GKE Gastro-enterologie Flashcards
Types cholangiocarcinoom
intrahepatisch cholangioCA
extahepatisch cholangioCA
- Klatskin tumor/ perihilair cholangioCA
- distaal extrahepatisch cholangioCA
Prognose galblaasCA
- meestal zeer slecht omwille van reeds aanwezige metastasen met gemiddeld 6 maand overleving na diagnose
- goed indien per toeval ontdekt bij cholecystectomie of indien kleine tumor
Bismunth classificatie
classificatie van Klatskin tumoren (perihilair cholangioCA), met uitbreiding van LI en RE hoofddalweg en operabiliteit
GalblaasCA symptomen
pijn Re fossa nausea braken gewichtsverlies icterus soms harde massa te voelen
CholangioCA symptomen
icterus = typisch pruritus! soms epigastische pijn vaak asthenie vaak gewichtsverlies
Diagnose CholangioCA
cytologische brushing tijdens ERCP
Therapie cholangioCA
- chirurgische resectie
- palliatieve chemo
- endoscopisch of transhepatisch geplaatste metallische galwegprothese
Hyperamylasemie oorzaken
A) pancreaspathologie
acute pancreatitis
pseudocysten (echografie)
opstoot chronische pancreatitis
pancreastrauma
pancreascarcinoom
B) niet-pancreatische digestieve pathologie
aandoening van speekselklieren
aandoeningen darmtractus (ulcus perforatie, darmobstructie, mesenteriaal infarct)
aandoeningen van lever en galwegen (fulminante hepatitis en cholecystitis)
C) niet-digestieve etiologie
nietsinsufficiëntie ( gedaalde GFR, nefrotisch syndroom)
diabetische ketoacidose
ruptuur ectopische zwangerschap
D) macro-amylasemie
Macroamylasemie
gestoorde urinaire filtratie van een abnormaal amylase gebonden aan immunoglobulines of glycoproteïnen
- geeft typisch hyperamylasemie zonder hyperamyslurie!!
- kan ook geïdentificeerd worden door iso-amylase bepaling
Lipasemie
hoge specificiteit en sensibiliteit voor acute pancreatitis
treedt later op dan hyperamylasemie
heeft een prognostische waarde
acute pancreatitis etiologie
-galstenen!! (belangrijkste)
- ethyl !! (belangrijkste), samen 80%
- ideopathisch: 10-30%
- na ERCP
- zeldzaam:
hypertriglyceridemie
chronische hypercalcemie
trauma
postop
infectieus
medicamenteus (azathioprine, CCS, ACE-I, ea)
ZS 3e trim en onmiddellijk postpartum
sfincter van Oddi dysfunctie
mucoviscidose
Acute pancreatitis symptomen en kliniek
- epigastrische pijn met uitstraling naar beide hypchondria en rug, blijvende doffe pijn, erger in ruglig en beter met voorovergebogen te zitten of liggen
- nausea
- braken
- eventueel ook
koorts
tachycardie
tachypneu
hypotensie
klinisch:
drukpijnlijk abdomen (licht) met lichte weerstand
diepe abdominale palpatie is pijnlijk, vooral links subcostaal (teken van Mallet-Guy)
bij ernstige pancreatitis is er ileus
teken van Cullen (blauwachtige ecchymose paraumbilicaal)
teken van Grey Trurner (ecchymose in flank)
Labo acute pancreatitis
-verhoogd lipase
- Ranson en Glasgow criteria (evaluatie van ernst):
belangrijke leukocytose (>16.000)
hyperglycemie (>200)
LDH verhoging (>360 U/L)
hypocalcemie
hypoxie
uremie (> 2mg/dl)
acidose
hctval >10% in eerste 48 uren
Vermoeden ernstige pancreatitis
DOE CT met contrast TEN VROEGSTE 48 u na start van ontsteking (bepaling uitgebreidheid necrose)
verwikkelingen van acute pancreatitis
- pseudocysten
- necrose-liquefactie cysten bij ernstige pancreatitis (pijn, icterus door druk op choledochus, braken door gastric outflow obstructie, trombose van de vena splenica en erosie van bloedvaten met pseudo-aneurysma)
- superinfectie van necrosehaarden
- icterus
- renaal: NI tgv ondervulling of cortexnecrose
- pleuropulmonaal: pleurale vochtuitstortingen (links) of alveolaire infiltratie (ARDS)
- pancreatische ASCITES!! (met sterk gestegen lipase gehalte)
Therapie pancreatitis
- indien mild (stop oral voeding), start IV vocht en elektrolyten, meperidine (opiaat met minst effect op druk sfincter van Oddi), voeding herstarten war geen pijn meer of daling van lipase
- indien ernstig: zeer nauwkeurige monitoring! start parenterale voeding en zo snel mogelijk enterale voeding, voldoende vocht, meperidine
biliaire pancreatitis (met ingeklemde choledochussteen)
vereist dringende ERCP en sfincterotomie en endoscopisch verwijderen van lithiase
Geïnfecteerde pancreas necrosehaarden
meestal rond 10e dag
transgastrische endoscopische drainage of HK
Pseudocysten > 6cm, die niet regeresseren na 6 weken
vereisen drainage
Oorzaken chronische pancreatitis
-80% ethylabusus (gedaalde hoeveelheid prancreatic stone protein (lithostatine))
-ideopatisch 10-20 %
- Zeldzaam:
familiaal
inflammatie
malnutritie
mucoviscidose
Chronische pancreatitis symptomen
Pijn: epigastrisch of LI hypochorndrium met uitstraling naar rug, vaak pijnaanval uitgelokt door maaltijd of alcohol, pijn verbetert bij vooroverbuigen
vermagering
diabetes (endocriene insufficiëntie)
steatorree (exocriene insufficiëntie)
ERCP bij chronische pancreatitis
onregelmatige dilataties van de ductus van Wirsung (ev stenen) en uitzetten van secundaire kanalen
Chronische pancreatitis labo en testen
lipasemie (cave: bij volledige destructie vals normaal)
fecale elastase: zeer gevoelig
aanwijzingen voor aaldigestie
exocriene insufficiëntie: C13-triglyceriden ademtest
endocriene insufficiëntie: hyperglycemie en gestoorde OGTT
Chronische pancreatitis therapie
-ABSOLUUT alcohol en rookverbod
-pancreasenzymen (Creon, Combizym, Pancrease) om vetvertering en absorptie te verbeteren (vaak OOK gunstig effect op de pijn!)
