Epatiti virali e croniche

Question 1

Epidemiologia epatite autoimmune

Answer 1

Ha una incidenza di 1,9 casi ogni 100.000 abitanti e presenta una prevalenza 3-4 volte superiore nel sesso femminile

Question 2

Tipologie di epatite autoimmune

Answer 2

1: caratterizzata da anticorpi ANA e anti-muscolo liscio. Prevale negli adulti
2: caratterizzata da anticorpi anti-microsoma epatico (anti-LKM) e/o anticorpi anti-citosol epatico (LC1). Forma praticamente esclusiva dei bambini
3: caratterizzata da anticorpi diretti contro l’antigene epatico solubile (SLA). Si considera sovrapponibile al tipo 1

Question 3

eziologia epatite autoimmune

Answer 3

Si ipotizza che alcune infezioni (epatiti virali, EBV e CMV) o farmaci (es. minociclina e infliximab) possano in soggetti geneticamente predisposti (HLA-DR3 e 4) scatenare il processo infiammatorio.

Question 4

Clinica epatite autoimmune

Answer 4

Clinicamente può essere totalmente asintomatica o presentarsi con astenia ed anoressia, ittero, epatite acuta simil-virale fino a quadri con severa compromissione epatocellulare.

Question 5

DIagnosi differenziale epatite autoimmune nel bambino

Answer 5

La prima cosa da fare nel bambino è escludere altre malattie che possano determinare danno epatico:
Wilson🡪ceruloplasmina
Emocromatosi🡪ferro e ferritina
Valutazione del fenotipo dell’alfa-1 antitripsina
Indagini sierologiche per escludere le epatiti virali

Question 6

Esami di laboratorio da richiedere nel sospetto di epatite autoimmune

Answer 6

IgG o immunoglobuline che in genere hanno un titolo 1,5 volte superiore al normale

Auto-anticorpi: ANA, ASMA, LKM1 che nel bambino sono indicativi di epatite autoimmune quando il titolo è pari o superiore a 1:20 (1:80 nell’adulto). Si dosano anche gli AMA (negativi)

Question 7

Diagnosi di conferma epatite autoimmuni

Answer 7

La conferma diagnostica richiede la biopsia che in genere evidenzia la cosiddetta epatite da interfaccia caratterizzata da necrosi peri-portale e infiltrato plasmacellulare diffuso.

Question 8

Reperto laboratoristico collaterale dell’epatite autoimmune e possibile complicanza

Answer 8

Va ricordato che la malattia può associarsi a rialzo della alfa-feto proteina; rara ma possibile l’evoluzione a epatocarcinoma

Question 9

Terapia di induzione epatite autoimmune

Answer 9

Induzione della remissione: consente di ottenere la normalizzazione bio-umorale in quasi tutti i casi entro 8 settimane. Si usano dosi alte di prednisone; da 2 mg/Kg/die fino a 60 mg/Kg/die nell’adolescente. Il prednisone va associato alla azatioprina (1-2 mg/Kg/die)

Question 10

Terapia di mantenimento dell’epatite autoimmune

Answer 10

nel momento in cui i livelli di transaminasi si normalizzano lo steroide viene scalato progressivamente. In genere si mantiene lo steroide a basse dosi oppure l’azatipoprina. Il mantenimento va proseguito per almeno 5 anni per l’alto rischio di recidiva. La remissione si raggiunge fino all’80% dei casi e va sempre confermata con l’esame istologico.

Question 11

Che tipo di virus è il virus dell’epatite A

Answer 11

Virus a RNA a singola elica appartenente alla famiglia dei Picornavirus.

Question 12

Epidemiologia HAV

Answer 12

Ha trasmissione oro-fecale e incubazione che va da 15 a 50 giorni

Question 13

Evoluzione clinica HAV

Answer 13

Può avere evoluzione asintomatica oppure itterica, colestatica, fulminante. Non cronicizza mai.

Question 14

Diagnosi HAV

Answer 14

Sierologicamente l’infezione in atto è segnalata dalla positività per le IgM con IgG +/-. L’infezione pregressa è segnalata da IgM- e IgG+.

