HC week 8 Flashcards
Definieer perinataal en perinatale sterfte
Perinataal = AD 22 weken tm 28 dagen postpartum [let op: deel van abortussen wordt dus nog meegerekend]
Perinatale sterfte = doodgeboorte of sterfte perinataal en/of >500g geboortegewicht en/of 25 cm kruin-hiellengte (bij onbekende zwangerschapsduur)
Oorzaken van perinatale sterfte:
- Prematuriteit
- Dysmaturiteit
- Aangeboren afwijkingen
- Placenta-afwijkingen
- Infecties
- Lage APGAR score
Placentapathologie:
- Te laag gewicht / insufficiëntie
- Terminale villus deficiëntie
- Pre-eclampsie: geeft versnelde uitrijping villi en erythroblastose, vaak gepaard met infarcering
- Solutio placentae
- Intra-uteriene infecties
- Chronische histiocytaire intervillositis
- Navelstrengproblemen
Terminale villus deficiëntie:
- Intrinsiek onvermogen van placenta tot rijping
- Minder efficiënte gaswisseling
- Afstand tussen bloed groter
- Geen vasculosynctitiële membranen rondom villi
- Compensatie door hypermature villi en erythroblastose
Opstijgende infecties:
- Chorioamnionitis, funisitis (navelstreng)
- Meest frequent
- Bacterieel (soms gist, candida)
- Geboortekanaal
- Premature geboorte
- PROM: premature rupture of membranes
Hematogene (transplacentaire infecties):
- Villiitis
- TORCH complex
Chronische histiocytaire intervillositis:
- Histocytaire ontsteking tussen vlokken en met aantasting daarvan
- Pathogenese onbekend
- Herhalingsrisico > 80%
- Hogere kans op IUGR of IUVD
- Belangrijke overweging bij recidiverende miskramen
- Vergelijkbaar iets bij COVID-19: deel van vlokken kapot gemaakt door macrofagen
Problemen geassocieerd met prematuriteit:
- Hyaliene membranenziekte (RDS):
- Bronchopulmonale dysplasie
- Necrotiserende enterocolitis
- Retinopathie
- Germinale matrix en intraventriculaire hersenbloedingen
RDS:
- Meest voorkomend
- Door onvoldoende surfactant
- Productie wordt gestimuleerd door corticosteroïden, behandeling hiermee of door surfactant inhalatie
- Histopathologisch: eosinofiele hyaliene membranen in de alveoli
- Predispositie: sectio, maternale diabetes, man, tweeling
- Complicaties: bronchopulmonale dysplasie, retinopathie (door hyperoxie tgv beademing)
Necrotiserende enterocolitis:
- Terminale ileum en colon
- 10% van neonaten onder 1500 gram
- Pathogenese deels duidelijk, bijdragende factoren: darmischemie, bacteriële colonisatie en enterale voeding
- Necrose, ulceratie, pneumatosis intestinalis (luchtvorming), leidend tot perforatie, peritonitis en sepsis
- Predisponerende factoren: darmischemie, bacteriële kolonisatie en enterale voeding
- Behandeling: vaak conservatief, maar 20-60% resectie
- Mortaliteit 10-25%
- Preventie door moedermelk
Retinopathie prematuren
: meer prematuur betekent meer retinopathie, want retina ontwikkeling vindt plaats onder hypoxische omstandigheden
Sudden infant death syndroom
plotseling overlijden van kind onder 1 jaar (en niet in eerste week) waarvan oorzaak onopgehelderd blijft na grondig onderzoek, inclusief complete obductie, analyse van plaats van over lijden en review van klinische gegevens
Enorm gedaald door back to sleep campagne
Risicofactoren omgeving SIDS:
- Buikslapen
- Co-sleeping
- Hyperthermie
- Slapen op zacht oppervlak
Risicofactoren kind SIDS:
- Prematuren
- Mannelijk geslacht
- Meerlingen
- SIDS bij broertje of zusje
- Voorafgaande respiratoire infecties
- Hersenstamafwijkingen
Risicofactoren ouders SIDS:
- Jonge maternale leeftijd
- Roken en drugsgebruik ouders
- Weinig of geen perinatale zorg
- Lage socio-economische status
