GKE reumatologie Flashcards
Fibromyalgia
is a pain syndrome characterized by:
1) trigger points,
2) sleep disturbance and
3) a precipitating condition, frequently a painful condition
Types of chronic pain syndromes
- fibromyalgia
- Chronic fatigue syndrome (CVS)
- Complex regional pain syndrome (CRPS) (type I); Sudek’s atrophy; sympathy dystrophy
- Causalgia (CRPS type II)
- Phantom limb pain
- post-herpetic neuralgia
- inappropriate pain /pain augmentation
CRPS
Complex regional pain syndrome/ Sudek’s atrophy
- following nerve injury
- severe prolonged pain out of proportion to any injury
- allodia (pain on light touch of the skin)
- cold clammy skin and loss of function
- typically red skin declaration and shiny appearance
- R/ CBT (cognitive behavioral therapy)
Chronic fatigue syndrome (CVS)
- fatigue as primary symptom (physically-ill type fatigue), not relieved by sleep
- atralgia
- myalgia
- IBS
- visual disturbance, poor concentration and memory
endocrine disorders with musculoskeletal manifestations (5)
- diabetes mellitus
- hyperthyroïdism
- hypothyroïdism
- hyperparathyroïdism
- acromegaly
metabolic disorders with musculoskeletal manifestations (6)
- hyperlipidemia
- renal failure
- ochronosis (hyperpigmentation, mostly in cartilage)
- haemochromatosis
- lysosomal storage disorders
- glycogen storage metabolic myopathies
muskuloskeletal manifestations of diabetes mellitus (and associated manifestations
- limited joint mobility
- diabetic amyotrophy
- diabetic muscle infarction
- associations: Dupuytren’s contracture, Palmar flexor tenosynovitis, CTS, adhesive capsulitis, DISH, scleroedema, neuropathic artropathy, bone and joint infection
DISH
- Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
- calcification of the anterior longitudinal ligament of the spine with heterotypic ossification of joint capsules, tendon enthuses and ligaments
- can present asymptomatic or with spinal pain and stiffness
Dupuytren’s contracture
thickening and tethering of the palmar fascia resulting in digital contracture
commonly in diabetic patients
Charcot’s joint
- neuropathic arthropathy
- a destructive artropahty that affects the tarsal and metatarsal joints in the foot
- “painless chronic deformity”
Differential diagnosis of Charcot’s joint
osteomyelitis erosive inflammatory atritis osteoartritis tumor => MRI is very useful
musculoskeletal manifestations in thyroid disease
myalgia arthralgia raised CK's proximal painless myopathy CTS chrondrocalcinosis osteoporosis increased fracture risk osteonecrosis thyroid acropachy (dermatopathy associated with graves disease)
2 main consequences of hyperPTH
- Hypercalcemia
- osteopenia/osteoporosis
musculoskeletal manifestation(s) of Cushing syndrome
- bone loss (bone mass lowers)=> increased fracture risk
- myopathy with normal CK’s
jicht pathologie
- Mono-artritis
- CAVE DD Septische artritis en DD Chondrocalcinose
- Voor 50j vnl man, Vrouw vnl postmenopauzaal
- Hoge conc urinezuur in serum en zo neerslag van Na-uraatkristallen, MAAR enkel mensen met langdurige constante, hoge urecemie zullen jicht ontwikkelen (hyperuremie op zich leidt niet per se tot jicht)
- Urinezuur eindproduct van purine metabolisme!
jicht symptomen
- Plots begin
- acute inflammatie: rood, zwelling, warmte, pijn (hypersensitief)
- FREQ grote teen MTP1 of gewricht OL na teen knie dan enkel
Jicht diagnostiche onderzoeken
- doe GEWRICHTSPUNCTIE!
1. troebel, geel groen
2. zeer vloeibaar
3. telling 20-100 000 WBC/mm3, >50% polymorfonucleairen
4. urinezuurkristallen: intra en extra cellulair
5. Kweek is negatief - Kijk via polarisatiemicroscoop: uraatkristallen zijn naaldvormig, neg dubbelbrekend, linksdraaiend (geel)
- Diagnose=> ZEKER: aantonen van uraatkristallen in synoviaal vocht of in tophus
- ANDERS: 2/4 klinische criteria:
1. 1grote teen aanval
2. 2x andere gewricht aanval
3. Kliniek van tophus (hard, uraatkristaal thv weke delen, witachtig geel, vnl op oorschelp, ook bursa en pezen)
4. Genezing binnen 48u na colchicine, piroxicam of phenylbutazone
*CAVE: stijging van urinezuur in serum NIET diagnostisch!
