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Cirurgia > Gastro oncológica > Flashcards

Gastro oncológica Flashcards

1
Q

Quais os principais fatores de risco para CEC DE ESÔFAGO? (10)

A
  • **Tabagismo**
  • Etilismo (>30 doses/dia no total)
    → Efeito sinérgico tabagismo + etilismo
  • Alimentação em alta temperatura
  • HPV 16 e 18
  • Compostos nitrosos presentes em conservas
  • Baixa ingestão de frutas e minerais
  • Acalasia
  • Tilose = Síndrome de Howel-Evans: Tilose palmo-plantar + CA de esôfago
  • Síndrome de Plummer-Vinson
  • Higiene bucal pobre
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2
Q

Quais os principais fatores de risco para ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO? (6)

A
  • Estenose cáustica do esôfago
  • DRGE
  • Esôfago de Barrett
  • Obesidade
  • Divertículo de Zenker
  • Uso de bifosfonados
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3
Q

Quanto ao diagnóstico, em que difere para CEC e adenocarcinoma de esôfago?

A

EDA para ambos!
Mas para CEC precisa fazer EDA com cromoscopia (lugol) com biópsia das áreas iodonegativas, principalmente se for de rastreio (no paciente com acalásia por exemplo).
Se for precoce podemos fazer EDA com magnificação de imagem (melhor do que ecoendoscopia)

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4
Q

Quanto ao estadiamento, em que difere para CEC e adenocarcinoma de esôfago? Por que? (2 motivos)

A

Para ambos:

  • TC pescoço. tórax, abdome e pelve SEMPRE
  • EcoEDA se precoce -> para ver se envolve só mucosa!
  • PET-CT se não ver metástases na TC

CEC = incluir laringoscopia + broncoscopia, pois:

  • Pegam esôfago médio/alto, e se envolver traquéia é irressecável
  • CANCERIZAÇÃO DE CAMPO: se tem CEC de esôfago, tem o mesmo risco de ter de traqueia, orofaringe e brônquios
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5
Q

Quando podemos fazer ressecção endoscópica de CA DE ESÔFAGO?

A
  • Restrito à mucosa (T1a)
  • Sem linfonodomegalias (N0)
  • Preferencialmente <2cm, invadindo <2/3 da circunferência
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6
Q

Quando está indicada a esofagectomia no CA DE ESÔFAGO?

A

>T1b (invade submucosa)

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7
Q

Quando há indicação de neoadjuvância no CA DE ESÔFAGO?

A
  • Linfonodos positivos OU
  • Invade adventícia (T3) ou órgãos não nobres (T4a)
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8
Q

Quando podemos fazer a esofagectomia diretamente, sem neoadjuvância, no CA DE ESÔFAGO?

A

T1b (até submucosa) N0

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9
Q

Quando um CA DE ESÔFAGO é considerado inoperável? (5 situações) Qual a conduta?

A
  • T4b invade estruturas nobres = traquéia, aorta e corpo vertebral
  • CEC cervical (cirurgia muito complicada, dá muita metástase)
  • Metástase à distância
  • Acometimento linfonodal extra-regional - para-aórtico, mesentérico
  • Sem condições cirúrgicas

QT+RT definitiva (maior dose de RT)

Mais RT = mais estenose e fístula

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10
Q

Qual o esquema de adjuvância no CA DE ESÔFAGO? Qual a conduta se houver resposta patológica completa?

A
  • AdenoCA = QT neo
  • CEC = RT + QT

OPERA MESMO SE A RESPOSTA FOR COMPLETA! É diferente do CA de reto!!! Mas é um indicador de melhor prognóstico

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11
Q

Qual a cirurgia de escolha no CA DE ESÔFAGO? Quais as vantagens e desvantagens de cada via?

A
  1. Esofagectomia subtotal com linfadenectomia em 2 campos e reconstrução com tubo gástrico
  2. Via transtorácica = melhor linfadenectomia! Transtorácica pode ser em 3 campos (McKeown): toracotomia direita + laparotomia supraumbilical + anastomose cervical.
  3. Transhiatal se for adenocarcinoma é possível, e é menos mórbida. Também tem anastomose cervical por que se der fístula (o que acontece em 10%), não vai drenar para o mediastino, mas sim para o meio externo. Apesar de MAIS FÍSTULA DO QUE A TORÁCICA, A FÍSTULA É MENOS GRAVE.
  4. A pior é a Ivor-Lewis, que é transtorácica, mas tem anastomose intratorácica (IVOR = INTRA).
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12
Q

Qual a conduta no paciente com CA DE ESÔFAGO inoperável, com disfagia ou fístulas?

A

Prótese esofágica

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13
Q

Pela classificação de Siewert, qual localização de CA DA TRANSIÇÃO ESÔFAGO-GÁSTRICA tem o pior prognóstico?

A

→ O tumor de cárdia verdadeiro é o tipo II → PIOR PROGNÓSTICO

CLASSIFICA PELO EPICENTRO DO TUMOR (PONTO MÉDIO)

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14
Q
A
  1. Ganho expressivo de status performance
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15
Q

Qual a conduta no CA Siewert II?

A

Esofagectomia em 3 campos, mas é discutível!!! Há indicação às vezes de gastrectomia total

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16
Q

Qual a classificação e conduta do CA Siewert I?

A

É adenocarcinoma de esôfago! Trata igual!

Esofagectomia com linfadenectomia em 2 campos e reconstrução com tubo gástrico

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17
Q

Qual a conduta cirúrgica padrão no CA GÁSTRICO? Quanto tirar do estômago?

