zona de ziedler
◾️ Choque obstrutivo
◾️ Turgencia jugular*
◾️ Bulhas hipofoneticas*
◾️ Hipotensão*
◾️ Pulso paradoxal ( queda PAS 10mmHg na inspiração)
- TRIADE em < 30% dos casos
diagnostico :
FAST
conduta
TORACOTOMIA ou ESTERNOTOMIA
Laceração aorta
morte imediata ou sobrevive por lesao incompleta
◾️ suspeita de trauma de alta energia + Rx de torax com alargamento de mediastino/desvio traqueia para direita/ hemotorax a esquerda
diagnostico confirmatorio:
= TC de torax COM contraste
conduta:
- tratamento cirúrgico
Ferimento penetrante na transição toracoabdominal
Ferimento entre mamilo e rebordo costal. Sempre que temos uma perfuração dessa região, já temos indicação de realizar abordagem cirurgica:
conduta
◾️ Laparoscopia/ Toracoscopia se estavel
◾️ Laparotomia se instável
Lesao diafragma
ferimento penetrante na transição toracoabominal ou trauma contuso levando a hérnia diafragmatica
sintomas inespecificos
Videolaparoscopia
Lesão esofágica
maioria por ferimento penetrante
- hematemese
- pneumomediastino
- derrame pleural
EDA
tratamento:
- toracotomia + drenagem mediastino e pleura bilateral
TORACOTOMIA
TORACOCENTESE
TORACOSTOMIA
➖ cirurgia torácica
➖ Puncao da cavidade pleural REALIZADA APENAS PARA pneumotorax hipertnsivo
➖ passar dreno torax
TORACOTOMIA DE EMERGENCIA
➖ LESAO ARVORE
➖ TAMPONAMENTO CARDIACO
➖ HEMOTORAX MACICO
➖ LESAO ESOFAGICA
➖ LACERACAO AORTA INSTAVEL
CAUSAS DE PCR no trauma
- hipovolemia
- tamponamento cardiaco
- pneumotorax hipertensivo
- hipoxemia grave
- contusão miocárdica grave
definicao de via aerea definiva
uma sonda traqueal, com balonete insuflado abaixo das pregas vocais.
No atendimento pre hospitalar da vitima da trauma, faz parte da avaliacao primaria
1- segurança da cena
2- X (controle de sangramento)
3- ABCDE
reposição volêmica no trauma
➖ Criança 20mL/kg
➖ Adulto 1L
Evitar mais de 3L em 6h
classificação do choque
➖grau 1 e grau 2
PA normal
➖ grau 3 e 4
PA baixa
o que ajudara a diferencia será a FC
➖ grau 1 e 2
Fc normal e Fc ≥ 100
ate 15% volemia e 15-30% volemia
solução isotônica 1000mL
➖ grau 3 e 4
FC ≥ 120 e Fc ≥ 140
> 30% volemia e > 40% volemia
Fr 30-40. e Fr > 35
hemoderivados
acido tranexanico no trauma
Um ensaio clínico chamado Crash II demonstrou que a administração de ácido tranexâmico (transamin) diminui a mortalidade nos traumas graves.
Segundo os critérios utilizados pelo estudo, essa droga está formalmente indicada:
🚨 até 3 horas após o trauma
🚨 FC > 110bpm ou PAS < 90.
A sua administração é feita da seguinte forma:
🔹 1g, IV, em bolus (em 10 minutos), que deve ser realizada preferencialmente na cena do trauma;
* 04 ampolas + SF 0,9% 100mL EV em 10min atk
🔹1g, IV, ao longo das próximas 8 horas, iniciada logo após a primeira dose.
04 ampolas + 100mL SF 0,9% EV em 8h
diurese e metas apos reposição volemica
- adultos diurese > 0,5mL/kg/h
- crianças diurese > 1mL/kg/h
❗️ EVITAR SONDA SE SUSPEITA DE TRAUMA PELVE OU SANGRAMENTO URETRA OU BEXIGOMA (fazer uretrografia retrograda e cistotomia)
janela do FAST e utilidade no trauma
❗️LEMBRE QUE. FAST não diagnostica lesões retroperitoneais, sendo um provável foco hemorrágico que justifique a instabilidade QUANDO TIVER PACEINTE EM CHOQUE COM FAST NEGATIVO
- Pericárdica;
- Hepatorrenal;
- Esplenorrenal;
- Suprapúbica (pelve);
- Torácica (hemitórax direito e esquerdo).
