Gravidez Ectopica Flashcards
Qual o conceito de gravidez Ectopica?
Implantação do blastocisto fora da cavidade uterina (embrião em seu estágio de maturação não se implanta na cavidade uterina e sim em outro sítio anatômico do corpo)
Cavidade Uterina é a mesma coisa de útero?
NÃO
Qual o processo fisiológico da ovulação?
No ovário os folículos constantemente sendo maturamos. A cada ciclo menstrual 1 desses folículos é eleito para se maturar em ovócito secundário - liberado na tuba uterina. O óvulo na tuba uterina (passando por processos mitóticos) - chega na cavidade uterina - se transforma em blastocisto (estágio responsável pela fixação na mucosa do endométrio)
Quais são os 3 motivos para o processo fisiológico não acontecer na Gravidez Ectopica?
1- Obstrução: se tiver algum obstáculo impedindo o óvulo não consegue percorre-la para chegar na cavidade uterina e se implantar
2- Ruptura: zigoto sofre desvio no percurso e pode ir parar no abdome
3-Incapacidade de implantação: zigoto chega no útero, mas por motivos hormonais ou quimiotaticos não consegue aderir na mucosa
Quais são os fatores de risco para a gravidez Ectopica?
ECTOPICA:
Endometriose: causa processos inflamatórios na pelve e geram alterações estruturais que dificultam a implantação
Curetagem: pode gerar sinequias
Tabagismo: é um imunossupressor - predispõe infecções e essas dificultam a implantação do blastocisto
Outras causas: mulheres negras e que fazem uso de método contraceptivo (DIU e Progesterona)
Previa tubária
Idade>35 anos, indução e inseminação: alterações hormonais no corpo - dificulta que o processo seja fisiológico
Clamídia e Gonococo: principais agentes causadores da DIP - fator de risco para gravidez Ectopica
Anomalia Tubária: percurso para nidação não ocorre
Quais são os sítios anatômicos da gravidez Ectopica?
1-Abdominal (20% + alta mortalidade)
2-Cervical: fica na região colo do útero - menos comum
3-Ovariana
4-Tubaria (95-99%): se uma mulher tem gravidez Ectopica, a probabilidade de ser tubária é essa
Quais são as 5 regiões da tuba uterina?
Interstício Ístimo* Ampola* Infundibulo Fímbrias
Gravidez pode em qualquer uma dessas 5 regiões (95-99% no istimo ou ampola)
Como é a apresentação clínica inicial da doença?
No começo: desenvolvimento normal do saco gestacional dentro da tuba uterina - corpo não distingue onde é e responde com sinais inespecífico da gravidez
Sintomas da gravidez: Polaciúria Náuseas Vômitos Sensibilidade nas mamas
Como é a evolução clínica da Gravidez Ectopica?
Pode ter ruptura tubária (saco gestacional cresce tanto que a trompa não aguenta e se rompe)
O que pode acontecer como consequência da ruptura tubária?
Sangramento e hemorragia intraperitoneal
O que é necessário fazer antes da ruptura?
O diagnóstico
Quando acontece a tríade sintomática da Gravidez Ectopica e quais os sintomas?
Entre 6a e 8a semana de gravidez
Sintomas:
Dor pélvica
Amenorreia
Sangramento Vaginal
Qual o problema na tríade sintomática da Gravidez Ectopica?
Dificuldade: paciente que está sangrando não consegue diferenciar de é sangue de menstruação ou vaginal
Acha que está menstruando de modo irregular, mas na verdade está em amenorreia (sangramento vaginal que é do útero)
A gravidez Ectopica se aplica ao OPQRST?
Não
Quadro não é patognomônico (dor não tem qualidade específica, não tem região específica, não tem tempo nem intensidade específica)
Como se da a divisão da Gravidez Ectopica?
Em Aguda (Rota) e Subaguda (não Rota)
Quais são as características da Gravidez Ectopica Aguda?
30% dos casos de gravidez tubária Se da por uma ruptura tubária (na maioria das vezes na porção istimica) Dor pélvica Aguda e intensa (FID e HIPOG) Sangramento vaginal escasso e escurecido Hemorragia intraperitoneal (sinais de instabilidade hemodinâmica - náuseas, vômitos, lipotimia, chocar e morrer)
Quais são as características da Gravidez Ectopica Subaguda?
70% dos casos
Não se da por uma ruptura tubária e sim abortamento tubária - saco gestacional para de evoluir e entra em processo de abortamento tubário (geralmente na porção ampular da tuba)
Quais são os sintomas da Subaguda?
Muito parecidos, mas quadro mais brando
Dor ao desconforto pélvico (não chega a ser motivo de ir na emergência)
Hemorragia intraperitoneal persistente (menor na aguda)
Sangramento Vaginal: não é bem definido na literatura
Qual a diferença clínica da aguda para a Subaguda?
Na aguda está gritando de dor (sinais de gravidade) e na Subaguda pode nem pensar em G.E de cara
O que o Sinal de Laffon?
Dor no ombro que a paciente com gravidez Ectopica pode ter (se tiver hemorragia intraperitoneal, o sangue pode se acumular de tal forma que atinja o diafragma - acomete o nervo frênico - paciente tem dor REFERIDA no ombro)
Em quais sistemas deve-se focar no exame físico?
Abdominal
Ginecológico
O que pode-se encontrar no exame de abdome?
Pode encontrar abdome distendido ou difuso
Sensibilidade à palpação
Pode encontrar sinal de Blumberg (sinal de irritacao peritoneal)
Sinal de Cullen (equimose periumbilical - hemorragia intraperitoneal)
pode referir dor em outras regiões do abdome tambem
O que pode-se encontrar no exame ginecológico?
