ENDOMETRIOSE Flashcards
Qual o conceito de endometriose?
Presença de estroma, glândulas e tecido endometrial em uma localização extra-uterina
Qual a prevalência da endometriose?
Mais ou menos 10%
Quais condições aumentam a prevalência de endometriose para 90%?
Se a paciente chegar com queixa de dor pelvica associada a infertilidade
Quais os grupos populacionais são menos comuns de ter endometriose assintomática?
Negros e asiáticos (quando comparado com brancos)
Qual a idade média de diagnóstico da endometriose?
25-30 anos
O que se associa a um diagnóstico precoce de endometriose?
Diagnóstico Precoce: Menos de 17 anos
Se associa a mal formação anatômica pélvica
O que se associa a um diagnóstico pós menopausa de endometriose?
Forra associação com histórico de uso da terapia estrogênica
Qual a etiologia da endometriose e quais as principais teorias?
Etiologia desconhecida
Teoria da Implantação e Imunológica
Nenhuma universalmente aceita porém complementares
O que diz a teoria da implantação?
Sugere que a regurgitação transtubaria (refluxo da menstruação para a cavidade peritoneal) gera disseminação de células endometriose para o peritônio
Qual o problema na teoria da implantação?
1) Regurgitação é fisiológica (90% das mulheres têm) e como apenas parte delas desenvolve endometriose?
2) Evidência de focos extrapelvicos (endometriose não é restrita à pelve)
O que diz a teoria imunológica?
Deverias esperar que o sistema imune agisse para eliminar as celular endometriais
O que acontece: células imunes produzem citocinas e fatores de crescimento (adesão, proliferação e angiogenese)
Quais os 4 fatores principais que juntos podem levar a endometriose?
Genéticos
Imunológicos
Hormonais
Ambientais
Quais os fatores genéticos da endometriose?
Parentes de 1° grau: risco 7x maior
Aparecimento grave, bilateral e mais precoce
Quais os fatores imunológicos da endometriose?
Alterações na imunidade humoral e celular
Mais leucócitos e macrófagos na cavidade peritoneal (produzem citocinas estimulantes)
Quais os fatores hormonais da endometriose?
Doença estrogênio dependente
Defeito na aromatase (transforma androgenos em estrógenos)
Prostaglandina 2: estimula ainda mais a atividade anormal da aromatase
Quais os fatores ambientais da endometriose?
Dioxina (resíduo industrial) - se acumula na cadeia alimentar
Altera parte imunológica e Hormonal
Como são divididas as lesões da endometriose?
Atópicas e típicas
Quais são as lesões atípicas da endometriose?
Vesiculas
Janelas Peritoneais
Aderências em Veu de Noiva
Quais são as lesões típicas da endometriose?
Ordem cronológica (geralmente):
Vermelhas: forma mais recente
Pretas: podem se apresentar como queimaduras por pólvora ou café com leite
Brancas: mais associada a processo de fibrose
Modulações azuladas
Geralmente quanto dura a evolução completa de vermelha para branca?
De 7 a 10 anos
Quais são as duas formas clínicas da endometriose?
Pélvica
Extrapelvica
Quando se suspeita da forma extrapelvica da endometriose?
Na maioria das vezes é assintomática
Suspeita de dor ou massa palpável com padrão cíclico de aparecimento
Como se da a endometriose pélvica Ovariana?
Endometrioma (foco de endometriose no ovário + líquido achocolatado e espesso + mais comum no ovário E - por causa do sigmoide que dificulta o trânsito menstrual no local)
O que é a endometriose profunda e quais são os seus tipos?
Aquela que penetra mais de 5 mm da superfície peritoneal (NÃO É CONSENSO)
Pode ser extra ou intraperitoneal
Quais locais a endometriose profunda acomete normalmente?
Ligamentos útero sacro
Ureter
Septo Vaginal
Intestino
Descreva as manifestações da endometriose extrapelvica no TGI
Desconforto abdominal Distensão abdominal Constipação Diarreia Hematoquezia Disuria ciclica Hematuria Retenção urinária Náuseas Vômitos Dores em hipótese ou mesogastrio
Descreva as manifestações da endometriose extrapelvica no tórax
Hemotorax
Pneumotórax
Módulos Pulmonares
Hemoptise
Quais mecanismos provocam endometriose extrapelvica no tórax?