Question 15

CHe tipo di virus è HBV

Answer 15

Virus a DNA appartenente alla famiglia degli Hepadnavirus con genoma costituito da DNA circolare parzialmente a doppia elica

Question 16

Antigeni HBV

Answer 16

Gli antigeni più rilevanti sono quello di superficie (HbsAg), l’antigene del core (HbcAg) la cui forma circolante è l’HBeAg il cui dosaggio ha senso solamente nei non-mutanti pre-core (in tali soggetti i livelli di HbEag predicono il rischio di trasmissione peri-natale dell’infezione e ha significato prognostico simile all’HBV-DNA; inoltre la comparsa di anticorpi contro lo stesso è fattore prognostico positivo).

Question 17

EPidemiologia HBV

Answer 17

La trasmissione è sessuale, parenterale e perinatale. L’incubazione va da 40 a 160 giorni

Question 18

CLinica HBV bambino

Answer 18

Nel bambino è raro che l’infezione abbia evoluzione itterica e fulminante; più spesso decorre in maniera asintomatica ricordando che il rischio di cronicizzazione per infezioni contratte in epoca neonatale è molto alta (90%).

Question 19

Indagini sierologiche HBV

Answer 19

Sierologicamente va ricordato che nelle prime settimane di infezione in circolo non sono riscontrabili anticorpi (periodo finestra) ma solamente l’HBV-DNA. Il primi anticorpi a comparire in circolo sono quelli diretti contro l’HBcAG. Anticorpi anti-HbsAg sono indicativi di risoluzione del processo infettivo.

Question 20

Indicatore di replicazione virale HBV

Answer 20

Nei mutanti pre-core un indicatore importante di replicazione virale è l’HBV-DNA (nei non-precore anche l’HBeAg)

Question 21

Caratteristiche HDV

Answer 21

Virus a RNA con trasmissione prevalentemente parenterale e sessuale; raramente perinatale.

Question 22

Caratteristiche della interazione HBV HDV e tempo di incubazione

Answer 22

La coinfezione con l’HBV ha incubazione che arriva a 160 giorni mentre la sovrainfezione con HBV ha incubazione che arriva a 60 giorni massimo. Nella sovrainfezione la cronicizzazione è frequente con evoluzione in cirrosi nel 40% dei casi.

Question 23

Sierologia e diagnosi infezione HDV

Answer 23

Se vi è una infezione in atto abbiamo IgM e IgG conto l’HDV con positività all’RNA e all’HdAg (negativi in caso di infezione pregressa).

Question 24

Caratteristiche generali HEV

Answer 24

Virus a RNA appartenente alla famiglia dei Calicivirus. Si tratta di una zoonosi emergente a trasmissione orofecale e raramente perinatale. Non cronicizza ma può determinare quadri itterici, colestatici o fulminanti. L’infezione in atto è segnalata dalla positività alle IgM e dalla presenza dell’HEV-RNA in circolo.

Question 25

DIagnosi di laboratorio epatiti acute

Answer 25

In genere osserviamo rialzo delle transaminasi con inversione del rapporto AST/ALT, aumento della bilirubina, PT prolungato. La diagnosi è guidata dalla sierologia.

Question 26

Terapia epatiti virali

Answer 26

La terapie delle epatiti virali acute è di supporto. Solo per l’epatite C esistono evidenze che gli interferoni possano ostacolare la cronicizzazione dell’infezione.

Question 27

Profilassi HAV

Answer 27

esiste un vaccino che si effettua in due somministrazioni (la seconda dopo 6-12 mesi dalla prima). Nel bambino al di sotto di 1 anno si ricorre però alle Ig 0,02 ml/Kg.

Question 28

Schemi di profilassi HBV

Answer 28

attualmente il vaccino è obbligatorio in tutti i nuovi nati. Lo schema vaccinali prevede tre dosi: a 3 mesi, una seconda dopo 1 mese e una terza dopo 6 mesi. Nei nati da madre positiva invece entro 12 ore si da la prima dose di vaccino con le Ig contro HBV; quindi dopo 1 mese si fa una seconda dose e dopo un altro mese un terzo. La profilassi post esposizione dopo esposizione percutanea a sangue possibilmente infetto si effettua con immunoglobuline e vaccino nel soggetto non vaccinato, nel vaccinato non si fa nulla. Se il soggetto è un vaccinato non responder o si fanno due dosi di immunoglobuline oppure si procede a una nuova vaccinazione.