Na suspeita de choque hemorragico abdominal ou pelve, avaliamos por meio dele, a imagem de sangue intraperitoneal.
- Se presente :
▪️ LAPARATOMIA
- Se ausente :
▪️Tamponamento pre peritoneal ou angiografia com embolização
definição choque tipos
ma perfusão tecidual por hipoxia e gerando acidose latica
- choque hipovolêmico: hemorragia
- choque cardiogênico: IAM, contusão cardiaca
- choque obstrutivo: PNtx, tamponamento card
- choque distributivo: sepse, TRM
As vítimas de trauma, mesmo apresentando um estado inflamatório agudo, encontram-se sob supressão de seu sistema imunológico que afeta as vias celular e humoral. Tal fenômeno predispõe ao surgimento de infecções.
choques distributivos
CHOQUE NEUROGENICO
por lesao cervical alta causando vasodilatacao cutánea devido a lesao simpática acima de C7
- hipotensão e bradicardia*
* pela ausencia de resposta simpatica compensatória
CD : volume +/- vasopressor
CHOQUE SEPTICO
ferimentos abdominais com lesao de víscera oca dentro da cavidade abdominal
- hipotensão e taquicardia
CD: ATB
choque cardiogênico no trauma
= lesao coronaria pelo traumático torácico
= aumento da demanda no trauma aumenta isquémia em pacientes coronariopatas
5 focos de hemorragia interna e como avaliar
▪️Abdome / FAST
* Laparatomia: se hipotensão com trauma contuso sem outro foco ou com ferimento penetrante abdominal
▪️Retroperitoneo / Equimose em flanco e dorso
▪️ Torax
* drenagem toracica +/- toracotomia
▪️Pelve
dor e crepticao em púbis ou trocanter / imobilização
▪️Osso longo
Na suspeita de choque hemorragico abdominal ou pelve, avaliamos por meio FAST, a imagem de sangue intraperitoneal.
- Se presente :
▪️ LAPARATOMIA
- Se ausente :
▪️Tamponamento pre peritoneal ou angiografia com embolização
alteracoes precoces em pacientes com choque
▪️palidez cutanea
▪️ Taquicardia
* Fc > 100 adulots
* FC > 120 adolescentes
* FC > 140 criancas
efeitos das catecolaminas como mecanismos compensatórios de taquicardia e vasoconstriccao ate que a volemia perda. > 50%, quando so dai entao aparece sinais de hipotensão
alteracoes tardias do choque
▪️ RNC
▪️ hipotensão
so aparecem qdo > 30% perda volemia
tratamento do choque hemorragico
▪️ compressão e torniquete
▪️ coleta de amostra de sanguínea: tipagem sanguínea com prova cruzada, bhcg, gasometria
▪️ 2 acessos EV perifericos 18G com RL ou SF: 1L ou 20mL/Kg aquecidos e avaliar resposta.
- Fc, PA
- diurese > 0,5mL/Kg/h adultos ou 1mL/Kg/h cças
- hipotensão permissiva (dministração de cristaloides ou hemoderivados apenas o suficiente para manter a pressão sistólica ≥ 70 mmHg. Não é indicada para vítimas de trauma cranioencefálico, pois pode reduzir a fperfusão cerebral.)
▪️ acido tranexamico se indicado
em ate 3h, FC > 110 e PAS < 90
▪️ SVD
* exceto se suspeita de trauma de pelve, equimose de perineo ou escroto ou sangue uretra . Neste casos, uretrocistografia retrograda apos estabilizar para descartar ou confirmar
▪️Avaliar transfusão maciça 1:1:1 (CH; PFC; CP )
* tipo O- e plasma AB
* fluidos aquecidos 39ºC e reposição fatores coagulação
- choque 4;
- choque 2 e 3 nao respondem a reposição volemica ou respondem transitoriamente
- ABC score ≥ 2 ( FAST +, ferimento penetrante, FC > 120, PAS < 90)
▪️ SNG
avaliar HDA exceto se suspeita de fratura de base crânio
▪️
transfusão macica
transfusão de 10 unidades de concentrado de hemácias dentro das primeiras 24 horas da admissão hospitalar, ou mais de 4 unidades dentro da primeira hora.