-dieet (matig vet, eiwitrijk en suikerarm)
-analgetica
-diabetes behandelen (cave: patiënten zijn zeer gevoelig voor hypoglycaemie omwille van glucagon tekort!!)
- eventuel chirurgisch/endoscopisch INDIEN:
onbehandelbare pijn, verwikkelde pseudo cysten, compressie choledochus, vermoeden CA
=>door: (derivatie/laterale pancreatico-jejunostomie of exerese/whipple operatie/duodenumsparende resectie van pancreaskop/staartresectie)
=> endoscopisch intraductale stent in Wirsung, doch controversieel
Pancreasmalformaties
- ectopische pancreas
- pancreas annulare (malrotatie van ventrale pancreas)
- pancreas divisum (ontbreken van fusie tussen ventrale en dorsale pancreas)
Pancreastumoren types
- pancreasCA (adenoCA van exocriene pancreas 90%): 4e en 5e frequente maligniteit bij resp mannen en vrouwen
- cystadenomen/cystadenocarcinomen
- endocriene tumoren 5a 10%
- tumoren van pancreaseilandjes?
- lymfomen
Frequentste maligniteit mannen
long
colon
prostaat
pancreas
Frequenste maligniteit vrouwen
Borst colon long ovarium pancreas
PancreasCA symptomen
- Pijn diep epigastrisch of periumbilicaal (frequentste symptoom, vnl corpus en staart), vaak constant en neemt toe over verloop van tijd, ook rugpijn komt voor
- vermagering
- silentieuze icterus en pruritus (vnl kop, door sec invasie en compressie van ductus choledochus) icm ontkleurde faeces en donkere urine
- Grote galblaas icm silentieuze (= niet pijnlijke) icterus (teken van Courvoisier-Terrier, zou wijzen op galblaas- of pancreasmaligniteit en NIET op galstenen)
- diabetes
- phlebitis migrant/thromboflebitis (pijn, roodheid of inflammatie, oedeem van extremiteiten en palpabele veneuze strengen en warmte)=> dit kan ook wijzen op andere maligniteiten
Man van middelbare leeftijd zonder digestieve antecedenten, plotse vermagering, plotse diabetes en klaagt van abdominale pijn
denk zeker aan pancreastumor in DD
PancreasCA labo
hyperlipasemie (dus in DD van hyperlipasemie STEEDS denken aan pancreasCA)
bij biliaire obstructie stijgen van alkalisch fosfatase
in afwezigheid van icterus of leverlijden zijn er normale levertesten
bepaling CA 19.9: waardevol war zeer sterk verhoogde waarden
Matige verhoging van CA 19.9
kan zowel tgv
chronisch pancreatitis
pancreasCA en
Cholangitis (valse stijging)
Double duct sign
afwijking op ERCP of MRCP met afsluiten van zowel Wirsung en Choledochus,
bij pancreasCA
Overleving pancreasCA
1% na 5 jaar onafhankelijk van medicatie of chirurgie
bij curatief geopereerde patiënten met een goed gelokaliseerd pancreasCA kan deze 25% bedragen (en tot 50% indien <2cm diameter)
Therapie pancreasCA
-goed gelokaliseerd pancreasCA
partiële (Whipple) operatie of totale pancreatectomie
-eventueel adjuvante ChemoT
- Palliatieve chirurgie: derivatie => gastro-jejunostomie (opheffen van duodenale obstructie) en choledochojejunostomie (opheffen van biliare obstructie)
- symptomatische therapie: pijn (analgetica of alcoholisatie van plexus coeliacus), icterus (biliaire endoprothese)
-Palliatieve chemotherapie bij niet resecabele tumoren
Cystadenomen/cystadenoCA van pancreas types
sereus (ontaarden nooit)
mucineus (potentieel maligne)
*Denk er steeds aan indien cystisch letsel in pancreas
*zowel cysteadenoma als cystadenoCA worden best chirurgisch behandeld