Defeitos diafragmaticos
Microembolizacak dos Vasos pélvicos
Quais os 4 D’s da endometriose?
Dispareunia
Dismenorreia
Dor pélvica Crônica
Dificuldade para engravidar
Caracterize a Dismenorreia na Endometriose
Cólica no período menstrual Queixa mais comum Difusa + profunda + progressivo Pode irradiar para lombar e coxas Pode estar associado a pressão retal, náuseas e diarreia
Quais são os mecanismos de Dor Pélvica crônica na endometriose?
Presença de Citocinas inflamatórias na cavidade peritoneal (PRINCIPALMENTE)
Sangramento dos implantes
Irradiação e infiltração dos nervos pélvicos
Reação inflamatória > Volume dos implantes
Em quais tipos de implantes a dor pélvica é mais comum?
Profundos e infiltrativos
Qual a origem da dor pélvica crônica na endometriose? E seu inicio?
Hipogástrio ou Região Suprapubica
Gradual
Qual a provocação da dor pélvica crônica na endometriose?
Não documentada
Qual a paliação da dor pélvica crônica na endometriose?
ACO (em 95% dos casos melhora)
Qual a qualidade e a irradiação da dor pélvica crônica na endometriose?
Cólica
Irradia para MMII e lombar
Quais os sinais e sintomas associados à dor pélvica crônica na endometriose?
Dor ao urinar e ao defecar cíclica
Qual o tempo da dor pélvica crônica na endometriose?
Maior ou igual de 3 a 6 meses
Caracterize a dispareunia na endometriose
Início recente
Maior intensidade com penetração profunda
Antecede a menstruação
Quais fatores geram a dificuldade de engravidar na endometriose?
Distorção da anatomia dos anexos
Interferência no desenvolvimento oocitario
Redução da receptividade endometrial
Por que há redução da receptividade endometrial na endometriose?
Peritônio cheio de citocinas inflamatórias que gera ambiente hostil para o embrião
O que acontece caso a paciente com endometriose engravide?
Pode haver regressão do quadro ou até cura da endometriose (alterações hormonais - doença estrogênio dependente)
Quais as características do exame físico em casos de Endometriose?
Preferencialmente realizado no período menstrual (aumenta a sensibilidade)
Na maioria das vezes sem alterações (porém no exame especular pode observar módulos azulados ou marrons)
Qual achado mais comum no exame físico em casos de Endometriose?
Sensibilidade ao toque do fórnice posterior
Qual a opção de exame laboratorial em casos de endometriose?
Dosagem do CA 125 (marcador tumoral)
Mas também pode ser elevar no câncer de ovário, doença renal e cirrose hepática
Quando maior que 33: pode ser indicativo de endometriose (alta sensibilidade mas pouca especificidade)
Quais são as 3 opções principais de exame de imagem?
USG Transvaginal
RM de abdome e Pelve
Videolaparoscopia (padrão ouro)
Quais as características da USG transvaginal?
Sensível para detectar endometriomas acima de 5 cm
Realizar preferencialmente na primeira fase do ciclo menstrual
Quais as características da Ressonância Magnética de Pelve?
Não reconhece pequenos implantes
Método não invasivo
Melhor para avaliação inicial
Quais as características da videolaparoscopia?
Padrão ouro Diagnóstico definitivo Permite avaliação direta dos focos Realiza biópsias quando necessário Idealmente finalidade terapêutica
Para que funciona o estadiamento na endometriose?
Classificação inicial da paciente + permite definir conduta
Se encaminhada depois para videolaparoscopia (quando vier o diagnóstico definitivo, ela pode ser revisada)
Em quais pontos principais se baseiam o estadiamento? (É limitado)
Existência de endometriose (só avalia a presença de endometriose nos ovários e peritônio)
Obliteração do fundo de saco posterior (classificada em parcial e completa)
Presença de Aderências (apenas nas trompas e ovários)
Quanto vale endometriose superficial do ovário D que mede menos de 1 cm?
1 ponto
Como é feito o estadiamento?
Estágio 1: Endometriose Mínima: 1-5 pontos
Estágio 2: Endometriose Leve: 6-15 pontos
Estágio 3: Endometriose Moderada: 16-40 pontos
Estágio 4: Endometriose Grave: acima de 40 pontos
Quais os pilares do tratamento da endometriose?
