Glaucoma Flashcards
Definición de hipertensión intraocular
Es el aumento de la presión intraocular >21mmHg sin presencia de alteraciones funcionales o estructurales del ojo. No hay daño al NC II ni alteraciones del campo visual.
Diagnostico de hipertensión intraocular
El método de elección para la medición de la presión ocular es con el tenómetro de Goldman y para evaluar el NC II se usa una lampara de hendidura. El diagnostico se completa con la evaluación de los campos visuales verificando ausencia de alteración de estos.
Tratamiento de la hipertensión intraocular
Disminuir la presión porque retrasa el daño. La meta es disminuir 20% de la PIO
Se sugiere iniciar con análogos de prostaglandinas (travoprost, latanoprost), BB en caso de que estén contraindicados (timolol), si no se consiguen las metas adicionar un inhibidor de la anhidrasa carbónica (acetazolamida VO o dorzolamida oftálmica) o un alfa agonista (brimonidina).
Definición del glaucoma y frecuencia
Conjunto de procesos en los que la PIO elevada produce lesiones al NC II con pérdida del campo visual, aumenta con la edad. 2º causa de ceguera.
Fisiología del liquido acuoso
Se produce en el cuerpo ciliar de la cámara posterior y pasa a la cámara anterior por la pupila y se evacua por el ángulo iridocorneal por medio de las trabéculas, canal de Schlemm y sistema venoso episcleral, tiene un ritmo circadiano con un máximo a las 6:00 y mínimo a las 22:00-24:00.
Las causas pueden ser aumento de la producción (muy raro) o disminución de la evacuación.
Definición de glaucoma abierto
Neuropatía óptica crónica progresiva asociada a defectos característicos del campo visual, deterioro gradual de la cabeza del NC II (excavación) y pérdida de fibras nerviosas que pueden relacionarse o no a hipertensión ocular.
Frecuencia del glaucoma abierto
Es la forma más común (75% de las neuropatías glaucomatosas), prevalencia de 0.5-1% en general y 2-3% en >60 años.
Factores de riesgo del glaucoma abierto
Hipertensión intraocular (El más importante, 14% por cada mmHg), DM, HAS (fluctuaciones, vasoespasmo), miopía, edad avanzada, mujeres (55% abierto, 70% cerrado y 59% del total), africanos, caribeños y americanos, disminución del grosor corneal, AHF de glaucoma, migraña, enfermedad reumatológica, síndrome pseudoexfoliación (acumulación de fibrilina anormal, común en escandinavos y árabes).
Fisiopatología del glaucoma abierto
Los capilares de la cabeza del NC II tienen una presión de perfusión de 27+3mmHg por lo que los cambios causan dificultad de nutrición y pueden provocar atrofia con excavación papilar.
La relación de la excavación y perímetro papilar (E/P) de <0.3 es normal, 0.3-0.6 es sospechosa y >0.6 patológica. La asimetría entre ambos ojos de la E/P >0.2 es anormal.
Cuadro clínico del glaucoma abierto
Crónica, bilateral, normalmente asimétrica, inicia con pérdida de los campo visual periférico preservando el central, solo lo notan cuando es avanzado, progresa con el escotoma pericentral de Bjerrum y escalón nasal de Ronne, reducción del cambo visual a un islote central y a otro temporal inferior, y finalmente queda un islote temporal y amaurosis.
Diagnóstico del glaucoma abierto
Debe ser precoz en todo >40 años, o aquel que tenga factores de riesgo con tonometría periódica.
La exploración debe incluir gonioscopía (apertura y anormalidades estructurales), pupila (forma y reactividad), NC II y capa de fibras nerviosas por tomografía de coherencia óptica (OCT). La OCT permite cuantificar el espesor de la capa nerviosa en los diferentes cuadrantes.
La campimetría automatizada es la prueba de elección para evaluación del umbral del campo visual, como alternativa puede ser manual estática y cinética o automatizada con onda corta y doble frecuencia (tamizaje únicamente). Los defectos del campo visual claramente glaucomatosos con clínica no necesitan confirmación. Se clasifican la gravedad con la escala de Hodapp.
La fotografía estereoscópica de color es aceptada para documentar la apariencia de la papila, si no hay usar una fotografía estereoscópica o un dibujo de la cabeza del nervio. Considerar hallazgos normales (macropapilas, micropapilas y apreciación en la excavación).
Criterios diagnósticos del glaucoma abierto
- PIO >21mmHg.
- Ángulo abierto
- Paquimetría
- Cabeza del NC II: con anillo neurorretiniano con pérdida de la relación inferior-superior-nasal-temporal, excavación de la papila siendo superior el eje vertical.
- Alteración del campo visual: en orden de evolución sin preperimétrico normal, escotoma de Bjerrum, escotoma paracentral profundo, escalón nasal de Ronne, depresiones concéntricas y defectos altitudinales.
- Añadidos: hemorragias en astilla en el NC II, localizadas o difusas en la capa de fibras nerviosas y atrofia peripapilar con anillos alfa y beta.
Tamizaje del glaucoma de ángulo abierto
Interrogar a los >50 años sobre antecedentes de glaucoma, principalmente en pacientes con factores de riesgo. Los programas de detección se deben enfocar solo en estos.
Tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
Disminuir >25% la PIO. Inicialmente es farmacológico y permanente, solos y despues combinados:
- Análogos de PGF2: latanoprost, bimaprost, travoprost, de primera línea, facilitan la salida de humor acuoso por la vía uveoescleral. El principal efecto secundario es la hiperemia (latanoprost es el menos asociado), hiperpigmentación del iris y aumento del tamaño de las pestañas.
- BB: timolol y betaxolol, disminuyen la producción de humor acuoso, se usan en caso de que los primeros estén contraindicados, precaución en caso de ICC descompensada, bloqueo AV, broncópatas y asmáticos. Pueden causar impotencia y depresión.
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica: dorzolamida, disminuye la secreción de humor, se debe usar combinada con otro. La acetazolamida VO es muy potente, pero se usa de forma transitoria por sus efectos secundarios.
- Agonistas alfa 2: brimonidina o apraclonidina, disminuyen la producción de humor, se usan combinados. Contraindicados en caso de consumo de IMAO
- Adrenérgicos: adrenalina, contraindicados en hipermétropes por producir midriasis moderada y riesgo de ataque de glaucoma agudo.
- Pilocarpina: no se recomienda.
Tratamiento quirúrgico del glaucoma de ángulo abierto
(trabeculoplastia quirúrgica) se usa en caso de que el tratamiento médico fuera insuficiente, daño avanzado, pediátricos o fallo a la terapia láser. El seguimiento es a las 12-36h PO y 1-2 semanas para evaluar agudeza visual, PIO y estado del segmento anterior. Si no hay complicaciones hacer seguimiento por 6 semanas, en complicados son más frecuentes.
