Doenca Inflamatoria Pelvica Flashcards
Qual o conceito de Doença Inflamatória Pélvica?
Infecção aguda das estruturas do trato genital superior das mulheres devido à disseminação de micro-organismos provenientes da vagina ou da endocervice
Quando a DIP deve ser suspeitada?
Em toda mulher jovem ou sexualmente ativa que chegue com queixa de desconforto e/ou dor pélvica
Qual a epidemiologia da DIP?
Mulheres jovens
Atividade Sexual desprotegida
Entre 15-25 anos
70% dos pacientes com DIP tem menos de 25 anos
Por que a DIP é uma doença de elevada morbidade?
- Infertilidade por fator tubário em 12,5-50%
- Chance de 12 a 15% de ter gravidez Ectopica no futuro
- Dispareunia e dor pélvica crônica em 18%
Quais são os fatores de Risco para de adquirir DIP?
DST RUIM Diu nos primeiros 3 meses + ACO (risco relativo) Sexo desprotegido Tabagismo e outras drogas Relato de DIP e IST previa Uretrite no parceiro Início precoce da vida sexual Múltiplos parceiros
Qual a porcentagem e de onde são os micro-organismos que geram a DIP?
15% entéricos ou respiratórios
85% são sexualmente transmissiveis ou associados à vaginose bacteriana
Quais são os micro-organismos mais importantes?
Os sexualmente transmissiveis:
Clamídia Tracomatis
Neisseria Gonorrhoeae
Que tipos de agente são o Gonococo e a Clamídia e como eles agem no hospedeiro?
São agentes primários
Chegam no canal endocervical e provoca alterações químicas e anatômicas
Canal endocervical perde função de barreira
Agentes secundários (da flora vaginal) ascendem para a cavidade uterina
Que tipo de infecção é a DIP?
Polimicrobiana
Qual a primeira alteração que a DIP causa quando atinge a cavidade uterina?
Endometrite - inflamação do endométrio (responsável pela dor pélvica)
Quais são os espectros de alterações clínicas da DIP?
Subclinica: sem muita sintomatologia
Crônica: mulher leva até o final da vida
Sintomatologia Aguda
Qual a ORIGEM da DIP?
Gradual
Localizada na região infraumbilical
Bilateralmente
Qual a PALIAÇÃO da DIP?
SEM PALIAÇÃO
O que piora a DIP?
Piora durante o coito e movimentos estridentes
Qual a QUALIDADE da dor na DIP?
Constante
Intensidade Variável (pode ser sútil)
Qual a irradiação da DIP?
SEM IRRADIAÇÃO
Quais os sintomas associados à dor na DIP?
Mais comuns:
Corrimento Vaginal alterado
Dor à mobilização do colo uterino
Em quadros mais graves:
Febre
Sangramento Uterino Anormal
Qual o TEMPO da dor na DIP?
Aguda (durando até 2 semanas) - tempo que demora para procurar o atendimento
Qual o primeiro sintoma da DIP?
Dor pélvica
Os patógenos podem sair do endométrio e ir para onde?
Podem causar lesão ciliar nas tubas
Provoca reação inflamatória
Responsável pela sintomatologia de dor à palpação dos anexos
O que o Gonococo e a Clamidia podem causar na superfície tubária?
Podem causar a formação de aderências que causam dor pélvica crônica (18%) e oclusão tubária —— causa infertilidade por fator tubário (50%)
O que acontece se a oclusão tubária chegar nas fímbrias?
Ocorre aglutinação das fímbrias
O que acontece caso a aglutinação das fímbrias chegue no ovário?
Pode causar abscesso tubovariano
O que é a Síndrome de Fitz-Hugh Curtis (=Perihepatite)
Quando o Gonococo e a Clamídia chegam ao fígado, causam inflamação da cápsula hepática e de superfícies peritoneais do QSD do abdome
Qual a sintomatologia, epidemiologia e achados da Síndrome de Fitz-Hugh Curtis (=Perihepatite)?