Op RX:
- destructie: nauwe gewrichtsspleet, peri-artic osteoporose, erosie, cysten, op weke delen Tophus
- reparatie: sclerose, osteofyten
Jicht therapie
-Spontane genezing binnen 14d MAAR recediverend
A) Acute therapie (binnen 48u):
Colchicine (alkaloïde) 1mg (start met 4mg en bouw af, cave diarree dus minder aantrekkelijk)
NSAID (keuze 1: piroxicam zijnde feldene start met 40mg en afbouwen voor 3d)
IA cortico’s bij groot gewricht
B) Onderhoudstherpaie: URICOSTATICA
-Allopurinol: start met 100mg/d, nadien 300mg/d
(CAVE toch opstoot dr mobilisatie depots, dan opstart NSAID+ CAVE dosisaanpassen bij nierpt!)
C) Dieet:
- minder purine inname: geen orgaanvlees ed.
- geen alcohol: uitlokkend
- rol lipidenstoornis: KHinname, obesitas
Chondrocalcinose pathologie
= Pseudojicht - Bij >50j, man=vrouw -Uitlokkers van kristallen in synoviaal vocht: trauma chirurgie psychisch overbelasting
-Oorzaken:
Calcipyrofosfaat, Ca-fosfaat, cholesterol, heparine, corticoïden, uraat
Kan samen gaan met: DM, hypertensie, hyperuricemie, hemochromatose, hyperPTH
Chondrocalcinose symptomen
- acute inflammatie: rood, zwelling, warmte, pijn (hypersensi) (MINDER uitgesproken dan jicht)
- vnl GROTE gewrichten: heup,knie ook pols, enkel, teen
- alg: T° stijging, malaise
Chondrocalcinose diagnostische onderzoeken
-kliniek
-DOE punctie:
Geel grijs
Troebel
Vloeibaar
10-50 000 WBC/mm3 tot 100 000
Calciumpyrofosfaatkristallen intra en extracell
*Kijk via polarisatiemicroscoop: calcium-pyrofosfaatkristallen zijn kubisch, pos dubbelbrekend, rechtsdraaiend (blauw)
-Op RX:
Calcificatie kraakbeen + degeneratieve afwijkingen
Chondrocalcinose therapie
- spontane genezing (10-30d)
- recidiverend
A) Acuut:
- punctie + IA cortico’s
- NSAID
B) tijdens rustige fase: Therapie osteo-arthrose: -geen overbelasting -kiné/zwemmen/fietsen -reparatie stimuleren -lichte dosis NSAID’s
RA pathologie
= Immuungemedieerd, uitgesproken ontsteking thv synoviale membraan, leidt tot KBdestructie
- inflammatie
- schade
- systemische inflammatie
Onstaan:
- predispostie: HLADR4 + !!
- omgeving: tabak, infectie
RA symptomen
1) Inflamatoir pijnpatroon (pijn, stramheid, moe, zwelling, OCHTENDstijf)
2) POLYARTICULAIR en SYMMETRISCH
- Vnl HANDEN en VOETEN (eerst MCP dan PIP dan MTP (NIET DIP)
- Potentieel elk GROOT gewricht, niet axiaal (C1C2 kan wel DUS CAVE intubatie, neuro compressie, sublux)
3) +/-systeemlijden
4) Destructief met deformatie:
- ULNAIRE VINGERDEVIATIE (deviation en coup de vent)
- “KNOOPSGAT”deformatie
- “ZWANENHALS”deformatie
- “duim 90°/90°” deformatie
- “MALLET vinger”: ruptuur Ext Digit Longus, actieve ext DIP niet mogelijk
- pes planovarum
- hallux valgus
- hamertenen/pla lux metatarskop
5) Vaak ook:
- CTS (carpaal tunnel) bilateraal VAAK BEGIN + pt ouder dan 40
- tenovaginitis/springvinger
- peesruptuur
- REUMATOÏDE NODULES (hard, vnl strekzijde)
- vasculitis (pleuritis, alveolitis, longfibrose, longnodulie, pericarditis, scleritis, leven/nier)
- Sjögren (droge ogen, droge mond, bindweefselziekte)
- sec amyloidose (nier aantasting, sterke CRP stijging!!)