- Kinderen kort op elkaar geboren
Verschillen in geneesmiddelmetabolisme:
- Absorptie
- Distributie
- Metabolisme (fase I en II)
- Uitscheiding
- Genetische verschillen
- Invloed van ziekte
Absorptie:
- Bioavailability geabsorbeerde fractie
- Absorptiesnelheid: meeste geneesmiddelen door passieve diffusie in het duodenum
- Afhankelijk van geneesmiddelkarakteristieken: dissociatie zuur/base, oplossing waar het inzit, disintegratie en dissolutie van vaste vorm
- Verandering mn neonataal tot vroeg kind: zuurgraad, enzymactiviteit, darm, first-pass uptake
Verandering absorptie neonaten:
- De pH van maag is in eerste levensmaanden hoger: zuurlabiele medicamenten hebben verhoogde opname (penicilline, erythromycine), zwakke organische zuren hebben lagere opname (fenobarbital, fenytoine)
- Neonaten hebben vertraagde maagpassage tot 6-8 maanden: dit geeft verlaagde opname van slecht wateroplosbare geneesmiddelen (fenytoine, carbamazepine)
- Voor een neonaat is de darmpassage vertraagd, voor een peuter juist versneld
- Darmfunctie: pH wordt gebufferd door frequente voeding, first-pass uptake door lever is vertraagd, darmflora is anders
- Neonaten hebben minder metaboliserende enzymen
Bioavailability bij kinderen verhoogd door:
- Zuurlabiele stoffen
- Snelle maagontlediging (ouder kind)
- Oplossing in vloeistof
- Opp. Duodenum / body mass
- Verminderde efflux transporters
- Verminderde CYP enzymen
Bioavailability bij kinderen verlaagd door:
- Zwakke organische zuren
- Vertraagde maagontlediging
- Gastro-oesofageale reflux
- First-pass (vooral bij zuigelingen)
Lokaal toegepaste middelen geven … systemische bijwerkingen bij kinderen:
Omdat het huidoppervlak van een kind relatief groter is dan bij volwassenen, waardoor de bloedspiegel van het middel hoger is
Distributie is afhankelijk van
lichaamssamenstelling en eiwitbinding. Kinderen hebben verhoudingsgewijs meer water en minder vet dan volwassenen. Er is dus groter verdelingsvolume voor wateroplosbare geneesmiddelen, en kleiner voor vetoplosbare geneesmiddelen.
Metabolisme:
- Wateroplosbare geneesmiddelen worden onveranderd gemetaboliseerd via de nier
- Non-polaire vetoplosbare geneesmiddelen worden door fase 1 reactie wateroplosbaar gemaakt, en door fase 2 polair
- Beïnvloed door 4 dingen: kinderen hebben minder CYP450, genetische polymofismen, effect van ziekte op metabolisme en comedicatie
Eliminatie:
- In de eerste maanden is er lagere nierfunctie
- Bij <1 jaar moet er lager gedoseerd worden, daarna even snel als volwassenen
Specifieke bijwerkingen bij kinderen:
- Tetracyclines: verkleuring van tanden
- Ciprofloxacine: gewrichtsschade
- Antihistaminica: hogere kans op wiegendood
- Metoclopramide: extrapiramidale verschijnselen (neuro/motorisch)
Intra-uteriene groei afhankelijk van:
- Maternale factoren
- Foetale factoren
- Functie placenta
- Insuline-achtige groeifactor-1 en IGF-2: beïnvloed door voeding en insuline
Groei in het 1e levensjaar:
- Zeer snelle groei
- 50 cm 75 cm
- 3,5 kg 10 kg
- Voeding speelt hierbij belangrijke rol
Groei na 1e jaar:
- Groeisnelheid neemt af
- Grote rol voor hormonen
- Naast een belangrijke rol voor: genen, gezondheid, voeding en omgeving
- 80% wordt genetisch bepaald
Groei in de puberteit:
- Groeispurt
- Meer groeihormoonproductie door geslachtshormonen
- Meisjes groeien 20-25 cm, piek rond stadium 3 (12 jaar)
- Jongens groeien 25-30 cm, piek rond stadium 4 (14 jaar)
Groeischijf:
- Lengtegroei vindt plaats aan uiteinde van lange pijpbotten