Conduta expectante (observar o paciente)
Tratamento Clínico
Tratamento Cirúrgico
Quando devemos proceder com a conduta expectante?
Em casos de doença mínima e perimenopausa (aguardar a menopausa que traz alterações hormonais)
No que consiste o tratamento clínico?
Tratamento hormonal que objetiva inibir a produção de estrogênio
Quais as opções para o tratamento clínico e qual a eficácia desses medicamentos?
ACO Progestogenios Danazol Gestrinona Antagonistas de GnRH Inibidores da Aromatase
Todos têm eficácia semelhante tanto para reduzir o foco quanto para alívio sintomático
Porém: efeitos colaterais diferentes, tolerâncias diferentes e custos diferentes
Quais são as características do ACO no tratamento da endometriose?
Indicado para doença mínima ou leve
Menos efeitos colaterais
Melhora a dor pélvica crônica de 60-95%
Uso contínuo - induz amenorreia por 6-12 meses
Quais as características dos progestrogenios no tratamento da endometriose?
Alta eficácia
Boa tolerabilidade
Baixo custo
Qual a principal opção de progestrogenio e qual a segunda opção?
Acetato de Metoxiprogesterona (30 mg / dia V.O ou 150 mg I.M a cada 3 meses)
Segunda opção:
D.I.U: menos efeito colateral por que liberação é local
Quais as características do Danazol no tratamento da endometriose?
Derivado da testosterona
Inibe a esteroidogenese
Indicado apenas para casos leves e moderados
Efeitos Colaterais: ganho ponderal, acne, hirsutismo, diminuição da libido e alteração de voz
-Posologia: 400-809 mg VO por 6 meses
Quais as características do Gestinona no tratamento da endometriose?
Também derivado da testosterona
Mesmos efeitos colaterais do Danazol porém menos intensos
Comodidade posologica: 2,5-10mg VO 2x na semana
Quais as características dos antagonistas do GnRH no tratamento da endometriose?
Induzem menopausa medicamentosa (efeitos colaterais dela)
INATIVADOS QUANDO ADMINISTRADOS V.O
Tem que ser via nasal, subcutânea ou IM
Qual exame deve ser feito rotineiramente com o uso de Antagonistas do GnRH?
Densitometria Óssea de rotina em pacientes em uso desse tratamento por mais de 6 meses (perda de matriz ossea)
Quais as características dos inibidores da aromatase no tratamento da endometriose?
Terapia promissora
Reduz a produção de estrógeno
Quais são as indicações para o tratamento cirúrgico? (Definido entre o médico e o paciente)
Em caso de sintomas graves, incapacitantes ou agudos
Sintomas sem melhoras ou que pioraram após tratamento conservador
Doença muito avançada
Como é feita a abordagem conservadora do tratamento cirúrgico? E seus objetivos?
Feito por videolaparoscopia
2 objetivos principais:
-Restaurar as relações anatômicas
-Ressecar a lesão preservando a vida reprodutiva da mulher
Quando é indicada a abordagem conservadora?
Quando há endometriose grave (extensas aderências e presença de endometriomas > 3cm)
Quando é indicada a abordagem definitiva do tratamento cirúrgico?
Futuro reprodutivo indesejado
Presença de sintomas após abordagem conservadora
Após tratamento definitivo a terapia hormonal tem que continuar?
Sim
Pela pequena chance de reincidência (método com menos chance)
Presença de focos estraperitoneais
Como se da o fluxograma em casos de endometriose grau 1 e grau 2?
Quer engravidar:
Se sim: orientar ao coito e induzir ovulação - se engravidar manda para o pré natal, se não engravidar estimula a inseminação artificial, se engravidar, pre Natal, se não engravidar, fertilização in vitro
Se não: tem vida sexual ativa? se sim: usar ACO (menos efeitos colaterais e inibe gestação) se não: avaliar opções de tratamento medicamentoso
Como se da o fluxograma em casos de endometriose grau 3 e grau 4?
Quer engravidar?
Se sim: FIV
se não: tratamento medicamentoso; se não der certo: tem filhos? Se sim: avaliar cirurgia radical, se não: ACO e se não melhorar ver a possibilidade de cirurgia radical
