Hämostaseologie Flashcards
Welches Röhrchen für Thrombozytenbestimmung?
im kleinen Blutbild
= EDTA Röhrchen
- inaktivierung von Faktor V und VIII
Welches Röhrchen für Quick und PTT?
Citrat-Röhrchen
Nenne die Beteiligten Strukturen und den Ablauf der primären Hämostase
1-3 Minuten nach Gefäßverletzung bildung des Thrombozytenthrombus
Faktoren:
Gefäßsystem, vWF, Thrombos
Ablauf:
Gefäßverletzung -> Vasokonstriktion
es liegen subendotheliale Strukturen frei = Basalmembran, Kollagen
-> vWF bindet einerseits Thrombos über GPIb/IX und andererseits am Kollagen = Brückenfunktion
Thrombos sind aktivierung und bilden Pseudopodien aus
Thrombos setzen aggregationsfördernde Substanzen frei (ADP, Thromboxan, Serotonin, vWF, PAF) = mehr Vasokonstriktion und Thromboaggregation
Thrombos werden untereinander verbunden über GPIIb/IIIa = Bindungsstelle für Fibrinogen
Erkläre grundsätzlich das Prinzip der sekundären Hämostase
endgültige Blutstillung nach 10-30 Minuten
-> Bildung eines Fibrinthrombus
Fibrinbildung durch plasmatische Gerinnungsfaktoren
gegen diese Gerinnungsfaktoren stehen Gerinnungsinhibitoren die die Gerinnung begrenzen (zeitlich und im räöumlichen Ausmaß)
Erkläre das Prinzip und das Kaskadenmodell der plasmatischen Gerinnung
Prinzip:
Beteiligte Faktoren: prokuagolatorische/antikoagulatorische Proteine, Ca, Phospholipide
die meisten prokuagolatorischen Proteine sind Serinproteasen (liegen inaktiv vor und werden durch geziehlte Proteolyse aktiviert)
Faktor V und VIII sind Cofaktoren
und Faktor XIII (Transglutaminase)
die Kaskade findet vor allem auf der Phosphlipidhaltigen Oberfläche der Thrombos statt
Kaskadenmodell:
Intrinsisches System:
XII (Ca + PL) -> XI -> IX
IX + VIII + vWF = Tenasekomplex -> aktiviert X zu Xa
Extrinsischer Weg:
TF + VII (Ca, PL) -> X zu Xa
Xa + V (Ca, PL) = Prothrombinasekomplex
-> der aktiviert II (Prothrombin) zu IIa (Thrombin)
IIa -> I zu Ia (Fibrinogen zu Fibrin)
XIII -> quervernetzung Fibrin zu stabilem Fibrinnetz
Nenne die wichtigsten natürlichen Gerinnungsinhibitoren und deren Ansatzpunkte
TFPI = Tissue Factor pathway inhibitor
= verhindert Aktivierung von F VII und F X durch TF
-> wird gebildet in Endothelzellen
Protein C/ Protein S
= bauen Cofaktoren VIIIa und Va ab
Protein C wird durch Thrombin (das an Thrombomodulin gebunden ist) aktiviert
Protein C und S werren Vitamin-K-abhängig synthetisiert (CAVE Kumarinderivate)
Antithrombin (AT): (verstärkt durch Heparin!!)
Hemmt Faktor Xa und Faktor IIa (weniger auch IXa und XIa)
AT wird in der Leber synthetisiert
Nenne die Phasen des Zellbasierten Gerinnungsmodells
Kernaspekt der Zell-basierten Gerinnung ist die Zentrale Rolle der Thrombos und des Thrombins (Faktor IIa)
- Phase Initiation:
- > TF der subendothelialen Zellen kommt in Kontakt mit Blut
- > TF bindet an F VII aus Blut
- > TF-VIIa-Komplex Bildung ist wichtigstes Ereignis in der Initialphase der Gerinnung
dieser Komplex aktiviert Faktor X und IX
Faktor Xa und Va bilden Prothrombinasekomplex (mit PL und Ca) und aktivieren II zu IIa
- Amplifikation:
Faktor IIa (Thrombin) aktiviert dann V und VIII ud IX
Va und VIIIa binden an Thrombozytenoberfläche
VIIIa und IXa = Tenasekomplex
- Propagation
Xa-Va-Komplex =Prothrombinasekomplex kann jetzt große engen II zu IIa Aktivieren = Thrombin-Burst
Faktor XIII letztendlich sorgt für Quervernetzung des Fibrins!!