- Proliferatie en hypertrofie kraakbeencellen + uitscheiding ECM door uitgerijpte kraakbeencellen endochondrale ossificatie lengtegroei
- Beïnvloed door heel veel factoren: hormonen, genen, voeding, chronische ziekte, medicatie
Te kleine of te grote lengte
lengte kleiner of groter dan 2 SDS voor leeftijd en geslacht, uitgaande van referentiepopulatie
Interpretatie van groeicurve:
- Streeflengte afhankelijk van: gemeten lengte biologische ouders, veel verschil tussen ouders, range is 1,6 SDS rondom streeflengte
- Aparte groeicurves voor verschillende etniciteit
- Hogere kans op pathologie bij: groei afbuiging of versnelling (>1 SDS), buiten 2 SDS, groot verschil met streeflengte (>1,6 SDS)
Primaire groeistoornissen (te klein):
- Verstoorde regulatie groeischijf
- Genmutaties: monogenetisch vaak milde dysmorfie, vaak gepaard met disproportie, bij dysmorfe kenmerken vaak chromosomale of epigenetische afwijkingen vroege afbuiging met stabiele lengtegroei tot aan puberteit
- SGA: geboorte zonder inhaalgroei
Secundaire groeistoornissen (te klein):
- Invloed van buiten op groeischijf
- In eerste instantie normale groei, daarna afbuiging
- Endocriene stoornissen, chronische ziekte, over/ondervoeding
Idiopathische groeistoornissen (te klein):
- Grootste groep
- Familiair/ niet familiair
- Onbekende origine
Oorzaken secundaire groeistoornissen (te klein):
- Endocriene stoornissen: hormoonuitval, overmaat aan cortisol
- Chronische ziekte: hartafwijkingen, nierziekten, darmziekten
- Iatrogeen: glucocorticoïden, bestraling
- Emotionele deprivatie
- Malnutritie
- Aanvankelijke normale groei waarna afbuiging
Groeistoornissen met dysmorfe kenmerken:
- Turner syndroom
- Prader-Willi syndroom
- Silver-Russel syndroom: ook laag BMI, macrocefalie, clinodactylie etc
- SHOX-gerelateerd: afwijkingen in pseudo-autosomale regio, geeft korte armen en benen, spierhypertrofie en Madelungse deformiteiten
Groeihormoon zorgt voor:
- Lengtegroei
- Botdichtheid
- Balans spier- en vetmassa
- Cardiovasculaire gezondheid
Groeihormoon deficiëntie kenmerken:
- Kleine lengte met progressieve afbuiging
- Vertraagde botrijping
- Meer vet, minder spiermassa
GH-IGF1-as:
- Hypothalamus: somatostatine, GHRH
- Hypofyse: groeihormoon
- Lever: groeifactoren (IGF1 koppelt terug)
Schildklierhormoon zorgt voor:
- Lengtegroei
- Hersengroei en ontwikkeling
- Stofwisseling
Te veel cortisol:
- Cushing symptomen
- Afbuigende lengtecurve met toename gewicht tot obesitas
- Emotionele/gedragsporblemen, moeheid, spierzwakte
- Komt door ACTH producerende tumor hypofyse, cortisol producerende tumor bijnier, vaker iatrogeen (prednison)
Chronische ziekte groeiremming door:
- Chronische inflammatie met productie cytokinen
- Ondervoeding
- Gestoorde balans intake en verbruik
- Gestoorde opname van voedingsstoffen
- Hypercortisolisme (endogeen door stress of door steroïdgebruik)
LO kleine lengte:
- Lengte, gewicht, hoofdomtrek, tensie
- Zithoogte, spanwijdte
- Lengte ouders meten
- Dysmorfe kenmerken
- Evt puberteitsstadium
Met X-hand wordt gekeken naar
botleeftijd: bij primair is botleeftijd conform kalenderleeftijd, bij secundair is dit jonger
DD grote lengte:
- Polygeen familiair grote lengte
- Obesitas geïnduceerd
- Constitutioneel snelle rijping
- Monogenetische grote lengte
- Hormonale overproductie
Primaire groeistoornis grote lengte:
- Klinefelter bij jongens, ook feminiene bouw
- Marfan: hele lange vingers, autosomaal dominant, visusafwijkingen, hartafwijkingen
Secundaire groeistoornis grote lengte:
- Overgroei met meer hormoonproductie (gh, hyperthyreoïdie, pubertas praecox)
