Gineco alteraciones del ciclo, amenorreas y MAC Flashcards
Amenorra definciion
Ausencia de menstruación mayor a 90 dias
Polimenorrea/ más frecuente
Alteración de ritmo mentrual con intervalo menor a 21 dias
- causa por disminución fase proliferativa (hipertiroidismo) hay más estrógeno
Oligomenorrea/ menos frecuente
Alteración de ritmo menstrual con intervalo mayor a 35 dias y menor a 90.
- causa: anovulación (SOP, hipertiroidismo)
Hipomenorrea
Alteración del ritmo según CANTIDAD. Duración menor a 3 dias y flujo menor a 25 ml.
Hipermenorrea
Alteración de aumento de cantidad, duración mayor a 7 dias de sangrado.
- causa:
- adenomiosis, pólipos, DIU Cobre, miomatosis uterina.
Menometrorragia
Sangrado excesivo en menstruación más no menstrual.
Criptomenorrea o pseudomenorrea
Con eje funcionante, amenorrea por ausencia o incapacidad de responder del endometrio y puede producir mentruación pero no EXTERIORIZARSE por malformaciones o procesos adherenciales de aparato genital.
Cuando se considera irregular
Mayor a 180 dias en 6 ciclos
Causas de amenorrea
- no operatividad del eje H-H-O-Endometrial es decir fisiológicas
En niñas, posmenopáusica, embarazo o lactancia - defecto o alteración en el eje; amenorrea patológica
Amenorrea 1ria y 2ria
Relación con el TIEMPO.
1° si mujer a los 18 años no menstruó nunca
2° luego de 1 o más mentruaciones no aparece por 90 a 180 días.
Clasificaciones de amenorrea
- según tiempo 1° o 2°
- según HORMONAL: normoestrogénica o hipoestrogénica
- normogonadotróficas o anovulatorias
- hipogonadotrop o hipergonadotrop
- según gravedad, leve o severa
Normoestrogénica
Porducción normal de estrógenos, faltando ovulación por aumento de progesterona.
Hiperestrogénica
No hay signos de actividad folicular, infantilismo sexual en 1°.
Determinan por titulación de estradiol en sangre.
Involución de caracteres sexuales 2rios o evaluación de autoefectores estrogénicos;
- moco cervical, citología urinaria o vaginal, histologica endometrial
Test de progesterona
Inyección de 100 mg progesterona pura IM o ingestión de gestágeno en dosis útil por 7 dias para observar si en los siguientes dias produce o no un sangrado uterino de tipo menstrual.
Sirve para separar amenorreas en estrogénicas cuando es + y hay sangrado de las hipoestrogénicas cuando prueba es - y no hay sangrado.
Que quiere decir cuando PP da negativa
Cuando no hay sangrado indica una amenorrea hipoestrogénica
GONADOTROFINAS
Cuando el hipoestrogenismo está dado por:
- falla del polo hipotalamo-hipofisario; hipogonadotroficas
- falla de causa gonadal: hipergonadotroficas
Gravedad amenorrea leve
- normoestrogénicas
- PP +
- estradiol > 35 pg/ml
- buen moco cervial, citologia vaginal
- endometrio prolif.
Gravedad amenorrea severa
- hipoestrogénicas
- PP -
- estradiol < 35 pg/ml
- escaso moco cervial o nulo
- citología hormonal atrofica
- falta de caracteres sexuales 2ria en amenorrea 1ria
amenorrea de causa central
- q consiste
- causas
Depende de la ausencia o pérdida transitoria o definitiva de la secreción de Gn Rh
Mecanismos: genéticos, tumorales, funcionales, metabólicos.
Causas:
- extrínsecas a neuronas
- intrínsecas a neuronas
- hipotalamo- hipofisario.
Causas hipotalámicas extrínsecas
- psiconeuroendócrinas; psicogénica, anorexia nerviosa
- situaciones de estrés
- desnutrición
- farmacológicas o iatrogénicas
- hipotiroidismo
Causas intrínsecas
- sme de Kallman
- lesiones orgánicas destructivas; tumores, sarcoidosis, enf Hans-Schuller Cristian. metastasis, alt vasculares
- alteraciones funcionales.
Causas hipotalamo hipofisarias
- craneofaringioma
- silla turca vacia
- infarto vascular de hipofisis
- adenomas hipofisarios
- hipofisis linfocítica
- traumatismos del tallo pituitario y la silla turca
Amenorrea por anorevia nerviosa
Clínica:
personalidad neurótica, obsesiva, pautas culturales que exija delgadez.
delgadez extrema (pérdida 30% o + IMC)
Fisiopato:
- pérdida pulsatilidaad gnrh
- valores muy bajos LH y bajo FSH
- hipoestrogénismo
- testosterona normal
- hipertiroidismo
Tto:
reeducación conducta, apoyo psicológico.
