Hémoptysie Flashcards
Hémoptysie : généralités ?
= saignement, extériorisé ou non, des voies respiratoires sous-glottiques
- Du crachat strié de sang jusqu’à l’hémoptysie massive : sang rouge vif, aéré, spumeux, émis lors d’un effort de toux
- Provient généralement de la circulation systémique bronchique (artère bronchique) par hyper-vascularisation systémique sur une pathologie respiratoire sous-jacente, ou plus rarement de la circulation pulmonaire (artérielle ou veineuse)
Principal mécanisme de développement de l’HVS :
- destruction du lit capillaire quelle qu’en soit l’origine
- hyperhémie liée à l’infection
- défaut d’apport de la circulation pulmonaire
=> trouve son origine dans l’ouverture des anastomoses entre les 2 circulations
Hémoptysie : diagnostic différentiel ?
- Epistaxis postérieur ou saignement pharyngo-laryngé => examen ORL, nasofibroscopie
- Hématémèse : sang noir, non aéré, émis lors d’un effort de vomissement => fibroscopie oeso-gastro-duodénale
Hémoptysie : gravité ?
= Risque vital par asphyxie : par inondation alvéolaire ou obstruction bronchique
Volume de l’hémoptysie :
- > 200 mL ou volume cumulé > 200 mL en 24-48h chez un sujet sain
- > 50 mL chez un sujet insuffisant respiratoire
=> Pleins au 3/4 : cuillère à dessert = 5 mL, cuillère à soupe = 10 mL, verre/crachoir = 100 mL, haricot/bol = 500 mL
- Terrain : insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, indication formelle d’anticoagulants
- Origine artérielle pulmonaire : peu accesible aux vasoconstricteurs (peu de fibres musculaires lisses)
- Tolérance respiratoire : FR > 30/min, saturation < 85% en AA, nécessité d’O2 à fort débit ou de VM
=> Le choc hémorragique sur hémoptysie est exceptionnel et de survenue tardive
Hémoptysie : étiologie fréquente ?
- Cancer broncho-pulmonaire, tumeur carcinoïde, métastase pulmonaire => fibroscopie bronchique
- Bronchectasie localisée ou diffuse : infection, bronchite à répétition dans l’enfance, mucoviscidose…
- Aspergillus : aspergillome (sur une cavité préexistante) ou aspergillose invasive (chez l’immunodéprimé)
- Idiopathique ou cryptogénique = syndrome de Dieulafoy bronchique : 10 à 25% des cas, parfois massive
Tuberculose pulmonaire :
- Séquelle : cicatrice, bronchectasie, broncholithiase
- Forme évolutive : érosion vasculaire par caverne, miliaire
Hémoptysie : étiologie moins fréquente ?
Cause infectieuse
- Pneumonie aiguë abcédée : entérobactérie, S. aureus, P. aeruginosa, Actinomyces, Nocardia
- Mycobactérie atypique : infection active ou séquelles
Cause cardio-vasculaire
- Embolie pulmonaire
- HTAP
- Rupture d’anévrisme de l’aorte
Hémorragie alvéolaire
- Insuffisance cardiaque gauche (OAP), rétrécissement mitral
- Médicamenteux : pénicillamine, isocyanates, anticoagulant, crack
- Vascularite : granulomatose avec polyangéite de Wegener, polyangéite microscopique…
- Connectivite : lupus érythémateux disséminé
- Syndrome de Goodpasture
- Autre : thrombopénie chez l’immunodéprimé, cause infectieuse, hémosidérose idiopathique
- Traumatique : érosion pulmonaire (fragment costal), contusion pulmonaire, CE, rupture trachéo-bronchique
- Vasculaire : anévrisme pulmonaire, malformation artério-veineuse (Rendu-Osler…), cathétérisme droit
- Séquestration pulmonaire
- Maladie pulmonaire fibrosante : sarcoïdose, fibrose pulmonaire
- Endométriose bronchopulmonaire
=> La BPCO n’est pas une cause d’hémoptysie : recherche d’une cause sous-jacente, notamment néoplasique
Etiologie d’origine artérielle pulmonaire :
- tumorale : nécrose d’une masse
- infectieuse : anévrisme de Rasmussen
- inflammatoire : maladie de Behçet
- traumatique : post-cathétérisme droit
Hémoptysie : stratégie diagnostique ?