- Overgroei met minder hormoonproductie (FSH, LH, oestrogeen)
- Obesitas geeft vaak overgroei van +1SD
Epifysiodese:
- Beschadiging van de groeischijven
- Lengte reductie van ca 7 cm bij jongens en 6 cm bij meisjes
- Sterk afhankelijk van moment: bij jongens voor 14 jaar en bij meisjes voor 12,5 jaar
- Bij voorspelde eindlengte van 205 cm jongens en 185 cm meisjes doorverwijzen
Transplacentaire infectie verwekkers:
listeria monocytogenes, toxoplasmose, CMV
Opstijgende infectie verwekkers: GBS, e. coli, herpes simplex
TORCHES
: toxoplasmose, other (HIV, parvo B19) rubella, cytomegalovirus, herpes simplex, syphilis
Syfilis, HIV en hepatitis worden bij zwangere uitgesloten
Congenitale CMV:
- 0,2-1% pasgeborenen
- Vaak asymptomatisch, symptomatische kinderen veel vaker restverschijnselen
- Symptomen: prematuur, SGA, hepatosplenomegalie, petechiae, icterus, neurologische afwijkingen
- Lab: trombocytopenie, geconjugeerde hyperbilirubinemie, verhoogde transaminasen
- Diagnostiek: PCR urine en speeksel, als positief voor 21 dagen bewijzend voor congenitale infectie
- Behandeling: ganciclovir, bij chorioretinitis en/of pneumonie
Congenitale HSV:
- HSV1 = labialis, HSV2= genitalis
- HSV2 vaak asymptomatisch
- Kinderen worden vaak het ziekst als moeder nog geen antistoffen heeft
- Ernstiger bij neonaat want: geen antistoffen, hogere viral load
- Skin eye mouth disease: alleen huid en slijmvliezen aangedaan
- Gedissemineerde vorm: vaak week 1, huid, brein, pneumonie, sepsis beeld, hoge mortaliteit
- CNS: 2-3 weken, meningitis of encephalitis beeld
- Huid is niet altijd aangedaan!!
- Diagnostiek: Tzanck test huidlaesie met multinucleaire reuscellen, tegenwoordig PCR kweek oropharynx
- Behandeling: aciclovir
Kenmerken TORCHES
dysmaturiteit, microcephalie, hepatosplenomegalie, icterus, anemie/trombocytopenie
Conjunctivitis neonatorum:
- Oorzaak: chlamydia trachomatis, n. gonorrhoeae
Sepsis/meningitis klinisch beeld:
- Kreunen
- Slechte perifere circulatie / grauw
- Temperatuurinstabiliteit
- Apneus / bradycardiën
- Convulsies
- Weinig / niet actief (stil)
Veel voorkomende verwekkers postnatale infecties:
beta-hemolytische streptokokken groep B, e. coli, listeria monocytogenes
Early onset GBS:
- verticale transmissie,
- dag 0-6
- kreunen, apneu, pneumonie, shock, sepsis, meningitis (25%)
Late onset GBS:
- Verticale en horizontale transmissie (hygiëne)
- Na dag 7
- Sepsis, veel vaker meningitis (75%)
Risicofactoren infectie neonaat:
- Dreigende vroeggeboorte
- Lang gebroken vliezen
- Tekenen infectie bij moeder
- Zware maternale kolonisatie (UWI)
- GBS-kolonisatie in eerdere zwangerschap
- Eerder kind met early-onset sepsis
- Preventie: maternale profylaxe, helpt alleen voor voorkomen early onset
Morbiditeit infectie neonaat
- Ernstig
- Hydrocephalus
- Epilepsie
Transitie intra-uterien naar extra-uterien leven:
- Ductus arteriosus/Botalli verdwijnt: shunt tussen a. pulmonalis en aorta
- Ductus venosus verdwijnt: shunt tussen v. umbilicalis en v. cava inferior
- Foramen ovale verdwijnt: shunt tussen linker en rechter atrium
- Intra-uterien zijn umbilicale venen zuurstofrijk en is er hoge longweerstand
Ongunstige anatomie kind:
- Longblaasjes vallen makkelijk samen
- Cardiale spierfunctie suboptimaal
- Bloed-hersenbarrière kwetsbaar (hoger risico meningitis)
- Meer urine die minder geconcentreerd is (hoger risico dehydratie)
- Hoog metabolisme en hoog zuurstofverbruik
- Verminderde werking stollingsfactoren
- Fragiele cerebrale vaten
