Apendicite Aguda

Question 1

Diga as características da Apendicite Aguda

Answer 1

Causa mais comum de abdome aguda inflamatório

Condição grave que requer diagnóstico e tratamento precoce

Question 2

Diga as características do Abdome Agudo inflamatório

Answer 2

Condição mórbida, súbita e inesperada
Manifestada pela presença de dor abdominal com menos de 8h de evolução
Decorrente de processo inflamatório
Localizado dentro da cavidade abdominal

Question 3

Qual é a epidemiologia da Apendicite Aguda?

Answer 3

Acomete cerca de 7 a 8% da população ocidental
Prevalência: mais prevalente entre indivíduos da primeira à terceira década de vida (sobretudo dos 10 aos 19 anos e idade)
Mais prevalente no sexo M (1,4H: 1 mulher)
Baixa mortalidade se diagnosticado de forma precoce

Question 4

Quais são os grupos que precisam de mais atenção? E por que?

Answer 4

Crianças
Idosos
Gestantes
Obesos mórbidos

Sintomatologia difere da Apendicite Aguda clássica

Question 5

Quais são as características do apêndice?

Answer 5

Órgão vestigial 
Dotado de tecido linfoide 
Base fixa (região inferior do ceco) e ponta variável (anterior -pélvico ou ileal- ou posterior ao ceco - retrocecal (mais comum) ou retroileal) 

Variações anatômicas da ponta podem gerar localizações de dor diferente da AA clássica

Question 6

Quais são as 4 fases da Apendicite Aguda?

Answer 6

Obstrução
Distensão
Isquemia
Perfuração

Question 7

Quais são as causas da obstrução do lúmen do apêndice?

Answer 7

Pode ser secundário a:
Fecalito (agregado de fezes)
Hiperplasia Linfoide (crescimento das células B e T provoca aumento no tecido do apêndice)
Corpos Estranhos (sementes, contraste)
Parasitas intestinais (ex.: ascaris)
Tumor (raro+mais comum em população de idade mais avançada)

Question 8

Como acontece a distensão do apêndice?

Answer 8

Consequente a secreção e estímulo de muco - produzido pelo apêndice - favorece o supercrescimento bacteriano (sobretudo bactérias Gram negativas e anaeróbias que habitam o TGI)

Question 9

Como a distensão do apêndice provoca dor?

Answer 9

Estimula o peritônio visceral e parte fibras aferentes até a medula espinhal a nível de T8 a T10- gera dor periumbilical mal localizada

Question 10

Quais são os tipos de dor abdominal?

Answer 10

Somática/Parietal: Localizada
Referida
Visceral (dor visceral do TGI é percebida na linha mediana)

Plexos nervosos fazem o mesmo trajeto que as artérias (origem embriológica comum dos órgãos do TGI)

Intestino anterior: esôfago - parte proximal do duodeno - inervado pelo plexo celíaco - gera dor em epidegastrio

Intestino médio: outra porção do duodeno até 2/3 próximas do cólon transverso: inervado pelo plexo mesentérico superior - gera dor em mesogastrio - dor periumbilical

Intestino Posteiror: resto do cólon transverso até o reto: inervado pelo plexo mesenterico inferior - gera dor visceral em mesogastrio

Question 11

Como acontece a isquemia na Apendicite Aguda?

Answer 11

Isquemia:

Ocorre após aumento da pressão do órgão - gera acometimento linfático, arterial e venoso

Favorece ainda mais o crescimento bacteriano - produz exsudato neutrofilico - gera inflamação do apêndice (apendicite)

Inflamação quando toca no peritônio parietal: gera dor localizada na FID (aparece cerca de 12-24h da dor mal localizada inicial)

Question 12

Como acontece a perfuração na Apendicite Aguda? E quais são as suas complicações?

Answer 12

Pode acontecer ou não

Se acontecer: só depois de 48h após único dos sintomas
Pode gerar 2 complicações:
-Abscesso Localizado (como se perfurasse, mas ficasse contido no apêndice)
-Peritonite Difusa (presente em casos mais graves)

Question 13

Como é o OPQRST da Apendicite Aguda?

