Diverticulite

Question 1

O que é a Diverticulite e quais as suas classificações?

Answer 1

Inflamação de um diverticulo
Pode ser Crônico ou Aguda
Pode ser: Não complicada ou Complicada

Question 2

Quais são os fatores de risco para a diverticulite?

Answer 2

Algo consumo de carne vermelha 
Baixo consumo de fibra alimentar 
Falta de atividade física 
Sobrepeso com IMC maior ou igual a 25 
Tabagismo com Carga Tabagica maior ou igual a 40 maços/ano

Question 3

Como acontece a formação do divertículo?

Answer 3

A falta de fibra alimentar - diminui o conteúdo colônico - Intestino precisa ter mais pressão para empurrar as fezes adiante - Com o tempo a musculatura hipertrofia - Há espessamento do Intestino Grosso - Pode ocorrer herniacao nos pontos mais fracos do Intestino da mucosa e da submucosa - Forma o diverticulo

Question 4

Do que é formado um pseudo divertículo e um diverticulo verdadeiro?

Answer 4

Pseudodiverticulo: mucosa e submucosa

Diverticulo verdadeiro/de Mekel: Mucosa, submucosa e muscular herniada

Question 5

Qual processo culmina na inflamação?

Answer 5

Processo inicial:
Erosão da parede diverticular
Aumento da pressão intraluminal
Presença de partículas alimentares em suspensão
Em casos mais raros: presença e obstrução por fecalitos

Tudo isso culmina a perfuração micro ou macroscópica (por conta da necrose peridiverticular) ——- INFLAMAÇÃO - quadro de diverticulite (dor pélvica em abdome inferior)

Question 6

Qual é o OPQRST da Diverticulite?

Answer 6

ORIGEM: principalmente no QIE (mais prevalente no sigmoide)
Pode acometer QID e região suprapubica (se cólon sigmoide estiver tão inflamado a ponto de doer também essas regiões - em casos mais raros: quando acomete o cólon ascendente)

PROVOCAÇÃO/PALIAÇÃO: sem

QUALIDADE: geralmente continua + pode ter em cólica

IRRADIACAO: Costas e Virilha (mais a E)

SINAIS E SINTOMAS:
Mudança de hábitos intestinais (obstipação ou diarreia) - queixa mais comum depois da dor pélvica
Náuseas e Vômitos: surgem porque paciente tem obstrução intestinal e/ou irritação peritoneal (pode surgir por abscesso que rompe)
Pode ter febre baixa, Urgência, frequência aumentada ou disuria urinária - em casos de irritação da bexiga (perto do sigmoide)
Fecaluria e Pneumaturia: em casos de fistula cólon vesical (também pode ter disuria)
Casos mais raros : Hemaroquezia

TEMPO:
Cronico: meses + manifestações clínicas mais brandas + intermitente (às vezes nem vai para emergência)

Agudo: dias + dor muito forte + procura emergência + pode acontecer depois de VARIOS quadros de diverticulite crônica

Question 7

Em que devemos focar no exame físico?

Answer 7

Focar no exame abdominal

Question 8

Qual o achado mais comum e outros achados no exame de abdome?

Answer 8

Achado mais comum: massa dolorosa e palpável (pode ser inflamação pericolonica ou abscesso) - pode ser perto do sigmoide: fleimão (peridiverticular) ou palpar o próprio abscesso peridiverticular

Outros achados:
-Distensão da parede abdominal com timpanismo (muito provavelmente por obstrução intestinal + associar ao caso clínico)

-Defesa involuntária da musculatura abdominal (por conta da peritonite)

Question 9

Por que pode ser necessário fazer o exame de toque retal e o exame ginecológico?

Answer 9

Pode sentir abscesso pélvico por esses exames

Ginecológico: pode diferenciar das causas da outra aula

Question 10

Qual a diferença da peritonite complicada para a não complicada?

Answer 10

Não complicada: aguda sem uma complicação associada
Complicada: Diverticulite com uma das seguintes complicações associadas
-Obstrução Intestinal
-Abscesso
-Fistula
-Perfuração

Se tem distensão: pensa na complicada por causa da obstrução

Question 11

Febre baixa quer dizer que é complicada?

Answer 11

Nao, é um achado inespecifico

Question 12

Quais exames laboratoriais podem ser pedidos?

Answer 12

Hemograma
Eletrólito
Sumário de Urina
Beta- HCG

Question 13

Por que pedir Eletrólitos?

Answer 13

Na bate o martelo para Diverticulite

Paciente com diverticulite tem vômito e diarreia - pode ter distúrbio hidroeletrolitico - falta de sódio e potássio

Question 14

Por que pedir beta HCG?

Answer 14

Diferenciar de causa obstétrica

Question 15

O que pode ser encontrado no hemograma?

Answer 15

Leucocitose: sugestivo de diverticulite por causa do quadro inflamatório

Question 16

O que pode ser achado no sumário de Urina?

Answer 16

Piuria: sugestivo de diverticulite por causa do quadro inflamatório

Question 17

O que fazer caso o médico ache bacteriuria no sumário de Urina?

Answer 17

A partir daí: pedir urocultura (não é necessário na avaliação laboratorial) e pode vir flora colonica ( não quer dizer que tem fistula cólon vesical(E.Coli pode causar cisitite), mas se juntar com outros achados - pode chegar ao diagnóstico

Question 18

Que exame de imagem deve ser priorizado? E o que fazer se ele não estiver disponível?

