Apendicite Aguda Flashcards
Diga as características da Apendicite Aguda
Causa mais comum de abdome aguda inflamatório
Condição grave que requer diagnóstico e tratamento precoce
Diga as características do Abdome Agudo inflamatório
Condição mórbida, súbita e inesperada
Manifestada pela presença de dor abdominal com menos de 8h de evolução
Decorrente de processo inflamatório
Localizado dentro da cavidade abdominal
Qual é a epidemiologia da Apendicite Aguda?
Acomete cerca de 7 a 8% da população ocidental
Prevalência: mais prevalente entre indivíduos da primeira à terceira década de vida (sobretudo dos 10 aos 19 anos e idade)
Mais prevalente no sexo M (1,4H: 1 mulher)
Baixa mortalidade se diagnosticado de forma precoce
Quais são os grupos que precisam de mais atenção? E por que?
Crianças
Idosos
Gestantes
Obesos mórbidos
Sintomatologia difere da Apendicite Aguda clássica
Quais são as características do apêndice?
Órgão vestigial Dotado de tecido linfoide Base fixa (região inferior do ceco) e ponta variável (anterior -pélvico ou ileal- ou posterior ao ceco - retrocecal (mais comum) ou retroileal)
Variações anatômicas da ponta podem gerar localizações de dor diferente da AA clássica
Quais são as 4 fases da Apendicite Aguda?
Obstrução
Distensão
Isquemia
Perfuração
Quais são as causas da obstrução do lúmen do apêndice?
Pode ser secundário a:
Fecalito (agregado de fezes)
Hiperplasia Linfoide (crescimento das células B e T provoca aumento no tecido do apêndice)
Corpos Estranhos (sementes, contraste)
Parasitas intestinais (ex.: ascaris)
Tumor (raro+mais comum em população de idade mais avançada)
Como acontece a distensão do apêndice?
Consequente a secreção e estímulo de muco - produzido pelo apêndice - favorece o supercrescimento bacteriano (sobretudo bactérias Gram negativas e anaeróbias que habitam o TGI)
Como a distensão do apêndice provoca dor?
Estimula o peritônio visceral e parte fibras aferentes até a medula espinhal a nível de T8 a T10- gera dor periumbilical mal localizada
Quais são os tipos de dor abdominal?
Somática/Parietal: Localizada
Referida
Visceral (dor visceral do TGI é percebida na linha mediana)
Plexos nervosos fazem o mesmo trajeto que as artérias (origem embriológica comum dos órgãos do TGI)
Intestino anterior: esôfago - parte proximal do duodeno - inervado pelo plexo celíaco - gera dor em epidegastrio
Intestino médio: outra porção do duodeno até 2/3 próximas do cólon transverso: inervado pelo plexo mesentérico superior - gera dor em mesogastrio - dor periumbilical
Intestino Posteiror: resto do cólon transverso até o reto: inervado pelo plexo mesenterico inferior - gera dor visceral em mesogastrio
Como acontece a isquemia na Apendicite Aguda?
Isquemia:
Ocorre após aumento da pressão do órgão - gera acometimento linfático, arterial e venoso
Favorece ainda mais o crescimento bacteriano - produz exsudato neutrofilico - gera inflamação do apêndice (apendicite)
Inflamação quando toca no peritônio parietal: gera dor localizada na FID (aparece cerca de 12-24h da dor mal localizada inicial)
Como acontece a perfuração na Apendicite Aguda? E quais são as suas complicações?
Pode acontecer ou não
Se acontecer: só depois de 48h após único dos sintomas
Pode gerar 2 complicações:
-Abscesso Localizado (como se perfurasse, mas ficasse contido no apêndice)
-Peritonite Difusa (presente em casos mais graves)
Como é o OPQRST da Apendicite Aguda?
Origem: incidiosa e se inicia periumbilical
Palpação e Provocação: posição antalgica melhora em casos de peritonite (4ª fase) + sem piora
Qualidade:Constante + em pontada
MIGRA para FID (não irradia)
Sintomas associados: mais frequente: Náuseas, vômitos e anorexia (a depender da localização da ponta do apêndice: diarreia, obstipação, flatulência e disuria)
Tempo: Aguda (varia cerca de 12 a 24h de evolução)
O que pode ser encontrado no exame físico geral?