Pode ver sangramento uterino quando passa o especulo (vê que não é de menstruação)
Útero discretamente aumentado
Sinal de Proust (Sinal do Grito): quando o médico faz o exame bimanual, ele mobiliza o colo de Utero e mobiliza o fundo de saco de Douglas - entre o útero e o reto Dor: hemorragia está tão intensa que se acumula no fundo de saco - paciente da um grito de tanta dor que sente - SINAL DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Quais os passos da abordagem diagnostica?
1-Avaliação inicial e hemodinâmica
2- Confirmação da Gravidez
3- Saber se é Ectopica ou eutopica com alguma complicação
4-Fechar o diagnóstico e tratar
O que deve ser feito na avaliação inicial e Hemodinâmica?
Anamnese, Exame Físico, Sinais Vitais e todos os sinais específicos
Anamnese:
- Ver se tem Tríade Sintomática
- Ver se tem fator de risco adicional
Exame Fisico:
Ver abdominal e Ginecológico (pode ver Blumberg, Cullen e Proust)
O que deve ser feito após a avaliação inicial e exame físico?
Fazer suspeita diagnostica + Caracterizar como estável ou instável hemodinâmicamente
O que deve-se pedir para haver a confirmação da Gravidez?
Se o beta HCG vier < 1000 - não pensa tanto em G.E e procurar diagnósticos diferenciais
Se beta HCG > 1000: continuar investigação (95%, MAS NÃO CONFIRMA)
O que fazer se o beta HCG der >1000?
Pedir USG (tipo vai ser conforme classificação hemodinâmica)
- USG Fast: quando instável hemodinâmicamente
- USG transvaginal: Quando estável + acurácia melhor
O que fazer se fez a USG FAST e viu que o paciente está muito mal? E quando viu que a paciente não estava tão mal assim?
- Começa a tratá-la
- Pede USG transvaginal (+ acurácia)
Como saber se a gravidez é Ectopica ou eutopica com alguma complicação?
Avaliar USG transvaginal:
- Viu saco gestacional dentro do útero? Gravidez Intrauterina (com problemas) —- Pré Natal e Obstetrícia
- Não viu saco gestacional no útero: NÃO PODE DAR O DIAGNÓSTICO DE G.E (precisa achar a massa anexial - se achou: começar a tratar como G.E)
O que fazer se na USG transvaginal não for encontrada massa anexial?
Fechar o diagnóstico certinho: associar beta-HCG e a USG transvaginal
Explique a Zona Discriminatória do Beta HCG:
Nível de 2000 unidades/litro
Se paciente tem gravidez normal (intrauterina), o saco gestacional não necessariamente será visto em toda USG transvaginal
Saco só necessariamente precisa ser visto quando o beta ultrapassa 2000
Se quando chegar nesse valor ainda não for visto saco gestacional no útero: pode dizer que gravidez é Ectopica
O que fazer caso não seja visto saco gestacional na ultrassom e beta HCG ainda estiver menor que 2000?
Pedir beta HCG seriado: ficar pedindo a cada 48h
Normal: a cada 48h ele aumente 50% (se não está dessa forma: algo errado)
Quantos são as possibilidades dos valores de beta HCG e as respectivas condutas que devem ser tomadas?
1°:
Beta HCG seriado > 2000 (acima da zona discriminatória) = se tiver gravidez uterina, tem que ver saco gestacional lá
-viu saco gestacional: gravidez intrauterina com alguma complicação - PRE NATAL
-saco não visualizado - com certeza é G.E - começa tratamento
2°:
Beta HCG seriado < 2000:
Ficar monitorizando:
-se subindo normalmente (a cada 48h sobe 50%): monitorar até dar 2000
-se subiu pouco (a cada 48h < 50%): possibilidade de ser algo normal extra-uterino - monitorizar a esperar 2000
3° Beta HCG só faz descer: a cada 48h ele está diminuindo: Abortamento Fetal
Quais são os tipos de tratamento para a Gravidez Ectopica?
Medicamentoso
Expectante
Cirúrgico (Salpingestomia e Salpingostomia)
Qual a droga utilizada no tratamento medicamentoso e suas indicações?
Metotrexato (antagonista de Ácido Fólico)
Indicações:
Saco gestacional < 3,5 cm
Embrião sem atividade cardíaca
Beta HCG < 5000 unidades/litro
SE TIVER AS 3 JUNTAS: perguntar para a paciente se tem interesse
Como deve ser feita a administração do Metotrexato?
Injeção direta sobre o embrião (50mg, dose única)
OU
Injeção IM na mãe (50mg, dose única)
OU
Injeção IM na mãe (1mg/kg em dias alternados, durante 6 dias)
Quais são as indicações para o tratamento expectante? (Só olhar)
Beta HCG declinante
Beta HCG inicial nunca pode ter batido na zona discriminatória
+ precisa estar com quadro clínico estável assintomático
Quais são as indicações para a Salpingectomia?
Retirada da Tuba Uterina
Indicações:
Quadro mais agudo
Sangramento incontrolável (medicamentoso e expectante sem sucesso)
G.E recorrente na MESMA tuba
Tuba uterina muito lesionada (sem benefícios para manter)
Saco gestacional (>5 cm) - se tentar retirar só o saco, o risco de complicação é maior
Quais são as indicações para a Salpingostomia?
Retirar apenas o ovo Indicações: -Tubo contralateral doente -Ainda quer ter filho -G.E de pequena dimensão
Quais são as abordagens cirúrgicas para as 2 cirurgias?
Laparoscopia: cirurgia abdominal minimamente invasiva (desejável)
Laparotomia: cirurgia abdominal aberta - mais risco + só fazer quando paciente estiver instável hemodinâmicamente