=> Objectif : préciser le site ou au moins le côté du saignement
- Gêne thoracique latéralisée : peut orienter vers le côté atteint
- Possible prodrome à type de chaleur rétro-sternale, angoisse, chatouillement laryngé, goût métallique
- Bilan standard : NFS, bilan de coagulation, groupage sanguin, GDS, D-dimères, ECG
=> Un trouble de coagulation est un facteur aggravant mais ne peut pas être l’unique cause d’une hémoptysie - Recherche de BK sur expectoration (culture + ED) si orientation : possible même en cas d’hémoptysie
RP
- Localisation : signes direct (verre dépoli, syndrome alvéolaire) et indirect (trouble de ventilation)
- Lésion responsable : cavité, tumeur… => ATTENTION une image anormale ne signe pas l’origine de l’hémoptysie
Scanner thoracique
= Avec injection au temps artériel bronchique : indispensable
- Lésion : bronchectasie, lésion de petite taille non vu à la RP, lésions associées
- Cartographie vasculaire (repère les artères bronchiques)
Fibroscopie bronchique
= Non systématique, de réalisation difficile lors du saignement :
- Confirme le diagnostic d’hémoptysie en cas de doute (notamment sur hématémèse)
- Localisation du saignement en cas de lésions multiples au scanner (bronchectasies diffuses…)
- A but thérapeutique en cas d’hémoptysie persistante, en attendant un traitement par EAB
=> Biopsie contre-indiquée en urgence : risque d’aggraver le saignement
Hémoptysie : traitement médical ?
=> Hospitalisation systématique en milieu spécialisé
- Repos au lit strict
- Mise en conditions (selon la gravité) : pose de 1 ou 2 VVP, scope (saturation, FR, FC, PA)
- Oxygénothérapie souvent nécessaire (surtout si pathologie respiratoire sous-jacente ou volume
d’hémoptysie abondant) : objectif de saturation > 90%
- Arrêt des traitements anticoagulants si possible ± vitamine K ± PPSB
- Antibiothérapie : si bronchectasie compliquée de surinfection bronchique, mucoviscidose, pneumonie bactérienne, abcès pulmonaire
Vasoconstricteur IV
= Terlipressine (1 mg IVL toutes les 4-6h) ou vasopressine : si hémoptysie grave
- Utilisation prudente/CI : HTA, cardiopathie ischémique
EI :
- Vasoconstriction coronaire (IDM), splanchnique, cérébrale (AVC)
- Hyponatrémie en cas d’utilisation prolongée
Protection des voies aériennes
= En cas d’hémoptysie massive :
- Décubitus latéral du côté du saignement (si connu)
+ Intubation avec ventilation mécanique
= Dans les formes sévères : protection des voies aériennes par
- Sonde à double lumière de Carlens
- A défaut : intubation sélective du côté sain, sonde à ballonnet dans la bronche souche du côté atteint
Hémoptysie : traitement endoscopique ?
= Lors de la fibroscopie : instillation locale, d’efficacité limitée
- Toilette bronchique avec aspiration des caillots
=> La mobilisation du caillot en rapport avec le saignement est à proscrire
- Sérum physiologique glacé (instillations répétés par bolus de 20 à 50 mg) : en 1ère intention
- En cas d’échec ou d’hémoptysie très abondante : Xylocaïne® adrénalinée ou sérum physiologique
adrénaliné, terlipressine
Hémoptysie : embolisation artérielle bronchique (EAB) ?