Acontece em 10% das mulheres com DIP
Dor em QSD e Pleuritica
Pode formar aderência em corda de violino (do fígado com a parede abdominal)
Como deve ser o diagnóstico da DIP?
Unir história clínica + achados do exame físico = diagnóstico
Devemos esperar os resultados dos exames laboratoriais que são pedidos para todas a pacientes com suspeita DIP?
NAO - o diagnóstico clínico já permite iniciar a antibioticoterapia
Quais são os passos para colher a história clínica?
1- Observar fatores de risco (múltiplos parceiros, mulher sexualmente ativa, sexo desprotegido, início precoce da vida sexual)
2- Avaliar OPQRST da dor e ver se é condizente com DIP
3- Fazer anamnese completa para que a gnt possa excluir outros diagnósticos
Qual a característica definidora da DIP sintomática aguda?
Mais importante: dor à palpação dos anexos (sensibilidade do movimento cervical, do movimento uterino ou do movimento anexial durante o toque bimanual)
Já podemos dar o diagnóstico clínico?
SIM
Começar o tratamento e depois ter certeza com exames
Qual é o outro exame físico que pode ser utilizado? Quando ele é utilizado e o que podemos achar?
O exame especular
Indicado para casos em que haja secreção mucopurulenta cervical
Podemos achar corrimento vaginal anormal
Quais exames laboratoriais podem ser pedidos? 5
1- Beta HCG (excluir gravidez pois o quadro por estar sendo causado por gravidez Ectopica ou complicada)
2- Pedir Teste do Ácido Nucleico para Gonococo e Clamídia
3-VHS e PCR (marcadores inflamatórios - aumentados na DIP)
4-Hemograma Completo (para avaliar leucócitos. Na DIP tem desvio para a esquerda)
5- Testes de Sorologia para Sífilis (VDRL), Hepatites B e C e HIV + Imunodeficiência indireta para Clamídia - doenças sexualmente transmissiveis que compartilham os mesmos fatores de risco da DIP
É comum pedir exame de imagem para DIP? Quando pedir?
Não é comum
Mais pedidos para avaliar outras causas de dor pélvica (dúvida no diagnóstico) OU complicação na DIP
Quais exames de imagem podem ser pedidos?
USG pélvica Tomografia RM Videolaparoscopia Biópsia Endometrial
O que pode ser achado na USG pélvica na DIP?
Fina camada de líquido nas tubas uterinas (pode haver ou não líquido solto na pele)
Para que serve a Tomografia e na RM pélvica na DIP?
Mais para diagnóstico alternativo
Quais são as características da Videolaparoscopia em casos de DIP?
Exame mais invasivo
Permite diagnóstico acurado da salpingite
Diagnóstico bacteriano mais completo
Qual é o benéfico da Biópsia Endometrial em casos de DIP?
Mostra a endometrite (causa primária de dor pélvica)
Qual deve ser a primeira coisa a se ter na mente em casos do tratamento de DIP?
Deve ser antibioticoterapia que cubra o Gonococo e a Clamídia
(MESMO QUE OS TESTES DIGAM QUE NÃO HÁ INFECÇÃO POR ELES) - não pode descartar totalmente uma infecção do trato genital superior
Qual deve ser a segunda coisa a se ter na mente em casos do tratamento de DIP?
Ver qual tipo de tratamento vai servir para o paciente:
- Ambulatorial (trata em casa, e vai nos médicos para checar)
- Hospitalar (internação)
- Cirúrgico
Quais são as indicações para o tratamento ambulatorial?
90%
- Quadro leve da doença
- Que podem ingerir medicamento VO
- Que não esteja incluída nos critérios de tratamento hospitalar
- Que não tem sinais abdominais e ginecológicos de pelve peritonite
Quais as indicações para o tratamento hospitalar?