- anemie MEEST FREQ hypochroom normocytair dr chron inflammatie
- Felty syndroom (RA, vergrote milt en neutropenie)
RA diagnostiek
- Kliniek: Ten minste 1 gewricht met klinische synovitis, Synovitis niet te verklaren dr andere aandoening
- Labo:
- !!! ANTI-CCP (anti-cyclische gecitrulineerde polypeptiden) 98 % specificiteit , sensi ook ongeveer 70%
- RF (Reumafactoren) slechts speci 80-90%, sensi 70% (ook 10% bij controles + !!, 30% bij RA geen RF!!!)
- RX:
- weke delen zwelling
- peri articulaire osteoporose
- marginale erosie (van pannusweefsel nr KB aantasting nr boterosie)
- nauwe botruimte
- deformaties
*MRI: meer letsels te zien
RA therapie
DOEL: stop inflammatie, symptoomcontrole, bewaren gewricht, behoud locomotoriek, max soci/prof participatie
- Vaak verbetering tijdens zwangerschap
1. Hulptherapie: NSAIDS (best naproxen) EVENTUEEL ALT DAY ENKEL HIER! , corticosteroiden 5-10mg/d(inflammatie tegengaan) (CAVE: huid dun, osteoporose, diabetes, buffalonek, cataract, slechte wondheling, hypertensie, bijnierschorsinsuffie CAVE addisoncrisis)
- Klassieke basistherapie VANAF DIAGNOSE!! DMARDs (disease modifying anti-reumdtic drugs):
- Methotrexaat (GI-last: geef foliumzuur/leveraantasting, hematoaantasting),
- leflunomide (GI-last, teratogeen) (werkt in op B en T cel)
- sulfasalazine (werkt in op Tcel en APC, KEUZE1 bij ZW wens!!!! ),
- Antimalaria: chloroquine (werkt in op APC, mag aan zwanger!!)
!!!!!! OPGELET NA KLINISCHE REMISSIE NOG 5j BASISTHERAPIE !!!!!!!!
- Biofarmaca DMARDs SLECHTS indien falen 2 DMARD’s, waaronder MTX:
- monoclonale antilichamen:
anti TNF,
anti-CD20,
CLTA4,
antiIL6R
(CAVE infecties, neoplasia, ZW)
Septische artritis pathologie
-MEDISCHE URGENTIE = DOORSTUREN!
- Veroorzaakt door bacterie, bacterie vermenigvuldigt zich in het gewricht = synovitis, kan gekweekt worden uit het gewricht, VNL dr:
1. stafyloc aureus (80%)
2. streptococcen
3. E coli
4. Gonococcen
ETIO:
- iatrogeen (injectie, arthroscopie)
- haemotogeen (na gonococ urethritis, tandabces, cystitis)
- traumatisch (wonde, prothese)
- uitbreiding osteomyelitis
- CAVE alle aandoeningen met gestoorde immuniteit!
DD septische artritis
- acuut jicht
- reumat artritis
- acuut (gewrichts)reuma (na streptococ angina)
- chondrocalcinose (pseudojicht)
- trauma artritis (geen bact)
- bacteriële (klassiek) versus viral artitis (bv na rubeola)
- acute bursitis
Septische artritis symptomen
FASE 1:
- Koorts
- alg malaise en myalgie (minder uitgespr indien gonococcen of tbc artritis)
- artralgie, diffuus acute pijn in aangetast gewricht
FASE 2: Algemen: -Koorts -Toxische sympt -Nausea -Bleek Lokaal monoarticulair: Tumor, calor, rubor, dolor, functio laesa
septische artritis diagnostiek
1.Primair KLINISCH!
2.Doe PUNCTIE eerst! (VOOR je AB start!! anders maak je een beroepsfout) Troebel geel groen Vloeibaar Etterig >100 000 cellen, 90%PMN INTRAcell bact
3.Doe cultuur en ABgram!
4.PAS LATER haemocultuur, sedimentatie, PBO
•Sedimentatie gestegen,
•leukocytose met linksverschuiving,
•CRP gestegen
5.Opgelet RX is in eerste fase negatief! Pas later vernauwd en wazig gewrichtsopp (osteofieten), dan erosies en articualire deformatie, peri-ariticulaire osteoporose
Septische artritis therapie
-Prognose vrij goed bij vroege diagnose en therapie, SA heup slechtse prognose! Ook schouder en ellebogen blijvend slecht
FASE 1:
NOOIT AB VOOR PUNCTIE!! MEDISCHE FOUT!!