ABC SCoRE (Assessment of Blood Consumption) leva em consideração os seguintes aspectos para indicar transfusão macica qdo ≥ 2 pontos :
▪️ Trauma penetrante tórax ou abdome – 1 ponto
▪️ FAST positivo – 1 Ponto
▪️ PAS ≤ 90 – 1 ponto
▪️ FC ≥ 120 – 1 ponto
ou
◾️choque grau 4
Quais são as duas formas
preferenciais de obter um acesso
venoso em crianças pequenas?
Periferico > intra osseo (tibia proximal/antero medial) > central
intra osseo:
18G lactentes
15G nas ccas velhas
está indicada quando não há possibilidade de acesso venoso devido ao colapso circulatório ou nas quais não se conseguiu acessos periféricos após 2 tentativas. Em crianças, o local preferencial para punção é na face interna da tíbia, 1 a 3 cm abaixo da tuberosidade tibial. Outra alternativa é o fêmur distal
Paciente em ambiente pre hospitalar com necessidade de via aerea por dessaturacao mas sem sucesso para IOT, quais medidas para manter via aerea
Dispositivo extraglotico —> Crico punção
indicação de TC de cranio
> 65 anos
2 episódios de vômitos
Persa de consciência
Sinais de fratura de base crânio
Álcool
Fratura acima clavícula
Trauma com ejeção ou atropelamento
Amnésia maior que 30min
Glasgow menor 15 ou com queda durante período de observação
Convulsão
Uso de anticoagulante
hipotensão permissiva
A hipotensão permissiva, por sua vez, é uma estratégia que prevê a administração endovenosa de fluidos ou hemoderivados que seja apenas suficiente para manter PAS > 70 em pacientes com choque hemorrágico nos casos em que a causa do sangramento é secundária a ferimentos penetrantes abdominal.
❗️ não é recomendada para pacientes com TCE à medida que a hipotensão pode reduzir a perfusão cerebral e aumentar a mortalidade.
indice de choque (shock index)
O SI é definido como (FC)/ (PAS).
Quanto maior o valor, maior é a gravidade do choque e maior a necessidade de cirurgia e de transfusão maciça.
órgão mais acometido em trauma abdominal fechado
baço
trauma esplênico
◾️dor abdominal QSE + fratura arcos costas inferiores a esquerda
◾️ sinal de Kehr (dor referida em ombro esquerdo)
complicações
➖ ressangrametno
➖pancreatite e fistula
➖ trombose vascular
➖ sepse pos esplenectomia
TRATAMENTO
◾️paciente estável = TC
➖ lesão grau 1,2,3 = observacao UTI
➖ lesao 3 com extravasamento contraste (sangramento arterial) = embolizacao esplênica ou cirurgia a depedner da sisponbildiade
➖ lesão 4,5 = laparotomia
◾️ paciente instável ou peritonite ou lesao 4 ou 5 na TC de abdome
➖ laparatomia com esplenectomia
❗️ imunizacao contra germes encapsulados 14dias apos. cirurgia
cirurgia de controle de danos
abreviar laparotomia inicial para controle de hemorragia e contaminação para evitar tríade letal do trauma normalizando parâmetros fisioloigicos para reabordar cirurgicamente o paciente para correção das lesoes
- Controle da hemorragia;
- Controle da contaminação;
- Fechamento abdominal temporário (peritoneostomia)
ferimento penetrante (projetil ou arma branca) na parede abdominal
🔵 ANTERIOR
◾️LAPARATOMIA
- INSTABILIDADE
- PERITONITE
- EVISCERACAO
SE NAO TIVER NENHUMA DAS ACIMA….