Answer 18

TC abdominopelvica com contraste IV

Se não disponível: fazer USG

Question 19

Quais são os sinais sugestivos de diverticulite na TC?

Answer 19

Diverticulos Colonicos
Aumento da densidade de tecidos moles e gordura pericolonica
Espessamento da parede insteyinal maior que 4 mm

Question 20

Quais são os sinais sugestivos de diverticulite COMPLICADA na TC?

Answer 20

Abscesso (halo hiperdenso) - contraste circula colocar líquida heterogênea
Obstrução: alças dilatadas
Fistula: (ex.: cólon com bexiga)
Perfuração: vasta quantidade de ar na porção anterior do abdome
-Tipo: Livre/Franca: caso emergencial
-Tipo: Microperfuracao: pouco de ar entre os diverticulos

Question 21

Como se deve iniciar o tratamento?

Answer 21

Pela triagem que diz se é paciente para tratamento ambulatorial ou hospitalar

Question 22

Quais são os itens que indicam tratamento hospitalar?

Answer 22

3F, 3I, 3S, 2D e 1M

3Fs: Falha no tratamento ambulatorial, febre > 39°C, Falta de confiabilidade (não sabe se tem rede de apoio ou se vai aderir ao tratamento)

3I: Idade > 35 anos, Imunossupressão, intolerância à ingestão oral do medicamento

3S: Sepse, Significativa Leucocitose, Significativa Comorbidade

2D: Diverticulite Comolicada, Dor abdominal Severa

1M: microperfuracao (Diferente de franca)

Se possuir qualquer um desses 12 itens: Tratamento Hospitalar

Question 23

Quais são os 2 pilares do tratamento ambulatorial?

Answer 23

1) ANTIBIÓTICOTERAPIA ORAL
Deve ser feita de 7 a 10 dias
Reavaliar no 2° ou 3° dia (espera-se melhora sintomática nesses dias)
Se melhorar: reavaliar semanalmente até a conclusão do caso + 6-8 semanas fazer colonoscopia para afastar causa neoplasica (de já fez no primeiro ano, não precisa fazer de novo)

2) DIETA LÍQUIDA CLARA
Suco de maçã, sopa batida, tudo que não contenha sólido
Se melhorar: diminuir restrição com o tempo

Question 24

Qual a Antibióticoterapia oral preconizada do tratamento ambulatorial?

Answer 24

PRIMEIRA OPÇÃO:
Ciprofloxacina de 500mg de 12/12h + Metronidazol de 500mg de 8/8h

OU

Levofloxacina 700mg/dia + Metronidazol de 500mg de 8/8h

OU

Clavulin (Amoxicilina + Clavulanato: 1 comprimido de 8/8h)

Question 25

O que fazer após 2° e 3° dia de tratamento ambulatorial e o paciente não obtiver melhora?

Answer 25

Falha do tratamento ambulatorial - Tratamento Hospitalar (Fazer TC) - ver se tem complicação para falha do tratamento

Question 26

Quais são as 3 condutas do tratamento hospitalar?

Answer 26

Antibiótico IV
Hidratação IV
Analgésicos IV

Com diverticulite complicada: tratar complicações

Question 27

Qual a antibiótico terapia IV do tratamento hospitalar?

Answer 27

-Caso paciente tenha baixo risco de infecção intrabdominal:

Levofloxavina 750 mg IV/dia + Metronidazol 500mg de 8/8h

-Caso paciente tenha alto risco de infecção abdominal: Cefeprima 2g IV 8/8h + Metronidazol 500 mg de 8/8h

Question 28

Como deve ser feita a avaliação hospitalar?

Answer 28

Avaliação Diária (espera melhora no 2° ou 3° dia, mas avalia todo dia)

Se melhorou: transferir para antibioticoterapia oral
Se não melhorou: realizar TC para ver se tem nova complicação ou piora de uma já existente

Question 29

Como deve ser feita a hidratação no tratamento hospitalar?

Answer 29

RINGER LACTATO OU SORO FISIOLÓGICO

Question 30

Como deve ser feita a dieta líquida clara no tratamento hospitalar?

Answer 30

Avaliar no 2° ou 3° dia para ver se pode diminuir a restrição

Question 31

Como deve ser feito uso de analgésicos IV no tratamento hospitalar?

Answer 31

Paracetamol
Morfina ou Hidromorfona

Se melhora no 2° ou 3° dia:
Pode voltar para analgesia oral (paracetamol, Ibuprofeno ou Paroxitodona)

Pode dar no ambulatorial caso sinta dor também

Question 32

Como uma obstrução e uma fistula devem ser tratadas?

Answer 32

Fistula: geralmente não se fecha sozinha + mandar direto para a cirurgia

Obstrução: diferenciar de câncer de colon

Question 33

Como um abscesso deve ser tratado?

Answer 33

Se < 3 cm ou se tiver alguma estrutura importante na frente: antibioticoterapia IV (do tratamento hospitalar) e se não melhorar no 2° ou 3° dia- Cirurgia

Se > 3 cm ou sem alguma estrutura importante na frente: drenar abscesso + manter antibioticoterapia hospitalar

Question 34

Como tratar uma perfuração?

Answer 34

Microperfuracao - tratamento hospitalar

Livre- Cirurgia