Pode se encontrar febre (sendo mais baixa na maioria dos casos - aprox. 38 graus)
Febre mais alta (<39°C)- crianças e casos mais graves
Crianças sempre terão sintomas de dor?
NÃO
podem ter febre, letargia, vômitos e diarreia
O que pode ser visto no exame físico do Abdome?
Ausculta: RHA diminuídos (peritonite difusa que quando toca no intestino gera diminuição da peristalse (Ileo paralítico)
Palpação: Pode observar massa palpável (pode pensar em abscesso) - apendicite complicada (perfuração)
Abdome em tábua/rígido: Sinal de peritonite difusa
Quais são os 4 sinais da Apendicite que podem ser vistos na palpação?
1) Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney
2) Sinal de Rovsing: dor em FID à compressão brusca de FIE (gases se deslocam pelo intestino e contribuírem para distensão do apendice - inflama - dor
3) Sinal do Psoas: dor em FID provocada pela extensão e ABDUCAO da coxa D com o paciente em decúbito lateral E
Mais relacionado com apêndice retrocecal
4) Sinal do Obturador: dor em HIPOGÁSTRIO provocada pela FLEXÃO e rotação INTERNA do quadro
Mais relacionado a apêndice de localização pélvica
Quando pode-se fazer o exame ginecológico e de toque retal?
Caso o paciente não apresente sinais e sintomas que não são clássicos da Apendicite
Presença de dor não afasta diagnóstico de Apendicite (a depender da localização pode dar dor à palpação dos anexos e dor no exame de toque retal)
Como deve ser o diagnóstico de AA e quando pedir exames laboratoriais?
Diagnóstico é EMINENTEMENTE CLÍNICO
em caso de dúvida: pode usar exames laboratoriais (ex.:hemograma e Sumário de Urina) ou exame de imagem (TC, USG, RM)
O que podemos encontrar no Hemograma da AA?
Leucocitose leve (de 10 a 15 mil células) - na maioria dos pacientes
Leucocitose Elevada (acima de 20 mil celulas + desvio a esquerda) - pode indicar quadro de perfuração
O que podemos encontrar no Sumario de Urina da AA?
Hematuria Microscópica e/ou piuria
-inflamação dos tecidos periapendiculares pode afetar ureter
Bacteriuria e Hematuria Macroscópica: pode excluir diagnóstico de apendicite e pensa em outras causas (ex.: ITU)
Qual o fluxograma para escolha do exame de imagem?
Saber se quadro tem mais ou menos de 48h:
Se tiver mais de 48h: Indica Apendicite Complicada. pode ser abscesso localizado ou peritonite difusa
Se for peritonite - cirurgia
Se for abscesso - TC de abdome (exame padrão ouro) —- pode achar no exame físico massa palpável (plastrao)
Se tiver Menos de 48h:
Homem com quadro clinico tipico: cirurgia
Homem com quadro clínico atipico: TC
Se TC indicar AA: cirurgia
Se TC não indicar AA: observar e ver evolução (se indicar outra causa: tratar)
Mulher: mais diagnósticos diferenciais
Mulher Gestante: USG
Se USG indicar AA- Cirurgia
Se não indicar AA - RM
Mulher NÃO gestante: TC
Crianças: USG
Idosos: TC
Como é feita o a TC? Quais são as suas indicações? Quais são os seus achados?
Feita com contraste endovenoso
Homem com quadro clínico atípico
Mulheres não gestantes
Idosos
Achados:
- Diâmetro do apêndice > 7mm
- Espessamento da parede do apêndice
- Boreamento da gordura periapendicular - sinal inflamatório
- Abscesso pariapendicular (casos mais graves)
- Fluido peritoneal
Quais são as indicações para a USG? Quais são os seus achados?