◾️exploração da cavidade da ferida ou laparoscopia
- negativa penetração peritôneo : alta com sutura
- positiva penetração peritoneo : internar + observação com Hb 8/8h
* se instabilidad, leucocitose ou queda Hb > 3 : considerar TC ou LPD + laparotomía exploradora
🔵 DORSO/FLANCO
◾️LAPARATOMIA
- INSTABILIDADE
- PERITONITE
- EVISCERACAO
se nao tiver criterios acima ….
◾️TC abdome com duplo contraste
o que é hemobilia e quando suspeitar
Suspeitar quando há histórico de traumatismo hepático evoluindo posteriormente com hemorragia digestiva alta, uma causa rara de hemorragia digestiva aguda por se tratar de sangramento na árvore biliar após trauma hepático, caracterizada por:
▪️ dor abdominal em hipocôndrio direito
▪️ hemorragia digestiva (melena/hematêmese)
▪️ icterícia (ausência não exclui o diagnóstico).
❗️ A presença da febre pode significar que o paciente evoluiu com colangite secundária à hemobilia, o que faz necessário a descompressão da via biliar por CPRE ou cirurgia.
São causas de hemobilia:
» Trauma hepático contuso ou penetrante;
» Lesão do parênquima hepático ou do trato biliar por instrumentação (causa mais comum): biópsia hepática, CPRE, colecistectomia, biópsias biliares endoscópicas ou colocação de stent, colocação de TIPS;
» Outras causas: cálculos biliares, colecistite, tumores hepáticos ou de ducto biliar, stents intra-hepáticos, aneurismas da artéria hepática e abscessos hepáticos.
🔵 diagnóstico : Angio-TC ou arteriografia
🔴 tratamento:
-embolização da artéria hepática por arteriografia
- CPRE ou cirurgia de descompressao se colangite associada
TRAUMA HEPATICO
◾️ dor QSD +/- fraturas costas
TC de abdome se estável
tratamento
◾️ESTAVEL
♦️CONSERVADOR
GRAU 1: hematoma subcapsular < 10%
GRAU 2: hematoma subcapsular 10-50%
♦️ TC com extrav contraste = EMBOLIZACAO
GRAU 3: Hematoma > 50%.
GRAU 4: ruptura parenquima 25-75%
GRAU 5: ruptura parenquima > 75%
◾️ INSTAVEL/peritonite
Laparotomia
a) controle de danos com empacotamento hepático
* manobra de Pringle se ineficaz
b) tratametno definitivo
🚨Manobra de Pringle é manobra que objetiva interromper o fluxo vascular através do clampeamento do pedículo hepatico (artéria hepática, veia porta e colédoco.)
conduta para trauma abdominal fechado
INSTAVEL( sem peritonite )
▪️ FAST ou LPD
- se positivos, LAPAROTOMIA
ESTAVEL (mesmo se FAST +)
▪️ TC de abdome com contraste
❗️ se presença de líquido livre na ausência de lesão de víscera maciça, devemos pensar no diagnóstico de lesão do intestino delgado ou bexiga ( se hematuria)
trauma renal
🔹 hematuria (macro ou micro, em até 95% porem a presença nao esta relacionada com gravidade )
🔹 dor e equimose em flanco
🔹 fratura de arco costal
🔹 choque: grau 4 e 5
TC abdome com contraste em 3 fases
CONDUTA
ESTAVEL
▪️conservador na UTI : 1, 2, 3
▪️EMBOLIZACAO por arteriografia: 4 qdo há extravasamento de contraste
▪️cirurgia : 4 e 5
*NEFRECTOMIA
* hemorragia renal persistente, expansão do hematoma perirrenal e hematoma pulsátil
INSTAVEL/ HEMATOMA EM EXPANSAO
▪️ laparotomia
trauma vesical
- fratura pelvica ou trauma contuso
- dor suprapubica
- hematuria
- dificuldade urinar
diagnostico:
➖ laparotomia
➖ Tomografia abdome contraste + fase excretora
➖ uretrocistografia retrógrada.