erkläre das fibrinolytische System
Schlüsselenzym = Plasmin
entsteht durch Aktivierung von Plasminogen (aus der Leber)
physiologische Plasminaktivatoren:
t-PA = tissue plasminogen activator - aus Endothelzellen
Urokinase = untergeordnete Rolle bei der Plasminogen-Aktivierung
Plasmin baut Fibrin und Fibrinogen ab
ABER: D-Dimere entstehen nur bei Spaltung von FIbrin = wichtig bei Thrombosediagnostik
Fibrinolyseinhibitoren:
- aktivierung des Plasminogens wird gehemmt = durch Plasminogen Aktivator Inhibitor -1 PAI-1)
- Plasmin wird gehemmt = durch Plasminogen-Inhibitor (früher alpha2-Antiplasmin)
3. TAFI = Thrombin activatable Fibrinolysis inhibitor -> durch Thrombin aktiviert -> verhindet Bindung von Plasminogen, t-PA und Plasmin an Fibrin
Nenne die Diagnostischen Methoden zu untersuchung der Thrombozytenzahl
Thrombozytenzahl = EDTA-Röhrchen
erfolgt im Rahmen eines kleinen Blutbilds
Indikation:
Ausschluss einer Blutungsneigung (prä-OP)
unklare Blutungen oder Petechien
Verdacht auf Knochemarkerkrankungen
Verdacht auf Destruktion, Verbrauch oder reaktive Vermehrung der Thrombos
Referenzbereich:
150.000 - 400.000 / Mikroliter
Nenne diagnostische Verfahren zur Untersucgung der Thrombozytenfunktion
Blutungszeit = Maß der Thrombozytenfunktion
heute vor allem: in-vitro Blutungszeitmessung
durch PFA = Platelet Function Analyzer
Vollblut (mit gepuffertem Citrat antikoaguliert) wird durch Kapillare geleitet und anschließend kommt das Blut an Nitrozellulosemembran mit zentraler Öffnung
Thrombozytenaktivierung durch
Kollagen + ADP oder Kollagen + Epinephrin
Indikation:
prä-OP Screening zur Überprüfung der ThromboFunktion
Überprüfung der Therapie mit ASS oder GPIIb/IIIa Antagonisten
Verdacht auf Thrombozytopathien (Bernard Soulier Syndrom)
Verdacht auf von-Willebrand-Syndrom
Referenzbereich:
ADP: 71-118 sec
Epinephrin: 94-193 sec
Welche Systeme werde durch welche Gerinnungsuntersuchungen erfasst?
Blutungszeit:
Subendohel, Kollagen, vWF, Thrombos
-> Therapie mit ASS und von-Willebrand-Syndrom
aPTT:
intrinsischer Weg:
XII, XI, IX, VIII + Endstrecke
-> Hämophilie A+B, Verbrauchskoagulopathie, Heparin und Thrombolysetherapie, Hyperfibrinolyse oder Fibrinmangel
Quick:
extrinsischer Weg:
TF, VII, X, Endstrecke
-> Kontrolle Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ
-> ausgeprägte Leberschäden, Vitamin K Mangel, Hyperfibrinolye und Fibrinmangel
Was ist grundsätzich wichtig bei der Untersuchung der sekundären Hämostase?
plasmatische Gerinnung wird untersucht mit Citrat-Plasma
Citrat bindet Calcium und verhindert damit Gerinnung
wichtigste Untersuchungen: aPTT und Quick
+ Bestimmung von Fibrinogen
Präanalytik wichtig!!
Abhängig von Stauungszeit, Benutzung kleinlumiger Kanülen, zu starker UNtersruk, = führt alles zu Gerinnungsativierung
WICHTIG: direkt Durchmischen!!
Wann ist die aPTT Induziert und was ist der Referenzbereich?
Induziet bei:
Screening bei Verdacht auf Hämorrhagische Diathese, prä-OP abklärung eines Blutungsrisikos
- > Verdacht auf Hämophilie A oder B
- > Verdacht auf Von-Willebrand-Syndrom
- > Überwachung Heparin-Therapie
- > Nachweis Lupus-Antikoagulanz
Referenzbereich: 28-42 sec
Wann ist die Quick-Messung induziert
+ Referenzbereich
Induziert bei:
prä-OP Abklärung eines Blutungsrisikos
- > Verdacht auf Störung des extrinsischen Wegs
- > Überwachung Kumarinderivate-Therapie (1972)
- > Verlaufskontrolle Vitamin-K Mangelzustände (II, VII, IX, X) bei Lebererkrankungen
- > Verdacht auf Lupus-Antikoagulanz
Referenzbereich: 70-120%
Wie funktioniert die Fibrinogenbestimmung
Wann induziert
Referenzbereich?
gelöstes Thrombin in hoher Konzentration zu Citratplasma
-> Zeit bis zu Gerinnungseintritt gemessen
Gerinnungszeit dann vor allem von der Fibrinogenkonzentration abhängig
Indikation:
Verdacht auf angeborene oder erworbene Fibrinogenmangel
Verlaufkontrolle bei fibrinolytischer Therapie
Referenzbereih: 1,5-4,5 g/l Plasma
Was testet die Thrombinzeit?