Meteen opname en IV AB
Gezien S Aureus meest wrs, doe oxacilline (6g/d) en pas aan ifv ABgram!
FASE 2:
- Diagnose gesteld
- Doe IV AB hoge dosis
- Immobilisatie maar GEEN GIPS (normaal dr immobilisatie geen ankylose TENZIJ TBC)
- IJSapplicatie (continue)
- dagelijks EVACUERENDE PUNCTIE! Want streptococcen knn lytische enzymes loslaten niet goed voor kraakbeen! - - Eventueel HK of gewrichtsspoeling
FASE 3: droge fase
- AB IV verder
- Actieve MOBIISATIE
- geen ijs meer
FASE 4
- AB nog 3 MAAND PO !!!!
- verder re-educatie
- labo normaliseert
Osteoporose pathologie en oorzaken
Hormonen, nutritie en oefening => botmassa => botsterkte => breuk
OORZAKEN:
A) idiopatisch juveniel
B) involutie 80%:
postmenopauzaal,
seniel
C) secundair:
endocrinopathie (hypogonadisme, hyperthyroidie) , malabsorptie,
reumatisch,
medicatie (cortisone, hormonen ablatie)
Osteoporose diagnostiek
LABO:
- ESR en bloedceltelling
- CA, fosfor, creatinine, totaal prot, albumine, EIW elektroforese, alkalisch fosfotase, lever enzymen
- TSH
- 24u urinair calcium
BOTSCAN Bepaal via botdensitometrie de T en Z scores! Interpretatie: Normaal minder dan 10% verlies Osteopeni tussen 10 en 25% verlies Osteoporose 25% of meer verlies Ernstige osteoporose met fractuur
Osteoporose therapie
- na aucte breuk (afh van lokatie):
Bedrust 7-10d, zelden operatie, relatieve rust 1m, geen anteflexie via 3punten corset, rugext oefeningen - inhibite van botresorptie:
1) Calcium en
2) vit D
3) Oestrogenen
4) Calcitonine (bijschildklier- (en schildklier-)hormoon)
5) Bisfosfonaten: alendronaat, zolendrolaat en risendronaat (excretie dr nier, CAVE nierpt => dosisaanpassing!): inhibitie van osteoclasten
5) SERMS (selectieve oestro rec modulator, AGONIST thv bot en cardiovascu; ANTAGONIST thv borst en uterus)
6) Anti-Rankl: Denosumab (monoclonaal AB, anti-NFkappaBrecepor): inhibitie van osteoclasten door bindend van RANKL geproduceerd door osteoblasten
-stimulatie botformatie…?
Fysiologie calcitonine
remt de Ca2+ absorptie door de ingewanden
remt de activiteit van osteoclasten in het beendergestel.
remt de reabsorptie van fosfaten in de nierbuisjes
remt de reabsorptie van Ca2+ en Mg2+ in de nierbuisjes.
Spondylarthropathie definitie en pathologie
= verzamelterm voor erfelijke aandoeningen waarbij overlap is in kenmerken als ARTRITIS vd WERVELKOLOM en ontstekingen op de plaatsen waar pezen en/of ligamenten vastzitten aan de botten (de zogenaamde “ENTHESITIS”).
-HLA B27: waarde afh van andere parameters: 75% waarde indien inflam lage rugpijn
-Andere asocciaties: AS/ziekte van Bechterew ReA/syndroom van Reiter IBD, UC, CD, JCA, PsA, AAU
Symptomen van spondylarthropathieën
- Inflamatoir pijnpatroon: typisch in deel 2 van de nacht, ’s morgens stram, beter in de loop van de dag, ochtendstijf >30min, goed antw op NSAID, pijn niet beter in rust
- Vaak:
1. GEEN RF (dus GEEN RA!) of subcutane reumatoïde nodules (aanwezig bij RA)
- Inflam perif artritis:
PAUCI-articulair,
ASYMMETRISCH,
vnl GROTE gewrichten OL - ENTHESIOPATHIE: achillespees, fascia plantaris, patellapees
- SACRO-ILIITIS (SI) met of zonder spondylitis
- Klinische overlap tss ziekten
- Familiale aggregatie
- HLA B27 associatie
TYPISCH zijn ook de vele EXTRA-ARTICULAIRE manifestaties:
- psoriasis
- conjuctivitis
- uveitis
- urthritis
- artitis perifeer: ook enthesitis
- darm: IBD, CU, CD
Spondylarthropathieën diagnostiek
-kliniek: inflam rugpijn en enthesitiden
=> !! DUS stel pt met meer dan 3m rugpijn op minder dan 45jaar en SI op beeldvorming met 1 ander kenmerk OF HLAB27+ met 2 andere kenmerken:
1. rugpijn en SI op MRI!