Amenorrea por estrés y pérdida de peso
Aumento de estradiol y testosterona, prolactina en ejercicio breve, intenso.
Ejercicio prolongado, disminuye pulsos de GnRh, disminuye LH y progesterona, hipogonadotrofismo, ciclos anovulatorios, bloqueo desarrollo folicular.
Estrés actúa eje adrenal y SNS, aumenta endorfina lo que inhibe pulsos GnRh
Pérdida tejido adiposo modifica adipoquinas que inhibe hipotalamo
hipogonadotróficas e hipoestrogénicas, dismin de LH
Sme kallmann
Causa de amenorrea primaria hipogonadotrofica, da anosmia y puede ceguera a colores.
Transtorno génico que afecta migración en etapa intrauterina de neuronas GnRh, déficit de hormona liberadora.
Diag: excluir tumor por TAC o RMI
Tto: hormonas estroprogestágeno o gonadotrofinas para fines reproductivos
Tumores hipotalamicos
Afecta producción o translado de hormonas hipofisarias, dando diferentes grados de insuficiencia.
Frecuente y benigno: craneogaringioma.
Granulomatosis; destrucción hipotalamica
Causas por hipopituitarismo 1rio
Destrucción de células gonadotróficas por causas:
- vasculares, tumores, inflamación, compresión, etc.
Falta de estimulación gonadal: hipoestrogénica, hipogonadotrófica
Ejemplos:
- caquexia hipofisaria; necrosis posparto por trombosis de vasos en una HT grave por hemorragia
- sme de Sheehan: necrosis parcial
- sme silla turca vacia: compresión extrínseca por espacio subaracnoideo y LCR por defecto del diafragma selar invade silla turca y aplasta hipofisis
- hipofisis linfocitica auntoinmune, infiltración por linfocitos, asociado a embarazo
Adenomas hipofisarios
Son los tumores benignos más comunes, son inactivos.
Se expresan clinicamente solo por compresión que produce alteración de producción de diferentes hormonas.
Adenoma prolactínico
Microadenoma; no pasa de 1 cm diam, alteraciones endocrinológicas como disfunción ovárica progresiva, Galactorrea
PRL > 80 ng/ml
Macroadenoma mayor a 1 cm, hemianopsia bitemporal, cefalea.
Signo de doble piso en silla turca,
Hiperprolactinemia por tumores que aumenta secreción o compresión de tallo ítuitario, facat inhibidor no se translada x circulación portal.
Por aumento TRH, Ang II, VIP, sueño, lactancia, estrés, embarazo.
Diagnostico, tto para adenoma prolactinico
- presencia de galactorrea + amenorrea es 50% adenoma.
- solo galactorrea 30% hiperprolactinemia
- Lab; 2 determinación de PRL, > 80 ng pedir TAC. < 60 ng por medicación o estrés.
Tto;
dopaminoagonistas:
- bromoergocriptina bucal, 2,5 mg/ dia
- caberpolina; 2 x sem 0,5 mg/ dia
- lisuride
Macroadenomas quirurgicamente si tiene sintomas de compresión neurologica
Otros adenomas
- productores de Gh; acromegalia 10-100 mg/ml amenorrea e hisurtismo, hipogonadotrof
- productor de ACTH; cushing
- secretor TSH
Diag; excluir otras causas orgánicas o funcionales 2rias como nutrición, estrés, ejercicio.
Pulsos LH preesente con insuf. hipogonadotrofica
Amenorreas de causas perifericas
Fallas ováricas
Disfunción ovárica por alt del feedback
Fallas del efector como utero o endometrio.
Ováricas
Altera función gonadales expresadas por secreción inadecuada de hormonas foliculares, insuficiencia parcial o total.
Correspondiente con aumento de secreción androgénica.
Disgenesia gonadal
Insuficiencia total.
Amenorrea 1° y grave, sin desarrollo de caract secundarios.
- sme de Turner
Falla desarrollo folicular + anomalías cromosómicas.
Baja estatura, cuello ancho, ojos juntos, hipergonadotrof, hiperestrogenica.
- mutación genes de recept foliculares a FSH y LH
Hipogonadismo hipergonadotrófico,
Menopausia precoz
Amenorrea 2ria < 40 años.
