Choque Flashcards
definição de choque e quando suspeitar
síndrome grave e potencialmente fatal que ocorre por falha do sistema circulatório em fornecer O2 e nutrientes a nível celular aos diversos tecidos e órgãos, repercutindo com diminuição da perfusão tecidual, anaerobiose, hipoxia e acidose metabólica
Pelo menos 4 abaixo sugere fortemente
⇨ aumento FC > 100
*. cuidado com uso BB e pacientes idosos
⇨ Shock index FC /PAS > 0,9
⇨ aumento Fr > 20
⇨ má perfusão (TEC ≥ 3s após compressão de pelo menos 10s, extremidades frias)
* a ausencia não tem valor VPN
⇨ oliguria < 0,5mL/Kg/h
⇨ livedo/mottling
⇨ Rebaixamento de consciencia
⇨ Hipotensão persistente > 30min (um dos últimos sinais a aparecer); que inclui pas <90 ou queda de pa de 40mmhg em relação a valores prévios
⇨ Lactato > 4mmol/L ou > 32mg/dL e acidose metabolica
fisiopatologia do choque e causas
Diminuição da perfusão dos tecidos (menos O2 e nutrientes) acarreta aumento do metabolismo anaeróbio e aumento de lactato. O sistema simpático liberando noradrenalina que age em receptores B1 (taquicardia) e A1 (vasoconstrição, inclusive renal) na tentativa de aumentar perfusão e melhorar DC e diminuir diurese para evitar perder liquido e poupar volume. órgãos nobres como SNC começam a sofrer dessa hipoperfusao
Em ordem de prevalencia
⇨choque hipovolêmico - subdivide-sem hemorrágico e nao hemorrágico (hemorragia/trauma, desidratação, ectopica, rompimento de aneurisma, nefropatia, obstrucao intestinal, cirrose)
⇨choque distributivo (sepse, neurogênico, anafilaxia, grandes queimados, insuficiência adrenal, coma mixedematoso)
⇨choque cardiogênico (SCA, IC, arritmia, valvopatia secundaria a aorta ou complicacao mecânica)
⇨choque obstrutivo (TEP, tamponamento, pneumotorax, pericardite constrictiva ou CM restritiva)
receptores de ação de drogas vasoativas
⇨ A1 : vasos (vasoconstrição com aumento PA )
⇨ B1: coração ( aumento FC e cronotropismo)
⇨ B2: pulmões ( broncodilatação)
drogas vasoativas diluições e locais de ação
⇨ Noradrenalina ( 8mg/4mL = 4mg/4mL): A1
04 ampolas + 234mL SG5% em BIC EV iniciar 5mL/h com fotoproteção e titular de 5/5min
* conforme ACLS pode iniciar em acesso periferico com jelco mais calibroso 14,16, 18 em locais mais próximas como antecubital e se possível por < 2h e < 30mcg/min. Ideal deve ser usado em Acesso central e evitar misturar na BIC com outras drogas ou soro
* cuidado com cianose de extremidades
⇨ Dobutamina: B1 (aumenta DC) 01 ampola (20mL) + 230mL SG 5% em BIC iniciando a 5-10mL/h
atendimento inicial na suspeita de choque
⇨MOVED
- Monitor, oxigênio SN, Acesso venoso, exames +ECG , HGT
HISTORIA + EXAME FISICO + IMAGEM
⇨ SNC: delirium, RNC, convulsão
⇨ Cardíaco: ↓PA,↑ FC, ↑TEC > 3s, pele fria, livedo, turgência jugular
⇨ Respiratorio: taquipneia, desconforto respiratorio, hipoxemia, gasometria com aumento pCO2
⇨ TGI: ictericia, encefalopatia, elevação transaminases
⇨ TGU: oliguria, ↑Ur, ↑Cr, acidose metabolica, eletrolitos
⇨ Coagulopatia/INR e sangramento/plaquetopenia, aumento D-dímero, leucocitose/leucopenia
⇨ interrogar na anmnese e exame fisico
- investigar foco infeccioso e disfuncao organica:
hemograma com eosinofilia, leucocitose, RX, EAS urocultura, Cr, eletrolitos, USG Point of care, glicemia, contato com substancias alergias, abdome agudo inflamatório, historia de vomitos, diarreia, poluiriam e HGT elevado, pouca ingesta de agua
- alergias e contato com estas ou presença de sinais d anafilaxia
- diálise e febre ?
- investigar sangramento
- hemograma e plaquetopenia, B-hcg + USG, dor adominal
- questionar dor toracica + exames de SCA/IC e buscar possíveis arritmias + ECO TT
- avaliar possibilidade de TEP e tvp
D- dimero e escore Wells +/- ECO TT - TC se suspeita de DAA
D- dimero e ADD-RS, USG doppler e dor abdominal ou toracica
⇨ manejo geral
- iniciar alíquotas de volume inicialmente e reavaliação
- avaliar necessidade de transfusao
- avaliar necessidade de IOT
- avaliar vasopressor/ inotropico/ vasodilatador/ diuretico/ volume/ marca-passo
- meta PAM > 65, TEC < 3s, lactato < 2, melhora consciencia e perfusão perifecirca, melhora diurese,
abordagem do choque em pacientes com trauma
O paciente pode estar inicialmente apenas taquicárdico e pode estar com sintomas de hipotensão postural. Nos casos de trauma, a presença de pelo menos 1 dos criterios de suspeita ja permite presumir diagnostico de choque.