Gestantes
Crianças
Achados:
Diametro > 7mm
Espessamento da parede
Dor à compressão
Estrutura Luminal incompressível no transdutor
Aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular
Quais são as indicações para a USG? Quais suas características?
Gestantes que USG for inconclusiva ou crianças com USG inconclusiva
Não é muito pedida: baixa disponibilidade e alto custo
Pode encontrar os mesmos achados
Caracterize o ESCORE DE ALVARADO
Usa 3 parâmetros:
História Clínica
Exame Físico
Exame Laboratorial
0-3 pontos: diagnóstico improvável de apendicite (avaliar outras causas)
4-6 pontos: diagnóstico provável de apendicite (observar por 12h - manter pontuação: cirurgia)
Maior ou igual a 7: Diagnóstico muito provável - Cirurgia
Pontua até chegar a 10 pontos, mas algumas literaturas não consideram desvio a esquerda como ponto, aí pontua até 9
Não usado, mas intessante a nível SUS (não precisa de exame de imagem para diagnóstico)
Como deve ser o tratamento do Apêndice?
Apendicectomia
Mas antes: difere de apendicite não complicada para complicada
Como deve ser feito o tratamento para apendicite não complicada?
Dose única de antibióticos no pre operatório
Antibiótico profilaxia
Como deve ser feito o tratamento para apendicite complicada?
Peritonite:
Dose única pré operatória + no pós: continuar antibióticos até o paciente se manter afebril
Abscesso Localizado:
Não necessariamente fazer cirurgia naquele momento
Drenagemdo abscesso- Antibióticos terapia - colonoscopia de 4 a 6 semanas (investigar se massa palpável for de processo neoplásico)
Apendicectomia Tardia
Qual é o esquema de antibiótico preconizado?
Cefalosporina de 3ª geração (bactérias Gram -): Ceftriaxona, 2g IV + Metronidazol 500mg IV (Derivado Imidazolico)
O que fazer com relação aos antibióticos na Apendicite complicada?
Continuar com antibióticos
Ceftriaxona: 2g IV, 1x dia + Metronidazol 500mg IV, 8/8h
Quais são as duas vias da apendicectomia e quais são as características de cada uma?
Laparoscópica: menor tempo de internamento, menos dor após 1° dia de Pós app, menor taxa de infecções m, retorno mais rápido às atividades
Aberta: curva de aprendizagem menor + menos custo operatório
Como é o fluxograma da Apendicite Aguda?
Paciente com queixa de dor abdominal:
OPQRST (O: Periumbilical e Incidiosa; P: sem piora + melhora em posição antalgica em casos de peritonite; Q: Pontada e constante; R: migra para FID; S: Náuseas, Vômitos e Anorexia; T: Agudo)
Exame físico:
Estado geral: ver se tem febre, casos mais avançados podem ter febre mais alta
Palpacao: massa que pode indicar abscesso + abdome em tábua
Ausculta: RHA diminuídos em casos de peritonite
4 Sinais especiais: Blumberg, Psoas, Rovsing, Obturador
Anamnese + EF: pode fechar diagnóstico (é eminentemente clínico)
Exame complementar:
Laboratoriais:
- Hemograma: leucocitose leve (maioria) e leucocitose elevada + desvio a E (quadros mais graves)
- Sumário de Urina: Hematuria microscópica e/ou piuria
Imagem:
>48h: Complicada: Abscesso- TC, Peritonite: Cirurgia
<48h:
Homem com QC clássico: Cirurgia
Homem sem QC clássico: TC
se +: cirurgia
Se - : Observação
Mulher:
-Gestante: USG
Se +: cirugia
Se - : RM
-Não gestante: TC
Crianças: USG
Idosos: TC
Tratamento cirúrgico: Laparotomia ou Laparoscopia
Antes:
Complicada:
-Peritonite: Antibiótico profilaxia e terapia até ficar afebril
-Abscesso: 1° Drena - Colonoscopia- Antibióticos - Apendicectomia Tardia
Não complicada: Antibiótico profilaxia com dose única pré operatória
Cefalosporina de 3a geração + Metronidazol