FSH elevada > 15 mUI/ml, estradiol <20 pg
Gonada de pequeño volumen cerebroide
Tto hormonal
Otras causas ováricas
- insuficiencia ovárica por tratamiento oncológicos o radiaciones
- cirugia
- galactosemia, acumulo de metaboltios tóxicos.
- ## deficiencia de 17 alfa hidroxilasa.
Afecciones uterina o endometrial
Afecciones que lleven a
- estasis
- obliteración del canal cervical
- malformaciones uterinas por tabiques transversos
- himen imperforado
Diag por semiologia, eco, RM, hematocolpos o hematometra.
Agenesia o hipoplasia grave uterina
Por falta de desarrollo cond muller, 1/3 sup vagina y trompas.
Amenorrea, normoestrogénica, normogonadotroficas.
Diag por imagen sin cavitación cuerpo uterino, endometrio disfuncional.
Buscar anomalia esqueletica y renal.
Ejemplos de amenorreas primarias con caract sex 2rio
- himen perforado: causa obstrucción canal de salida
Hemotocolpos: sangre en vagina
hemotometra: acumulo en utero - sind de rokitansky: agenesia uterina o vaginal. 45 XX
- sind de morris; testiculo feminizante, telarca sin vello pubico. 46 XY
Si no tiene obstrucción de salida, evaluar como amenorrea secundaria.
Ejemplo de amenorreas primarias sin caract sex 2rios
Hipogonadismo hipogodatrófico
- retraso puberal
- anorexia
- estrés
- enf crónicas
- ejercicio interno
- deficit GnRh (sme kallmann)
- < 5 IU/L
Hipogonadismo hipergonadotrófico
- disgenesia gonadal (sme turner)
- falla ovárica prematura
- FSH > 20 IU/l LH >40 IU/L
Amenorreas secundarias causas
- Embarazo
- hiportiroidismo: dism TSH, aumento TRH hipotalamico. Da aumento PRL: amenorrea y anovulación
- hiperprolactinemia: inhibe GnRh pulsos
- medicamentos: antipsicóticos, antiHTA, antidepresivos, opiaceos
- Adenoma hipofisario: galactorrea + PRL > 100 ng/ml + cefalea.
Clasificación amenorrea 2ria normogonadotrópica
Uterino
- radioterapia
- infecciones TBC
- sind. Asherman
Ovárico
- SOP
- Tecoma, produc. andrógeno
Suprarrenal
- hiperplasia congenita
- hiperplasia tardía
- Sme ACTH
Hipofisario
- Tumor productor ACTH o GH
- Sind silla turca vacia
- Sind sheehan. necrosis por hemorragia posparto.
Causas amenorreas 2rias hipergonadotrófica de origen ovarica
- falla ovárica precoz
- idiopático
- iatrogénico por radiación
- infecciones severas; abcesos tubo-ovarico
Causas amenorreas 2rias hipogonadotrofica causas hipotalamicas
- Estrés
- ejercicio intenso
- disminución IMC
- transtornos alimentarios.
Que laboratorios pedir
- test embarazo
- TSH
- PP; si es + normoestrog falla ovarica
- PP si es - hipoestrog, falla hipot-hipof o efectores, utero vagina,
- PRL
- FSH LH
- estrogenos y progesterona
FSH LH alta: falla ovárica - disgenesia gonadal
FSH LH baja o normal: causa central TAC para silla turca, test Gn Rh
si aumente es hipotalamica y si es baja causa hipofisaria.
ejemplo de hipogonadismo hipergonadotrofico
- disgenesia gonadal
- falla ovárica menopausia
- falla ovárica prematura
- auntoinmune, por quimio, galactosemia, def 17 alfa hidroxilasa
Ejemplo hipogonadismo hiporgonadotrofico
Anorexia o bulimia
Tumor SNC
Enf crónicas, hepat, renal, DBT
Ejercicio
Disminución iMC
Kallmann y sheehan
Hipogonadismo normotrofico
- congénito:testiculo feminizante
- anovulación hiperandrogénica; SOP, cushing, tumor
- Obstrucción de salida; himen, septum, asherman.
Triada de SOP
alteración del ciclo; amenorrea
ovarios poliquísticos
hirsurtismo
Fenotipos de SOP
- severo
ciclo irregular, ovario poliquistico, aumento androgenos, R a insulina. 61% prevalencia, alto riesgo de afecciones CV y DBT - anovulación con hiperandorgenismo, sin poliquistes, alto pot complicaciones
- ovulatorio, poliquistico, aum androgenos, aumenta insulina circundante
- leve, ciclo irregular, poliquistes, leve uamento androgenos y no es R a insulina.