2. rugpijn en SI op RX
3. rugpijn en syndesmofyten (=benige vergroeïing in ligament)
- OP beeldvorming aantasting SI (vernauwing tot overbrugging) en wervelkollom (syndesmofyten)
- ziekte activiteit nagaan met BASDAI score!!: moe, axiale pijn, gewrichtspijn/zwelling, pijn thv pezen, ochtendstijf
- TESTEN:
- meet tragus tot muur: normaal 10cm !
- meet lateroflexie WZ: normal 10% van lichaamslengte !
- meet Shöber-index: vanaf L4-5 2 cm nr dorsal van daar 10 nr proximal en dan is na buigen; normaal 13 cm !
- meet maximale inter-malleollaire afstand: normaal > 1m !
- meet thoraxexpansie (ribgewrichten): normaal > 5cm !
-Eindstadium op RX: bamboespine
Spondylarthropathieën therapie
- Niet medicamenteus: locale warmte, massage,…, actief oefenen, sporten
- NSAID !!! eventueel met IA injectie
- DMARD’s:
- sulfasalazine enkel effect op perifere artritis en tendinitis;
- MTX (/ledertrex) en Leflunomide (arava)enkel effect op PsA
- GEEN EFFECT AXIAAL !!!! - TNF-BLOKKERS: remicade/infliximab, enbrel/etanercept, humira/adalimumab
=> enige ziekte controlerend voor AXIAAL !!!!
Adalimumab/humira (Anti-TNF alpha) toepassingen
- RA
- PSa/psoriasis artitis
- IBD: CU/CD
- JiA/juveniele idiomatische artritis
- hidardinitis suppurativa (chronische huidaandoening)
Etanercept/enbrel (anti-TNF alpha) toepassingen
- RA
- Psoriasis en plaque
- Psoriasis artritis (PsA)
- juvenile idiopatische artritis (JiA)
- Spondylitis ankylosans (SpA)
Infliximab/Remicade (anti-TNFalpha) toepassingen
- RA
- psoriasis
- SpA/Spondylitis ankylosans/ziekte van Bechterew
- IBD: CU en CD
Polymyalgia reumatica pathologie
- vaak voorbode van RA
- Inflammatoire spierpijn thv schouder en bekken BILATERAAL
=>Trage en moeilijk abductie - Personen ouder dan 50
- Eventueel + artritis temporalis
Polymyalgia reumatica labo
- MAX BSE (denk ook aan artritis temporalis),
- spierenzymen normaal! (inflammoire spierpijn thv schouder en bekken)
Polymyalgia reumatica therapie
Corticoiden!! Matig: 10-30mg/d
Bij art temporalis Hoog: 30-60mg/d
Artrose definitie en pathologie
- Meest freq chronische gewrichtsaantasting:
= “ACTIEVE, degeneratieve EN reparatieve processen van KB en subchondraal BOT met synoviale INFLAMMATIE”
A) Primaire artrose
B) Secundair: na inflammatie, metabool (jicht), congenitaal, ziekte van Paget , bij hemochromatose, chondrocalcinose
Risicofactoren artrose
Leeftijd, obesitas/BMI, fys activiteit (te veel en te weinig), genetisch, botmineralisatie, lokaal mechanisch (statiek, congenitaal, acute kwetsuren, repiti overbelast, spierzwak)
Artrose symptomen
- Insideus begin nr progressief
- Pijn uit niet-KB structuren:
- pijn na inspanning
- beter bij rust
- GEEN nachtpijn
- STARTstram < 15 min!
- mobiliteit/functiebeperking
- Rond menopauze start DIP en PIP aantasting
- Trapeziometacorp: rhizartrose (DD Quervain tendinitis)
Artrose diagnostiek
Op RX:
- kraakbeen verdunning: gewrichtspleet verkleint
- hypertrofische reactie subchondraal bot (sclerose)
- nieuwe botvorming: Osteofieten
Op echo:
Laaggradige synovitis