CONDUTA
▪️Se lesao intraperitoneal: liquido livre abd e pelve
- laparotomia + SVD
* se coágulos frequentes, fragmento ósseo
▪️se lesao extraperitoneal:
- SVD 2-3 sem
- correção cirurgica se trauma penetrante com fio absorvível como Vicryl (poligalactina)
trauma uretra
- uretrorragia
- incapacidade de urinar
- bexigoma
- hematoma perineal
- fratura pelvica (uretra post) ou queda a cavaleiro
- prostata flutuante ao toque retal (uretra post)
OBs.: isso no contexto de trauma, porem as lesoes iatrogenicas com passagem de sonda sao causas mais comuns de lesoes de uretra
NAO PASSAR SONDAR VESICAL ❗️
DIAGNOSTICO:
▪️ uretrocistografia retrograda
CONDUTA (apos exame diagnostico)
▪️CISTOSTOMIA por punção ou aberta enquanto urologista define a conduta definitiva 3-6meses uretroplastia
fratura de pelve
provoca sangramento/choque pelo plexo venoso ou ramo da arteria iliaca no retroperitoneo
▪️Equimoses pélvicas
▪️ Hipotensão inexplicado por lesao plexo venoso
▪️ Hematoma escrotal
* fazer uretrocistografia para descartar
▪️ Uretrorragia por acometer ureter
▪️ Alteração tamanho membro
cd:
- ao nivel do trocanter femoral amarração pelve
- transamin + protocolo transfusao
- Rx de pelve + FAST
* laparotomia se fast +
- fixador externo pelve
Qual é a conduta para pacientes com trauma penetrante por arma branca na parede anterior do abdome sem indicação de laparotomia?
exploração digital
trauma colorretal
◾️Instabilidade hemodinâmica ou contaminação fecal pesada: ressecção do segmento e colostomia
◾️estáveis, sem comorbidades ou contaminação e com trauma colorretal > 50% da circunferência : Ressecção do segmento afetado e anastomose primária, sem colostomia
◾️estáveis com trauma colorretal < 50% da circunferência do órgão: Desbridamento e rafia primária da lesão.
trauma abdominal contuso
associado a crepitações em fundo de saco posterior no toque retal
Perfuração de víscera oca retroperitoneal (p. ex.: parte do duodeno
fratura peniana
A fratura peniana é frequentemente acompanhada por um estalo audível seguido imediatamente por dor intensa, inchaço e equimose (deformidade em “berinjela” no penis). O corpo esponjoso e a uretra podem ser acometidos isoladamente. A equimose pode ficar confinada à haste peniana ou sangue e urina podem dissecar para o escroto, períneo e espaços suprapúbicos.
A fratura peniana deve ser tratada cirurgicamente com reparo cirúrgico do corpo cavernoso
principal causa de trauma uretra
iatrogenica
(por passagem sonda)
causa mais comum de PCR no paciente pediátrico ? Quais diferenças sobre via aerea nestes pacientes
HIPOXIA
❗️ traqueia mais curta e estreita enquanto a laringe de visualização mais difícil é mais anterior e cranial
❗️ região occipital mais proeminente que faz adquirir flexão passiva da coluna e dificulta IOT, dai colchão abaixo da cervical no dorso com 2,5cm espessura
❗️ Guedel apenas se paciente inconsciente ( introdução com sua concavidade para cima e a rotação de não é recomendada )
❗️ IOT > ML > crico punção > traqueostomia
❗️ crico cirurgica apenas se > 12 anos
❗️ se. < 12 anos, traqueostomia se IOT dificil
❗️ etomidato/mida + BNM +/- atropina (se < 1 ano)
(atropina é benéfico para lactentes, pois desenvolvem bradicardia após estimulação direta da laringe. Além disso, a atropina seca as secreções orais, facilitando a visualização)
Toracocentese e drenagem toracica na pediatria
toracocentese : 2 IC.
drenagem : 5 IC
reposição volemica na pediatria
Conforme grau de choque
▪️inicio: 20mL/Kg em bolas EV cristaloide
+/-
▪️transfusão :10-20mL/Kg de hemácias, PFC e plaquetas
Debito urinário
< 1 ano : 2mL/Kg/h
3-12 anos : 1mL/Kg/h
> 13 anos : 0,5mL/kg/h
criança e síndrome do tanque
trauma contuso na região epigastirca que pode levar a trauma retroperitoneo ou pâncreas : TC de abdome
hipotensão no idoso pos trauma se PAS
PAS < 110
trauma em gestante
🔴 causas de obito fetal :
choque materno > DPP > rotura uterina
❗️ por isso a prioridade é a gestante e por fim o feto
monitorização 6-24h conforme risco da gestante com cardiotocografia quando :
● Fc > 110
● BCF > 160 ou < 110
● evidencia USG de dPP
● mecanismo de ejeção ou colisão
❗️Gestantes saudáveis podem perder sangue sem sinais clínicos de repercussão hemodinâmica. No entanto, essa perda resulta em sofrimento fetal, evidenciado por uma BCF anormal.