Question 29

Definizione di epatite virale cronica

Answer 29

Processo infiammatorio cronico a carico del fegato determinato da virus epatotropi con durata superiore ai 6 mesi.

Question 30

Decorso epatite virale cronica

Answer 30

In genere il decorso è asintomatico o paucisintomatico con possibile evoluzione verso la cirrosi e l’epatocarcinoma.

Question 31

RIschio cronicizzazione HBV in epoca pediatrica

Answer 31

il rischio di cronicizzazione in età neonatale e perinatale è del 90%. Nelle successive età pediatriche è invece del 10% (contro i 5% della popolazione adulta)

Question 32

Rischio di sviluppo di cirrosi nel bambino e epatocarcinoma; gestione

Answer 32

Lo sviluppo verso la cirrosi è rapido e può avvenire nei primi 2 anni di vita (prevalenza dal 3 al 30% dei casi in base alle statistiche). Dato l’elevato rischio di sviluppare epatocarcinoma sono necessari dosaggi seriati di alfa-feto proteina e ecografie periodiche.

Question 33

Obiettivo terapeutico nella terapia dell’HBV

Answer 33

L’obiettivo terapeutico è ottenere la negativizzazione dell’HBV-DNA

Question 34

Gestione terapeutica; chi sono i pazienti candidabili a terapia

Answer 34

In genere nei soggetti HbeAg+ e transaminasi elevate si effettua un’osservazione per almeno 12 mesi in attesa di eventuale sieroconversione. Candidabili alla terapia sono soggetti con transaminasi elevate (sopra 2 volte i valori normali) e HBV-DNA sopra 2000 UI/ml

Question 35

Farmaci usati nella terapia dell’HBV

Answer 35

Farmaci di riferimento per la terapia sono gli interferoni somministrabili però solo dopo il primo anno di vita. In particolare si può utilizzare l’interferone alfa-2b (INTRONA) 5-10 MU/metro quadro SC 3 v/settimana per sei mesi oppure l’interferone peghilato (PEGINTRON) 1,5 microgrammi pro kilo SC 1 volta a settimana per sei mesi. L’alternativa al di sopra dei 3 anni di vita è la Lamivudina tutti i giorni per 12 o più mesi.

Question 36

RIschio cronicizzazione HCV e complicanze

Answer 36

cronicizza nel 60-80% dei casi. Il 20% dei pazienti sviluppa negli anni cirrosi epatica e l’1% dei cirrotici va incontro a epatocarcinoma

Question 37

Terapia HCV cronico bambino

Answer 37

Terapia basata sulla associazione di interferone alfa-2B 3 volte a settimana e ribavirina. L’obiettivo terapeutico è la negativizzazione dell’HCV-RNA a fine terapia. In corso di studio l’uso dell’interferone peghilato e degli agenti antivirali diretti; a tal proposito l’associazione Sofosbuvir/Lepidasvir è approvata a partire dai 12 anni.

Question 38

Cosa è la malattia di WIlson

Answer 38

Definita anche come degenerazione epato-lenticolare. E’ una malattia AR del metabolismo del rame con accumulo dello stesso nel fegato e in altri organi.

Question 39

Età di esordio e clinica WIlson

Answer 39

Raramente esordisce prima dei 4-6 anni di vita. Manifestazioni iniziali possono essere epatomegalia, epatite acuta itterica, epatite fulminante, crisi emolitiche e coma. Manifestazioni tardive sono quelle correlate alla cirrosi e al danno cerebrale con rigidità extrapiramidale, disartria e alterazioni comportamentali.
Patognomonico ma non costante l’anello di Keyser-Fleisher.

Question 40

RIlievi laboratoristici rilevanti nella Wilson

Answer 40

Ceruloplasmina inferiore a 20 mg/dl

Aumento della cupruria di base (sopra 100 mg nelle 24 ore) e dopo penicillamina

Il contenuto epatico di rame è sopra i 200 microgrammi per grammo di peso secco

Question 41

Terapia Wilson

Answer 41

La terapia prevede un adeguato regime dietetico che escluda cibi ricchi in rame come pesce, fegato, noci, cioccolata e funghi. Farmaco di riferimento in epoca pediatrica è la Penicillamina.