+ Indikation und Referenzbereich
Thrombin wird zu Citratplasma gegeben dadurch bildet sich dann Fibrin
der Test reagiert hier auf die Anwesenheit gerinnungshemmender Substanzen (Fibrinogenspaltproukte und Heprain)
anstelle von Thrombin kann auch ein anderes Enzym (Reptilase) hinzugegeben werden
Reptilasezeit ist (im Gegensatz zu Thrombinzeit) nicbt von Heparin abhängig
so kann bei gleichzeitiger Messung unterschieden werden zwischen Hemmung durch Fibrinspaltprodukte oder Hemmung durch Heparin
Indikation:
Suchtest nach Heparin oder Fibrinspaltprodukten
Therapiekontrolle bei Fibrinolysetherapie
Referenzbereich: 16-20 Sek
Was sind Hämorrhagische Diathesen und wie werden sie grundsätzlich gegliedert?
Hämorrhagische Diathesen = erhöhte Blutungsneigung
Hämostasestörungen:
- Hämorrhagische Diathesen
vaskulär, thrombozytär, plasmatisch
angeboren, erworben
- Thrombophilie
angeboren oder erworben
Was ist der Unetrschied zwische Thrombozytären-vaskulären Gerinnungsstörungen und plasmatischen Gerinnungsstörungen
Thrombozytäre-vaskuläre
-> führen oft zu petechialen-Blutungstypen (Petechien, Purpura, Epistaxis, GI-Blutunge)
plasmatische Blutungstypen
- > hämophile Blutungstypen
- > Häatome, Weichteilblutungen, seltener Gelenkblutungen
Nenne die wichtigsten Tests zum Ausschluss eines Blutungsneigung
BGA
Blutungszeit
Quick
aPTT
Fibrinogen
Thrombozytenzahl (Blutbild)
Nenne die wichtigsten vaskulären Formen der hämorrhagischen Diathese
sehr selten
klinik: petechiale (kleine) Blutungen
angeborene: Marfan-Syndrom, Morbus Osler-Rendu
erworben: Skorbut, Medikamenten-bedingt
Nenne die wichtigsten Thrombozytären Formen der Hämorrhagischen Diathese
Allgemein:
durch Veränderungen der Thrombozytenzahl oder Thrombozytenfunktion
Blutungsneigung ab weniger als 50.000 / Mikroliter
Lebensbedrohlich ab unter 10.000 / Mikroliter
Angeborene Thromboytopenien:
sehr selten, Wiskott-Aldrich-Syndrom
Angeborene Thrombozytopathien:
von-Willebrand-Jürgens Syndrom
Bernard-Soulier-Syndrom: Defekt des vWF Faktors - verminderte Thrombozytenadhäsion
Thrombastenie Glanzmann-Naegli: Defekt des Fibrinogenrezeptors GPIIa/IIIb
Erworbene Thrombozytopenien:
- > Leberzirrhose (Thrombopoetinmangel)
- > Vit B12 oder Folsäuremangel
- > Leukämie MDS etc.