🔴 A sequência do ABCDE não muda no atendimento à gestante mas tem algumas ressalvas: como desviar utero para ESQUERDA se 3 trimestre quando repor volume e oferta O2f
🔴 cinto de dois pontos permite a projeção para a frente e a compressão do útero, possibilitando a ruptura uterina e o descolamento de placenta. Ideal que seja usado cinto de segurança deve ser utilizado a tira inferior passando abaixo da projeção abdominal do útero e a tira superior entre os seios, lateralmente ao útero).
🔴 Se gestante Rh-, receber Imunoglobulina em 72h apos trauma exceto se trauma distante do útero
🔴 cesarea pos morte se a causa nao for por hipovolemia dentro de 4-5min pos PCR
sobre uso de guedel nas crianças
Não deve ser utilizado em crianças com reflexo de deglutição intacto, ou seja, apenas em criança
Durante a introdução do tubo não e recomendado que sua concavidade esteja voltada para cima e a rotação de 180 graus devido ao risco de lesão do palato, devendo ser ontroduzudi do jeito que é diretamente e podendo ser usado abaixador de para auxiliar na introdução direta do tubo de guedel na orofaringe.
Existe indicacao de Tc de corpo inteiro no trauma ?
em pacientes politraumatizados com trauma grave, para identificar todas as lesões potenciais, a pacientes com rebaixamento de nível de consciência que não conseguem dar detalhes acerca dos sintomas ou do mecanismo de trauma.
complicações de traumas faces
▪️impermeabilidade de via aereas
▪️ epistaxe
▪️infecções
qual trauma facial é cirúrgico obrigatoriamente ?
LE fort 3
fratura nasal e tratamento
+ frequente
reducao da fratura em 3-7dias
trauma cervical
+ frequentemente penetrante arma de fogo/branca quando ultrapassa o musculo platisma
▪️ zona 1: da clavicula a cricoide (+grave)
▪️ zona 2: da cricoide a angulo mandibula (+comum) e de fácil exposição cirurgica
▪️ zona 3 : do angulo ate base cranio, acesso cirúrgico mais difícil
TRATAMENTO
▪️ ABCDE
▪️ se estáveis e assintomáticos
🔹 Angio TC
- se negativo : observação. clincia
- se positiva : reparo e avaliar lesao de outras estruturas com necessidade de EDA ou broncoscopia ou laringoscopia
▪️ cervicotomia exploradora:
- Instabilidade hemodinamica
- Hematoma volumoso ou em expansao
- Sangramento ativo
- Lesões de vias aerodigestiva
* enfisema SC ou pneumodiastino
* disfagia
* rouquidão
* ar da ferida
* saliva da ferida
* disfonia, estridor
VIA aerea definitiva no trauma cervical
▪️ hematoma em expansao ou deslocamento de estrutura
▪️ fratura de laringe: enfisema SC extenso, rouquidão
▪️ hemoptise franca
▪️ desvio da traqueia
- IOT
- crico se dificuldade de IOT em > 12 anos
- traqueostomia se < 12 anos ou fratura de laringe
indicacao de cervicotomia exploradora no trauma cervical
▪️ Instabilidade hemodinamica
▪️ Hematoma volumoso ou em expansao
▪️ Sangramento ativo
▪️ Lesões de vias aerodigestiva
* enfisema SC ou pneumodiastino
* disfagia ou rouquidao
* ar da ferida
* saliva da ferida
* disfonia, estridor
▪️ Deficit neurologico
❗️Mesmo diante de estabilidade, mas se tiver algum dos acima, cervicotomia sem necessidade de exames adicionais . Exames ( broncoscopia, TC ou USG doppler, EDA) apenas se estável e sem criterios acima
antes
▪️ acesso venoso + IOT + cirurgia e apos visualizado :
♦️se lesao vascular
▪️ reparo vascular na zona 2
▪️ arteriografia com embolizacao nas zonas 1 e 3
♦️ se lesao esofágica
▪️ Reparo + drenagem + ATB + SNE se lesao esofágica < 12h ou pequena
▪️ Esofagostomia + ATB + gastrostomia/jejunostomia se >12h ou lesao esofágica extensa
trauma vascular avaliacao e tratamento
AVALIACAO
* Palpação dos pulsos distais e avaliação do TEC.
