Gestione Morbo Di Chron Flashcards
Obiettivo della terapia di induzione del morbo di Crohn
Ottenere la guarigione mucosale dal punto di vista macroscopico
Per quello che riguarda le caratteristiche istologiche pare che
La guarigione istologica correli anche meglio con la risposta all’induzione ma non esistono criteri standardizzati per poter definire la stessa con certezza
Come si può valutare la guarigione mucosale nei pazienti con morbo di Crohn
Mediante endoscopia
Oppure mediante metodiche non invasive Ossia una Valutazione congiunta della clinica, dei valori di calprotectina fecale, e della pcr
Target dei parametri non invasivi da raggiungere con l’induzione
Calprotectina fecale inferiore a 250
PCR inferiore a 5 mg/ml
PCDAI inferiore a150
Cosa considera il CDAI
Numero di evacuazione settimana Numero di episodi di dolore addominale a settimana Benessere generale Perdita di peso e anemia Complicanze locali e sistemiche
Ruolo della risonanza magnetica nel valutare la risposta al trattamento
Si può utilizzare la risonanza magnetica per valutare la risposta mucosali
I parametri che definiscono l’infiammazione parietale sono la presenza di ulcere enhancement E iper intensità in T2
Ma la risonanza aiuto soprattutto a riconoscere fistole e stenosi
A tal proposito il miglioramento di una Steno sì è definito da uno spessore parietale inferiore ai 3 mm
Quando si può pensare nutrizione enterale totale come possibile terapia di induzione nel morbo di Crohn
Esclusivamente nella malattia B1 Ossia infiammatoria non fistolizzante non stenosante
Quando non vi siano altri fattori di rischio in particolare estensione massiva dall’ileo al colon e quando non vi sia significativo deficit di crescita
Come funziona la terapia nutrizionale
Si usano prevalentemente formule polimeriche contenenti proteine interi come caseina soia e siero proteine dell’atte che devono essere assunte in maniera esclusiva e progressiva fino ad otto settimane fino a raggiungimento di un apporto calorico pari a circa 120% del fabbisogno raccomandato per età
Si fa per 6/8 settimane
Quando si ricorre ai corticosteroidi nella terapia di induzione
Quando la terapia con la nutrizione non è efficace in due o quattro settimane oppure quando non è tollerata
Si può ricorrere alla somministrazione di prednisone 1 mg profilo fino ad un massimo di 40 mg al giorno con scalo in 10 settimane
Alternativa nelle forme lievi moderati con localizzazione ileocecale è la somministrazione di budesonide Alla dose di 6 fino a 9 mg pro chilo die
In caso di risposta a questo schema di induzione come proseguire il mantenimento
Il mantenimento può essere proseguito ricorrendo al metotrexato, alle tiopurine oppure alla terapia nutrizionale
Cosa fare se non si raggiunge il target
Iniziare la terapia con infliximab
Quando la terapia con infliximab Risulta di prima linea nell’induzione
 In tutti i casi di malattia B1 con estensione ileale e pancolonica, in presenza di profonde ulcere coloniche
Nei casi di malattia B2 ossia stenosante
Dosaggio infliximab
Da cinque a 10 mg pro chilo die Nell’induzione che si fa per tre volte ogni due settimane
Si passa quindi alla infusione ogni otto settimane
Alternativa all’’infliximab
Adalidumab
Dosaggio adalidumab
Prima settimana 2,5 mg pro chilo dosi fino ad un massimo di 160
Seconda settimana 1,2 mg pro chilo dose fino ad un massimo di 80 mg a dosi
0,6 mg pro chilo dose per un massimo di 40 ogni due settimane
Gestione della malattia di Crohn perianale
Necessaria una distinzione
Nel caso di lesioni non fistolizzatoti non ci sono particolari accorgimenti parliamo soprattutto di skin tag fissurazioni
Nel caso invece di fistole oppure ascessi si deve ricorrere alla terapia con infliximab associata a Metronidazolo 30 mg pro chilo die e ciprofloxacina 20 mg pro chilo die ricorrendo eventualmente anche alla terapia chirurgica
Uso del metotrexato nella terapia di mantenimento
Si può utilizzare ricorrendo a somministrazione sottocutanea alla dose di 15 mg per metro quadrato con una dose massima di 25 mg
Si devono dare poi 5 mg di folati 72 ore dopo la somministrazione
Collaterali metotrexato
Danno epatico per cui va monitorata la funzionalità epatica
Teratogeno per cui nelle ragazze va considerata la cosa
Cosa fare prima di dare azatioprina e mercaptopurina nella terapia di mantenimento
Valutare il genotipo dell’enzima S-tiopurina-metiltransferasi  Perché i soggetti con l’enzima mutato o assente rischiano lo sviluppo di gravi effetti collaterali di natura ematologica
In questi pazienti si deve valutare una terapia alternativa oppure un sotto dosaggio del farmaco
Cosa bisogna fare nei pazienti in terapia con le tiopurine
Valutare la funzionalità epatica e l’emocromo ogni mese nei primi tre mesi e poi ogni tre mesi in considerazione del possibile danno al fegato ma soprattutto della possibile mieloso pressione
Ulteriore rischio delle tiopurine
Linfoma
Come monitorare la terapia con le tiopurine
Dosare i metaboliti sierici per aggiustare la dose
Ottimizzazione del mantenimento nei pazienti trattati in induzione con farmaci biologici
Va sempre considerata L’opzione di associare al farmaco biologico un altro in mono modulatore almeno per sei 12 mesi valutando poi l’eventuale sospensione soprattutto in considerazione del fatto che questa associazione può ridurre il rischio di sviluppare anticorpi diretti contro il farmaco biologico
Questo è particolarmente vero per l’infliximab Soprattutto quando viene usato nelle forme stenosanti o fistolizzatati oppure nelle forme con gravi deficit di crescita
Meno evidenze vi sono per l’adalidumab Ma anche in questo caso va considerata l’associazione
Ruolo del Monitoraggio della terapia con farmaci biologici
È fondamentale
Infatti il precoce aumento di dose quando richiesto o un cambio di terapia modificano in maniera significativa l’outcome
Come viene monitorata la risposta ai farmaci biologici
Il primo dosaggio di infliximab Deve essere eseguito dopo 14 settimane dall’inizio della terapia
Quello di adalidumab poi dopo quattro
Il target per il primo Deve essere di almeno cinque micro grammi per ml
Per il secondo 7,5
Cosa fare nel momento in cui fallisce la terapia con il biologici
Aggiungere un immuno modulatore oppure aumentare la dose dopo aver dosato il farmaco
Se anche così non via risposta l’alternativa sono ustekimumab e vedolizumab
cosa è l’ustrkimumab
Anti il-12 e il-23
Si dà una dose iniziale endovena di 6 mg pro chilo e 15 passa la somministrazione sottocute e otto settimane
E poco immunogenico per questo non serve in genere l’associazione con immunomodulatori
Non sono stati studiati i target sierici
Cos’è il vedolizumab
Anti integrina alfa4beta7
Si fa una induzione con schema 0-2-6 poi ogni 8 settimane alla dose di 6 mg/kg. Dose massima 300 mg
Pare efficace nel 60% massimo dei casi e la efficacia maggiore si avrebbe però in chi non ha fatto precedente terapia anti-TNF