⇨INICIAL
▪️ Abordagem inicial X-ABCDE (conforme ATLS)
▪️ Investigar etiologia (obst/neurogenico/hemorragia
▪️ Compressas ou torniquete se sangramento visível no local acima mas sem pega articulacao
▪️ FAST +/- Rx tórax e pelve se sangramento não visível e encaminhar para cirurgia
▪️ Exames, b-hcg, tipagem sanguínea
▪️ Sonda vesical demora
▪️ Sonda nasogástrica (exceto se suspeita TCE)
▪️ Reposição volemica RL
* 1000mL adultos
* 20mL/Kg crianças
▪️ Concentrado de hemácias (conforme grau choque)
* tipo O para homens
* tipo O - para mulheres
▪️ Transamin 250mg/5mL (se < 3h do trauma)
* 04 ampolas + SF 0,9% 100mL EV em 10min atk + 04 ampolas + 100mL SF 0,9% EV em 8h
🚨 até 3 horas após o trauma
🚨 FC > 110bpm ou PAS < 90.
sinais e sintomas de anafilaxia
alimentos 30min
insetos : 15min
⇨ pele
- prurido e urticaria
- angioedema
⇨ coração
- hipotensão
- tontura, sincope
- PCR, extremidades frias
⇨ pulmão
- sibilos ou estridor
- dispneia
- espirros
- rouquidão
⇨TGI
- diarreia
- náuseas e vomitos
- dor abdominal
quando pensar em anafilaxia
⇨ Alérgeno conhecido
+ coração/resp/pele
⇨ Alérgeno provável:
2/4: pele, coração, respiratorio, TGI
⇨ Alérgeno desconhecido
basta presença de hipotensão
tratamento do choque anafilático
▪️retirar gatilho em contato
▪️ Adrenalina 1mg/mL
- IM: 1/2 ampola (0,5mL) IM no vaso lateral coxa e repetir até duas vezes em 15-20min ou EV adultos: 01 ampola (1mL) + 19mL SF EV
- IM crianças 0,01mg/Kg (0,01mL/kg) max 0,3mL IM
- se presença de choque , preparar adrenalina em BIC: 02 ampolas + 248mL SG 5% em BIC 5-10mL/h
▪️ dieta zero + MOV + ABCDE
▪️ SF 0,9% ou RL 1000-1500mL EV agora
*SF 10-20mL/kg EV em criancas
▪️ Anti-H1: Difenidramina 50mg/mL
- Adultos 01 ampola + 9mL ABD EV 6/6h lento
- crianças 1mg/kg + ABD EV
▪️ Corticoide
- Hidrocortisona 100mg - 02 FA + 20mL de ABD EV
- Metilprednisolona (3mg/mL) EV/IM 1mg/Kg criança ou 50-100mg adultos
- Dexametasona 10mg/2,5mL-02 ampolas (5mL = 20mg EV)
▪️ Anti-H2**: Ranitidina 50mg/2mL
- 01 ampola + 9mL ABD EV lento 8/8h
- crianças 1mg/Kg + ABD lento
▪️ Salbutamol NBZ 20gotas + 3mL SF0,9% em 20min se sibilos
▪️ Elevação de membros inferiores
▪️ IOT (etomidato ou quetamina + BNM)
- Se presença de estridor laringeo
- Dessaturação/ broncoespasmo severo
- nao usar: fentanil, propofol, tiopental,
▪️ Casos refratários ou em uso de BB cronicamente: Glucagon 1-5mg EV em 5min + BIC 5-15mcg/min
** nao recomendar de rotina
⇨ Internar e observar pelas próximas 12-24h (pelo risco de reação tardia/bifásica) antes de dar alta
* mais tempo se gatilho desconhecido ou necessidade de mais de uma dose de adrenalina
⇨ Manter anti-histamínico. por 3-5dias após alta
⇨ Manter corticoide por 3-5d VO (prednisona 60mg) após alta
⇨ Encaminhar ao alergoimunologista + Epipen 02 canetas de adrenalina para casa + orientações
principal diferencial de anafilaxia
⇨ Asma exacerbada
tratamento do choque TEP
⇨ trombolíticos
tratamento do pneumotórax
⇨ drenagem 5 EIC
tratamento do tamponamento cardiaco
⇨ avisar cirurgião cardíaco para realizar pericardiocentese e janela pericárdica
suspeita e tratamento da insuficiencia adrenal
⇨choque + hipoNa+ hiperK + lactato aumentado + manchas hipocromicas, RNC
TRATAMENTO
⇨
Único choque que noradrenalina não deve ser a primeira escolha
- anafilático, pois deve ser a adrenalina
⇨ 02 ampolas + 248mL SG 5% em BIC iniciando a 5-10mL/h e titular