* Ultrassom Doppler – verificar fluxo nas extremidades.
* Perda da sensibilidade da mão ou do pé é um sinal precoce de comprometimento vascular.
* ausculta de sopro e palpação de frêmitos, hematomas em expansão ou pulsátil em ferimentos abertos.
* Indicativo de lesão arterial: discrepância entre os pulsos, resfriamento, dor, palidez, parestesia, alterações motoras, ITB < 0,9.
TRATAMENTO
▪️ compressão +/- torniquete (5cm do ferimento e por max 2h ate avaliacao no CC )
▪️reposição volemica
▪️realinhar fraturas
▪️vacina antitetanica
▪️exploração cirurgica ❗️
➖enxerto de PTFE para vasos proximais suprainguinais
➖ enxerto safena contralateral para vasos distais infrainquinais ou ferimentos sujos
IMEDIATAMENTE :
🔹 hematoma em expansao
🔹 sangramento pulsatil
🔹 isquemia de membro ( palidez, parestesia, paralisia, dor, AUSENCIA de PULSOS e diminuição da temperatura, ITB < 0,9)
🔹 fremito ou sopro
❗️ Mesmo paciente estável apos controle do sangramento por trauma vascular no pre hospitalar todos pacientes devem ser explorado cirurgicamente, pois caso o reparo do vaso não seja feito, complicações como fistula arteriovenosa, pseudoaneurisma e ressangramento podem recair e são potencialmente graves.
▪️fasciotomia profilattica se isquemia > 6h
▪️ angioTc ou arteriografia
-quando nao tiver indicacao de exploração cirurgica imediata pela presença de sinais menores mas com suspeita de lesao vascular :
Histórico hemorragia moderada
Fratura, luxação ou ferimento penetrante proximais
Pulsos diminuídos, mas palpáveis
Déficit de nervo periférico na proximidade de grande vaso
sindrome da reperfusao apos revascularizacao de trauma vascular
maior nas lesoes proximais e com isquemia > 6h.
CLINICA
parestesias, edema tenso, dor muscular que piora com movimentação, Fraqueza , palidez,
🔹 acidose latica
🔹 hiperK
🔹mioglobinuria
🔹 sindrome compartimental
CONDUTA: FASCIOTOMIA
complicações tardias do trauma vascular
🔹 FISTULA ARTERIOVENOSA = cirurgia
♦️ PSEUDOANEURISMA = Conservador (< 2cm) ou cirurgia
RAbdomiolise traumatica
Dor muscular, fraqueza e urina escura por mioglobinuria, oliguria
causas
➖ choque eletrico
➖ esmagamento
➖ sd compartimental
laboratório
➖ CPK > 5x
➖ K+ > 6
➖ aumento PO4
➖ diminuição Ca
➖ aumento AST e DHL
➖ aumento acido urico
➖ acidose lática
➖ mioglobinuria
TRATAMENTO
🔹 HIDRATACAO VENOSA VIGOROSA com diurese > 100-200mL/h
* evitar RL
🔹 corrigir distúrbios hidroeletroliticos e monitorar funcao renal
🔹 alcalinizar pH urina de 6,5 com bicarbonato
🔹 hemodiálise apenas para refratários
vasos que apos trauma vascular estao contraindicados de ser realizada ligadura pelo risco de isquemia
🔴Artéria femoral superficial
🔴Artéria poplítea
( pois não há circulação colateral que possa suprir sua irrigação)