- Suspeita de Abscessos tubo ovariano
- Gestantes
- Imunossuprimidos
- Intolerância ou baixa adesão ao tratamento ambulatorial
- sem melhora adequada ao tratamento ambulatorial em 72h
- Quando emergências cirurgicas não podem ser excluídas
Quais as indicações para o tratamento cirúrgico?
Quando há falha no tratamento clínico Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta Suspeita de Rotura de abscesso ovariano Hemoperitonio Abscesso de fundo de saco de Douglas
Qual é a primeira opção para o tratamento ambulatorial?
COISA DO MAL
Ceftriaxona (500mg, IM, dose única)
Doxiciclina (100, 1 comprimido VO 2x/dia por 14 dias)
Metronidazol (250, 2 comprimidos VO, 2x/dia por 14 dias)
O que é a Ceftriaxona?
Cefalosporina de 3ª geração que cobre o Gonococo (bactéria gram -)
O que é a Doxiciclina?
Tetraciclina que cobre a Clamídia
O que é a Metronidazol?
Faz a cobertura de patógenos anaeróbicos (responsáveis por causar a vaginose bacteriana)
Em alguns lugares do mundo preconiza-se que não seja indicado para pacientes com DIP (apenas em casos de suspeita de vaginose bacteriana como agente principal)
Qual é a segunda opção para o tratamento ambulatorial?
Substituir a Ceftriaxona pela Cefotaxina (500mg IM, dose única)
Cefalosporina se segunda geração e a eficácia é a mesma
O que deve ser feito após começar o tratamento?
Reavaliar em 72h
Se melhorar: prosseguir
Se piorar: tratamento hospitalar
Qual é a primeira opção (mais usada e mais segura) para o tratamento hospitalar?
Cefoxitina 2g IV 4x/dia por 14 dias +
Doxiciclina 100mg, 1 comprimido VO 2x/dia por 14 dias
Qual é a segunda opção para o tratamento Hospitalar?
Clindamicina (900mg, IV, 3x / dia por 14 dias) + Gentamicina (IV ou IM, dose de ataque 2mg/kg; dose de manutenção: 3-5 mg/kg/dia, por 14 dias)
Qual é a Terceira opção (alternativo) para o tratamento Hospitalar?
Não é indicado quanto os 2 primeiros
Indicação: indisponibilidade ou alergia aos 2 primeiros
Ampicilina/Sulbactam (3g IV, 4x/dia por 14 dias) + Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido VO, 2x/dia por 14 dias
Quais medicamentos são oferecidos pelo SUS?
Metronidazol e Doxiciclina
De quanto em quanto tempo deve ser feita a avaliação hospitalar?
Em 24 a 48h
O que fazer caso melhora no tratamento hospitalar? E em caso de piora?
Melhora: pode mudar para medicação VO (ambulatorial)
Piora: manter o tratamento hospitalar e pensar em mudar para o cirúrgico
A intervenção cirúrgica é muito utilizada? Quais são os tipos?
Não é muito usada
Videolaparoscopia e Laparotomia
Qual é o fluxograma para a DIP?
Paciente feminina, jovem, sexualmente ativa, com queixa de dor pélvica infraumbilical
Ela tem sensibilidade ao toque bimanual (não confirma o diagnóstico de DIP mas indica muito)?
Se não tiver: investigar outras causas
Se tiver: Iniciar tratamento ambulatorial (coisa do mal) + Fazer reavaliação em 72h (a não ser que ela tenha indicação para tratamento hospital)
Sem melhora: Tratamento Hospital - reavaliar em 24 ou 48h - SEM MELHORA: contonua hospitalar e pensa no cirúrgico
Caso após fazer a reavaliação em 72h:
Melhora:
-Orientar adesão ao tratamento até o final
-Aconselhar a não ter atividade Sexual até o fim do tratamento e certeza da cura
-Sorologia para Sífilis, Hepatite B, C e HIV (já pediu e pede novamente)
-Reavaliar em 3 meses no 1° ano
-Tratar o parceiro com quem esteve nos últimos (2 meses antes) da descoberta da doença