= Radiologie interventionnel :
- Contrôle de l’hémoptysie dans 80 à 90% des cas
- Absence de récidive à moyen/long terme dans 60-80% des cas
- Traitement de choix (si disponible) : d’emblée en cas d’hémoptysie grave ou si échec des vasoconstricteurs
=> Réalisé à distance (> 6h) de l’injection de vasoconstricteurs (terlipressine)
- Uniquement sur un patient stable hémodynamiquement
Réalisation
- Repérage des artères bronchiques en cause
- Identification de leur caractère anormal éventuel : élargissement, hyper-vascularisation, shunt systémo-pulmonaire
- Caractère actif d’un saignement : flaque (blush) de produit de contraste
- Injection de particules ou de spirales pour obstruer l’artère atteinte
Complication
- Embolisation du rameau médullaire : ischémie médullaire
- Embolisation du rameau oesophagien : nécrose de l’œsophage
- Embole artériel
Hémoptysie : embolisation artérielle pulmonaire ?
= Vaso-occlusion artérielle pulmonaire par radiologie interventionnelle : en cas de saignement artériel pulmonaire
Hémoptysie : traitement chirurgical ?
= Lobectomie voire pneumectomie : traitement radical de la lésion responsable de l’hémoptysie
Seulement si :
- Zone pathologique limitée (à un lobe, ou au moins à un poumon)
- Fonction respiratoire autorisant la résection pulmonaire
En urgence
- Uniquement en cas d‘échec de l’EAB
=> Mortalité importante = 40%
A distance
= Prévention de la récidive : indiqué si
- Lésion localisée avec hémoptysie récidivante ou abondante : DDB localisées
- Lésion à haut risque hémorragique : aspergillose, cancer bronchique
- Mécanisme artériel pulmonaire
Hémorragie intra-alvéolaire : généralités ?
= irruption de sang dans l’alvéole pulmonaire suite à l’agression de la barrière alvéolo-capillaire
- Complication aiguë rare, engageant le pronostic vital (20 à 100% de mortalité)
Hémorragie intra-alvéolaire : étiologie ?
Cause auto-immune
- Vascularite : polyangéite microscopique et granulomatose avec polyangéite principalement
- Maladie de Goodpasture : Ac anti-MBG circulant, touche le sujet jeune et fumeur principalement
- Collagénose : lupus principalement
=> Syndrome pneumo-rénal fréquent : protéinurie, hématurie, IR rapidement progressive
Cause non immune
- Rétrécissement mitral
- Œdème pulmonaire cardiogénique
- Coagulopathie : anticoagulant, CIVD, purpura thrombopénique
- Médicamenteux : D-pénicillamine, amiodarone, azathioprine, acide transrétinoïque, méthotrexate
- Toxique : cocaïne
- Infection : leptospirose, hantavirus, aspergillose invasive, Candida, infection à CMV, grippe maligne
- Néphropathie à IgA
- SAPL
- Maladie coeliaque
- Idiopathique (hémosidérose idiopathique)
Hémorragie intra-alvéolaire : diagnostic ?
Diagnostic positif
- Hémoptysie (2/3 des cas) : rarement abondante
- Insuffisance respiratoire aiguë
- Anémie d’installation brutale
- Infiltrats pulmonaires radiologiques : images micronodulaires, évoluant vers des opacités alvéolaires
LBA = confirmation :
- Liquide uniformément hémorragique
- Liquide rosé avec nombreuses hématies
- Liquide clair/grisé avec > 20-30% de sidérophages ou score de Golde > 20
Bilan
- Signes extra-pulmonaires : arthralgie, rhinite, perforation nasale, conjonctivite, atteinte cutanée…
- BU et bilan rénal systématique : syndrome pneumo-rénal (cause immune principalement)
- Bilan immunologique : ANCA, anti-MBG, AAN, dosage du complément
- Ponction-biopsie rénale en cas d’atteinte rénale : orientation étiologique
- Biopsie pulmonaire : en dernier recours
Hémorragie intra-alvéolaire : traitement ?
- TTT symptomatique : oxygénothérapie, ventilation mécanique, transfusion…
- Corticothérapie à forte dose en bolus
- Cyclophosphamide : en cas de vascularite, de lupus ou de syndrome de Goodpasture
- Echange plasmatique : en cas de syndrome de Goodpasture