Lab para SOP
andrógenos
determinar T libre y al indice de andrógenos libres.
Normal hasta 2 o 3 pg/ml
Elevada cuando T total >0,80 ng/ml
Aumento 20-40% androgenos adrenales DHEAs
17 alfa hidroxigenasa > 6 ng/ml; hiperplasia suprarrenal
de 3 a 6 ng/ml diferencias de ACTH
gonadotrofinas
Prevalencia LH sobre FSH.
Medir en el 5° dia del ciclo
desde 16.1 a 53.3
Estrogenos normal
Amenorrea responde a PP
Prevalencia estrona/estradiol
** progesterona** anovulación
< 4-5 ng/ml
insulina
Aumenta insulinemia por R periferica,
prolactina
aumento moderado no mayor a 30-40 ng/ml
SHBG disminuye globulina, inhibe hep por insulina.
Eco para SOP
Eco abd
- 10 foliculos antrales de 2 o 8 mm diametro en periferia
Eco vagina
- no menos de 12 a 15 foliculos
Aumento de volumen gonadal, con 10 a 15 cm3 lo normal es 6 cm3
Estroma con hiperplasia, mas ecogenicidad y extensión.
RM: engrosamiento de albungínea, foliculos multiples, estroma hiperplásica y vol real.
Patogenia SOP
- Perturbarción maduración folicular por deficiencia en IGFBP 4 asa que libera IGF II para coactuar con FSH y desarrollarlo se atresian
- Aumneto pulsos GnRh, aumenta LH lo que da hiperplasia en célula teca interna; aumneta producción androstenediona y testosterona ovárica
- Disminución funcional en GLUT4 da hiperinsulinemia aumenta IGF I que aumenta pulsos GnRh, más andrónegos y aumenta TAG, PCr, homocisteína, mayor riesgo CV y DBT
- Aumenta vol grasa corporal, aumenta TAG, PCr, ateromatosis, Radicales libres.
Tratamiento SOP
- cambio de estilo de vida
- inducción a ovulación por citrato de clomifeno 2° y 5° dia por 5 dias. a dosis progresiva 50-150 mg/dia
- sensibilización a insulina; metformina en pte intolerando a glucosa, R a insulina o BMI > 35
- cirugias
- fertilización asistida
Tto para hirsurtismo
inhibidores de sintesis androgénica
- anovulatorios
- progesterona
- finasteride
- análogo GnRh
- corticoides 4 mg/dia
antiandrogenos
- acetato de ciproterona
- flutamida
- espirolactona
- ketoconazol.
- drospirenona
Cuales son los MAC de larga duración
- implante subdérmico
- DIU
- SIU
Que controles son obligatorios para cada tipo de MAC
Mac hormonales siempre medir T.A
Para todos siempre dar consejería
Examen ginecologico para DIU
Mecanismo de acción de MAC hormonales
- suprime ovulación por inhibición de la pulsatilidad de GnRh
- disminuye transporte de espermatozoides
- modificaciones endometriales disminuye su proliferación
- espesa el moco cervical
Que tipo de estrogenos sintéticos son los mas utilizados
Mestranol, etinil estradiol y volerato de estradiol.
Volerato de estradiol ideal para menopausicas para ayudas a los sofocos porque evita paso por higado
Clasificación de progestagenos
Progesterona
- acetato de medroxiprogesterona efecto glucocorticoide
- acetato de ciproterona antiandrogenico
- acetato homegestrol
19 NORTESTOSTERONA
- 1° generación: estrano noretisterona
- 2° g; gonano levonogestrel, gold stand por menor complicaciones CV
- 3° g; gonano gestodeno, desorgestrel o norgestimato, es el más trombogénico
ESPIRONOLACTONA
es diurética, menos retención sodio, ayuda bajar peso
- drospirenona antiandrogénico antimineraclocorticoide para edemas, SPM
Cuales son los MAC combinados
- ACO
- inyectable mensuales
- anillos vaginales
- parches dérmicos.
Producen la anovulación.
Cuales MAC son solo de progestagenos
- orales por alteración del moco
- inyectables trimensuales
- implante subdérmico
- SIU
Parches transdermicos
6 mg de norelgestromin y 600 mcg de etinil estradiol
No en pte mayor a 90 kilos
MA de DIU
alteran el moco cervical, impide el paso de espermatozoides.
- también inhibe desarrollo endometrial
- cobre puede tener acción toxica sobre espermatozoides.
MITOS DEL DIU
Aumenta incidencia de infecciones pelvianas
Impacto negativo en el retorno de la fertilidad
aumento de EE
uso en mujeres nuligestas.