Verschil luchtwegen:
- Nauwe diameter luchtwegen hogere luchtweerstand
- Neusademhaling, grote tong
- Als kind heel benauwd is gaat het headboppen, door m. sternocleidomastoïdeus
- Bronchuswandstructuur anders: meer kraakbeer, premature cilia, minder glad spierweefsel meer collaps en occulusie, minder sputum mobilisatie
- Minder alveoli, kleinere luchtwegen minder gaswisselingsoppervlak
- Ribben meer kraakbeen, meer horizontaal hogere compliantie, meer afhankelijk van diafragma
- Diafragma minder type I vezels snellere uitputting
Verschil communicatie en interactie kind
- Anamnese gericht op groei en ontwikkeling
- Sterk leeftijdsafhankelijk
- Familie/ouders
- Non verbale communicatie
- Volledig lichamelijk onderzoek
Voordelen van moedermelk:
- Minder maagdarminfecties
- Minder middenoorontsteking
- Minder luchtweginfecties
- Minder overgewicht en diabetes op latere leeftijd
Voordelen van moedermelk volgens PROBIT:
- Minder infecties in eerste levensjaar
- Minder wiegendood
- Kleinere kans op eczeem
- Minder IBD
- Afname metabool syndroom
- Minder obesitas
- Betere hersenontwikkeling
- Betere band tussen moeder en kind
- Kosteneffectief
Moedermelk bij prematuren:
- Infecties minder
- Sneller volledig enterale voeding
- Minder necrotiserende enterocolitis
- Minder heropnames na ontslag
- Betere hersenontwikkeling
Compositie van moedermelk:
- Macro-(vetten eiwitten koolhydraten) en micronutriënten (vitamines, mineralen, zouten, spoorelementen)
- Immunologische componenten
- Groeifactoren, hormonen
- Enzymen
- Eiwitgehalte neemt af met zwangerschapsduur en tijd
- Weinig vitamine K en D
Suppletie bij borstvoeding:
- Vitamine K
- Vitamine D
- Bij prematuur: fortifier
Lactatieproces:
- Melkklieren: actief en passief transport van stoffen naar melk toe
- Opslag in alveoli
- Uitstroom via melkgangen
Prolactine en oxytocine
Oxytocine werkt vooral voor toeschietreflex, prolactine voor melkproductie. Prolactine komt uit hypofyse voorkwab, oxytocine uit hypofyse achterkwab.
Maternale complicaties borstvoeding:
- Tepelkloven
- Verstopping
- Mastitis / abcedering
- Vaak door onvoldoende techniek
- Advies is ontlasten dus doorgaan met borstvoeding
Stille ondervoeding aan de borst:
- Vicieuze cirkel: minder drinken minder energie nog minder drinken
- Kolven om intake in de gaten te houden
- Bijvoeding
Contra-indicaties borstvoeding:
- Bij virale infecties gewoon doorgaan
- Borstlaesies die kind kunnen besmetten
- HIV met viral load
- HTLV, hemorragische koortsen etc
- Enkele psychofarmaca (lithium), sommige antidepressiva
- Overmatig alcoholgebruik
- Chemotherapeutica
- Harddrugs en hoge dosis methadon
Aanwijzingen EUG: vaginaal bloedverlies +:
- Buikpijn heviger dan bij menstruatie
- Afwijkend lichamelijk onderzoek: pijn palpatie buik, slingerpijn bij VT, peritoneale prikkeling
- Risicofactoren: PID, operatie aan uterus, eerdere EUG
- Bedreigde circulatie
Oorzaken neonatale sterfte:
- Prematuriteit
- Infecties
- Complicaties tijdens bevalling
- Aangeboren afwijking
Gevolgen van prematuriteit:
- Infecties
- Sepsis
- Bronchopulmonale dysplasie
- Premature retinopathie
Bronchopulmonale dysplasie:
- Ontstaat bij 40% vd prematuren
- Oorzaken:
o Mechanische druk van beademing
o Zuurstofradicalen
o Infecties - Hoge mortaliteit
- Risicofactoren: prematuriteit, roken tijdens zwangerschap, maternale hypertensie, laag geboortegewicht, geslacht
Mortaliteit en morbiditeit bij prematuren is afhankelijk van:
- Geboortegewicht
- Geslacht
- Toediening van antenatale corticosteroïden