- > Immunthrombozytopenie (Antikörper)
- > Thrombotisch Thrombozytopenische Purpura (TTP)
- > Heparin (HIT 2)
Erworbene Thrombozytopathien:
- > ASS, (COX Hemmer)
- > Stoffwechselentgleisung (Niereninsuff, Leberinsuff)
Nenne wictige angeborene Koagulopathien
Koagulopathien = Hämorrhagische Diathesen die auf plasmatische Formen zurückzuführen sind (Teile der plasmatischen Gerinnung)
1. von-Willebrand-Syndrom
- > Mangel oder Defekten vWF
- > es gitb thrombozytäre und hämophilie ähnliche Formen (von GI-Bllutungen bis zu Muskelblutungen, Epistaxis (Nasenbluten)
Typen:
1 = geringe bis mittlere Verringerung des vWF
2 = funktioneller Defekt
3 = vollkommener Mangel
Dianostisch: verlängerte Blutungszeit und verlängerte aPTT (manchmal)
2. Hämophilie A /B:
- > Mangel an Faktor VIII / IX
- > x-chromosomal rezessiv
Männer erkranken und Frauen sind Konduktorinnen
-> klinisch nicht zu unterscheinden
Diagbnostisch durch aPTT
Nenne wichtige erworbene Koagulopathien
1. Lebersynthesestörungen
- > primär eine Konzentrationsabnahme des Prothrombinkomplexes
- > oder isolierter mangel an Faktor VII -> Quick test induziert
- > bei ausgeprägter Schädigung sind nahezu alle Faktoremn betroffen -> dann kann es auch zu aPTT Verlängerung kommen
2. Vitamin-K-Mangel
-> Faktoren: II, VII, IX, X, Protein C und S
Nenne zu
Thrombozytopathie
Thrombozytopenie
Koagulopathie (Hämophilie A/B, v-Willebrand-Syndrom, Vitamin K-Mangel und Lebersynthesestörung)
jeweils die Messgröße
Thrombozytopathie:
Blutungszeit
Thrombozytopenie:
kleinen Blutbild
Hämphilie A/B
aPTT
von Willebrand-Syndrom
aPTT, Blutungszeit
Vitamin-K-Mangel
Quick
Leberfunktionsstörung:
Quick, aPTT
Erkläre die Disseminierte intravasale Gerinnung
erworbene, lebensbedrohliche Störung der Hämostase
tritt als Komplikation verschiedener Grunderkrankungen auf: Sepsis, Traumen, Malignome
Pathophysio:
Überexprimierung des Tissue-Factor
- > systemische Gerinnungsaktivierung
- > vermehrte Bildung von löslichem Fibrin = führt zu Mikrothromben
- > Multiorganversagen
durch hohen Verbrauch an Gerinnungsfaktoren entseht gleichzeitig eine Blutungsneigung
-> als letztes dann Hyperfibrinolyse durch Hyperfibrinämie
Also 3 Phasen:
- Hyperkoagulabilität - Quick/aPTT normal oder verkürzt, FV und FVIII gesteigert, Fibrinogen normal bis leicht vermindert, Thrombos leicht vermindert
- Verbrauch der Gerinnungsfaktoren: Quick/aPTT: normal bis leicht verlängert, TZ = normal, FV, VIII, XIII vermindert, Fibrinogen vermindert, Inhibitoren (Antithrombin und Protein C vermindert), Thrombos vermindert
- Hyperfibrinolyse: Quick/aPTT verlängert bis ungerinnbar, Einzelfaktoren strak vermindert, Fibrinogen stark vermindert
Was ist eine Thrombophilie
erkläre Virchowsche Trias
D-Dimere
Thrombose
Thrombophilie = erhöhte Gerinnungsneigung, auftreten Thrombotischer Komplikationen
Ursachen:
- > zu viel Gerinnung
- > zu wenig Gerinnungsinhibition
- > zu wenig Fibrinolyse
Thrombose:
Virchowsche Trias: Endothelschädigung, Verändeurng der Blutzusammensetung, Veränderung der Hämodynamik
D-Dimere:
Thrombophilie-Diagnostik dann nützlich, wenn sie referenzwertig sind!
Ansonsten sind die unspezifisch und der Bildgebung unterlegen
Nenne mögliche angeborene Thrombophilie ursachen
APC-Resistenz (Faktor V Leiden Mutatin)
- > APC = aktiviertes Protein C (Resistenz)
- > mutierter verönderter Faktor 5 der Resistent ist gegen der Inaktivierung durch Protein C
Faktor V ist länger aktiv und es kommt z mehr Thrombinaktivierung
Antithrombinmangel:
es entsteht vermehrt Thrombin durch mangelnde Hämmung der Faktoren IIa und Xa
Protein C Mangel:
oder Mangel des Kofators Protein S
-> vermehrte Thrombinbildung durch Mangelnde Hemmung der Faktoren V und VIII
Nenne wichtige erworbene Thrombophilie-Ursachen!!!!
Antiphospholipid-Antikörper:
-> sind gegen Phospholipid-Protein-Komplexe des Gerinnungssystem gerichtet
Untergruppe: Lupusantikoagulanzien = verlängerte aPTT obwohl keine Blutungsneigung vorliegt
Heparin induzierte Thrombozytopenie (HIT)
HIT-Typ II:
- > verminderte Thrombozahl aber erhöhtes Thromboserisiko
- > Pat. bilden Antikörper gegen Komplex aus Heprain und PF4 = aktivierung der Thrombozyten - verklumpen und sezernieren prokoaguatorische Substanzen
- Gleichzeitig durch Plättchenverbrauch ensteht Thrombozytopenie
nur der HIT-II ist klinisch relevant
Klinik wegweisen: Thrombose trotz Heparin!!!