Answer 13

Origem: incidiosa e se inicia periumbilical
Palpação e Provocação: posição antalgica melhora em casos de peritonite (4ª fase) + sem piora
Qualidade:Constante + em pontada
MIGRA para FID (não irradia)
Sintomas associados: mais frequente: Náuseas, vômitos e anorexia (a depender da localização da ponta do apêndice: diarreia, obstipação, flatulência e disuria)
Tempo: Aguda (varia cerca de 12 a 24h de evolução)

Question 14

O que pode ser encontrado no exame físico geral?

Answer 14

Pode se encontrar febre (sendo mais baixa na maioria dos casos - aprox. 38 graus)

Febre mais alta (<39°C)- crianças e casos mais graves

Question 15

Crianças sempre terão sintomas de dor?

Answer 15

NÃO

podem ter febre, letargia, vômitos e diarreia

Question 16

O que pode ser visto no exame físico do Abdome?

Answer 16

Ausculta: RHA diminuídos (peritonite difusa que quando toca no intestino gera diminuição da peristalse (Ileo paralítico)

Palpação: Pode observar massa palpável (pode pensar em abscesso) - apendicite complicada (perfuração)

Abdome em tábua/rígido: Sinal de peritonite difusa

Question 17

Quais são os 4 sinais da Apendicite que podem ser vistos na palpação?

Answer 17

1) Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de McBurney
2) Sinal de Rovsing: dor em FID à compressão brusca de FIE (gases se deslocam pelo intestino e contribuírem para distensão do apendice - inflama - dor

3) Sinal do Psoas: dor em FID provocada pela extensão e ABDUCAO da coxa D com o paciente em decúbito lateral E
Mais relacionado com apêndice retrocecal

4) Sinal do Obturador: dor em HIPOGÁSTRIO provocada pela FLEXÃO e rotação INTERNA do quadro
Mais relacionado a apêndice de localização pélvica

Question 18

Quando pode-se fazer o exame ginecológico e de toque retal?

Answer 18

Caso o paciente não apresente sinais e sintomas que não são clássicos da Apendicite

Presença de dor não afasta diagnóstico de Apendicite (a depender da localização pode dar dor à palpação dos anexos e dor no exame de toque retal)

Question 19

Como deve ser o diagnóstico de AA e quando pedir exames laboratoriais?

Answer 19

Diagnóstico é EMINENTEMENTE CLÍNICO

em caso de dúvida: pode usar exames laboratoriais (ex.:hemograma e Sumário de Urina) ou exame de imagem (TC, USG, RM)

Question 20

O que podemos encontrar no Hemograma da AA?

Answer 20

Leucocitose leve (de 10 a 15 mil células) - na maioria dos pacientes

Leucocitose Elevada (acima de 20 mil celulas + desvio a esquerda) - pode indicar quadro de perfuração

Question 21

O que podemos encontrar no Sumario de Urina da AA?

Answer 21

Hematuria Microscópica e/ou piuria

-inflamação dos tecidos periapendiculares pode afetar ureter

Bacteriuria e Hematuria Macroscópica: pode excluir diagnóstico de apendicite e pensa em outras causas (ex.: ITU)

Question 22

Qual o fluxograma para escolha do exame de imagem?

Answer 22

Saber se quadro tem mais ou menos de 48h:

Se tiver mais de 48h: Indica Apendicite Complicada. pode ser abscesso localizado ou peritonite difusa

Se for peritonite - cirurgia
Se for abscesso - TC de abdome (exame padrão ouro) —- pode achar no exame físico massa palpável (plastrao)

Se tiver Menos de 48h:

Homem com quadro clinico tipico: cirurgia
Homem com quadro clínico atipico: TC
Se TC indicar AA: cirurgia
Se TC não indicar AA: observar e ver evolução (se indicar outra causa: tratar)

Mulher: mais diagnósticos diferenciais 
Mulher Gestante: USG 
      Se USG indicar AA- Cirurgia 
      Se não indicar AA - RM 
Mulher NÃO gestante: TC

Crianças: USG
Idosos: TC

Question 23

Como é feita o a TC? Quais são as suas indicações? Quais são os seus achados?

Answer 23

Feita com contraste endovenoso
Homem com quadro clínico atípico
Mulheres não gestantes
Idosos

Achados:

• Diâmetro do apêndice > 7mm
• Espessamento da parede do apêndice
• Boreamento da gordura periapendicular - sinal inflamatório
• Abscesso pariapendicular (casos mais graves)
• Fluido peritoneal

Question 24

Quais são as indicações para a USG? Quais são os seus achados?

Answer 24

Gestantes
Crianças

Achados:
Diametro > 7mm
Espessamento da parede
Dor à compressão
Estrutura Luminal incompressível no transdutor
Aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular

Question 25

Quais são as indicações para a USG? Quais suas características?

Answer 25

Gestantes que USG for inconclusiva ou crianças com USG inconclusiva

Não é muito pedida: baixa disponibilidade e alto custo

Pode encontrar os mesmos achados

Question 26

Caracterize o ESCORE DE ALVARADO

Answer 26

Usa 3 parâmetros:

História Clínica
Exame Físico
Exame Laboratorial

0-3 pontos: diagnóstico improvável de apendicite (avaliar outras causas)
4-6 pontos: diagnóstico provável de apendicite (observar por 12h - manter pontuação: cirurgia)
Maior ou igual a 7: Diagnóstico muito provável - Cirurgia

Pontua até chegar a 10 pontos, mas algumas literaturas não consideram desvio a esquerda como ponto, aí pontua até 9

Não usado, mas intessante a nível SUS (não precisa de exame de imagem para diagnóstico)

Question 27

Como deve ser o tratamento do Apêndice?

Answer 27

Apendicectomia

Mas antes: difere de apendicite não complicada para complicada

Question 28

Como deve ser feito o tratamento para apendicite não complicada?

Answer 28

Dose única de antibióticos no pre operatório

Antibiótico profilaxia

Question 29

Como deve ser feito o tratamento para apendicite complicada?

Answer 29

Peritonite:
Dose única pré operatória + no pós: continuar antibióticos até o paciente se manter afebril

Abscesso Localizado:
Não necessariamente fazer cirurgia naquele momento
Drenagemdo abscesso- Antibióticos terapia - colonoscopia de 4 a 6 semanas (investigar se massa palpável for de processo neoplásico)
Apendicectomia Tardia

Question 30

Qual é o esquema de antibiótico preconizado?

Answer 30

Cefalosporina de 3ª geração (bactérias Gram -): Ceftriaxona, 2g IV + Metronidazol 500mg IV (Derivado Imidazolico)

Question 31

O que fazer com relação aos antibióticos na Apendicite complicada?

Answer 31

Continuar com antibióticos

Ceftriaxona: 2g IV, 1x dia + Metronidazol 500mg IV, 8/8h

Question 32

Quais são as duas vias da apendicectomia e quais são as características de cada uma?

Answer 32

Laparoscópica: menor tempo de internamento, menos dor após 1° dia de Pós app, menor taxa de infecções m, retorno mais rápido às atividades

Aberta: curva de aprendizagem menor + menos custo operatório

Question 33

Como é o fluxograma da Apendicite Aguda?

Answer 33

Paciente com queixa de dor abdominal:

OPQRST (O: Periumbilical e Incidiosa; P: sem piora + melhora em posição antalgica em casos de peritonite; Q: Pontada e constante; R: migra para FID; S: Náuseas, Vômitos e Anorexia; T: Agudo)

Exame físico:
Estado geral: ver se tem febre, casos mais avançados podem ter febre mais alta

Palpacao: massa que pode indicar abscesso + abdome em tábua

Ausculta: RHA diminuídos em casos de peritonite

4 Sinais especiais: Blumberg, Psoas, Rovsing, Obturador

Anamnese + EF: pode fechar diagnóstico (é eminentemente clínico)

Exame complementar:

Laboratoriais:

• Hemograma: leucocitose leve (maioria) e leucocitose elevada + desvio a E (quadros mais graves)
• Sumário de Urina: Hematuria microscópica e/ou piuria

Imagem: 
>48h: Complicada: Abscesso- TC, Peritonite: Cirurgia 
<48h: 
Homem com QC clássico: Cirurgia 
Homem sem QC clássico: TC 
    se +: cirurgia 
    Se - : Observação 
Mulher: 
-Gestante: USG 
    Se +: cirugia
    Se - : RM
-Não gestante: TC
Crianças: USG 
Idosos: TC

Tratamento cirúrgico: Laparotomia ou Laparoscopia

Antes:
Complicada:
-Peritonite: Antibiótico profilaxia e terapia até ficar afebril
-Abscesso: 1° Drena - Colonoscopia- Antibióticos - Apendicectomia Tardia

Não complicada: Antibiótico profilaxia com dose única pré operatória

Cefalosporina de 3a geração + Metronidazol