A

Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2

Mas se for um Siewert III (cárdia), faz gastrectomia total

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18
Q

Qual a principal complicação pós-operatório da esofagectomia oncológica? Como evitar problemas? Como diagnosticar? Qual a conduta se acontecer?

A

Fístula!

Se for cirurgia de Ivor Lewis, a fístula é intratorácica, mediastinal, então muito pior! Se a anastomose for cervical, a fístula é mais tranquila.

Para evitar problemas pela fístula, alimenta o paciente no pós-op com sonda nasoenteral, principalmente positiconada pós-Treitz. Se não tiver fístula, libera dieta VO no 8o dia pós-op

Diagnóstico via EED ou teste do azul de metileno

Conduta = ATB + jejum local -> FÍSTULA DRENADA É FÍSTULA TRATADA! É só esperar fechar! No fechamento pode estenosar e ser necessário dilatar o esôfago por via endoscópica. Se for mediastinal tem que reabordar!!

Paralisia de corda vocal também é possível, pode ser trasnsitória

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19
Q

Quais os ramos do tronco celíaco e seus ramos?

A

Gástrica esquerda -> nenhum ramo

Esplênica -> gastro-omental esquerda

Hepática comum -> gastroduodenal, aí vira hepática própria, que dá a gástrica direita. A gastroduodenal dá a gastro-omental direita/

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20
Q

Quais células produzem quais substâncias no estômago? (6 células)

A
  1. Caliciformes: muco
  2. Parietais: suco gástrico
  3. Principais: pepsiniogênio
  4. D: somatostatina -> inibe produção ácida
  5. G: gastrina -> estimula produção ácida
  6. Enterocromafins: histamina (células neuroendócrinas)
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21
Q

Qual o sítio extranodal mais comum de linfomas?

A

TGI, principalmente gástrico! Depois delgado e cólon

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22
Q

Como estadiar um linfoma do TGI?

A
  • Linfonodomegalias ?
  • TC tórax, abdome e pleve
  • Hemograma
  • DHL
  • Biópsia de MO
  • USG endoscópico
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23
Q

Quais CAs gástricos estão mais relacionados à infecção por H. pylori?

A
  • Linfoma MALT (90%) - cepa CagA
  • Adenocarcinoma de cárdia
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24
Q

Quais os fatores de risco para linfoma MALT?

A
  • Imunodeficiências
  • Radiação
  • H. pylori
  • Herpes vírus
  • Hepatite C
  • EBV
  • Agentes químicos
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25
Q

Qual a conduta frente a um diagnóstico de linfoma do TGI? Qual a diferença entre os tipos?

A

LINFOMA DO TGI = Erradicar HP → mesmo se negativo!!!! EM AMBOS (apesar do papel da HP não ser tão claro do difuso) -> checar erradicação após tratamento

  • MALT = RT se necessário (muitas vezes tratar a HP ja resolve)
  • Difuso de grandes células B = QT + imunoterapia
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26
Q

Qual linfoma do TGI tem pior prognóstico?

A

Linfoma difuso de grandes células B

→ Pode se originar de um MALT mutado, ou ser novo. Parece adenocarcinoma clinicamente!

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27
Q

Qual o grande risco dos linfomas do TGI?

A

Risco 6x maior de ADENOCARCINOMA

Acompanhar com EDA pelo resto da vida, de 6/6m (principalmente primeiros 2-5 anos)

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28
Q

Quais os fatores de risco para CA GÁSTRICO?

A
  • H. pylori (Adenocarcinoma e Linfoma)
  • Tabagismo
  • Etilismo
  • Gastrite atrófica
  • Cirurgia estômago prévia (B2 - refluxo alcalino -> CA de coto anastomótico)
  • Alimentos com nitritos (defumados)
  • Adenomas gástricos (PAF)
  • Genético (mutação da E- caderina)
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29
Q

Quais os fatores genéticos relacionados ao CA GÁSTRICO? Qual a conduta frente à mutações?

A
  • Tipo difuso de Lauren (mucinoso, células em anel de sinete) - > mutação gene CDH1 E-caderina. Risco de CA de mama lobular em 80% também. Pensar principalmente se <40 anos. É o câncer gástrico difuso hereditário, de herança autossômica dominante.
    • Mutação E-caderina = GASTRECTOMIA PROFILÁTICA aos 18 anos, pois a EDA não é suficiente para rastreio
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30
Q

Qual subtipo histológico de CA GÁSTRICO tem pior prognóstico?

A

Difuso (células em anel de sinete) é o pior!!

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31
Q

Em que diferem os subtipos histológicos de adenocarcinoma GÁSTRICO quanto à: disseminação, sexo, localização e fatores de risco?

A
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32
Q

Quando o câncer gástrico é considerado precoce? Qual o prognóstico?

A

Invasão até a submucosa, independente do status linfonodal ⇒ T1, não importa o N

Sobrevida >90% em 5 anos

33
Q

Como diagnosticar o CA gástrico precoce?

A

EDA com cromoendoscopia e magnificação da imagem + biópsias

34
Q

Qual a conduta frente à um CA gástrico precoce?

A
  • Investigar H. pylori e tratar se + → biópsia, mas se negativa, fazer sorologia para H. pylori
  • Ressecção endoscópica se preencher critérios
35
Q

Quando está indicada ressecção endoscópica?

A
  • Tis OU T1a (até muscular da mucosa, não pega submucosa) intra-mucoso
  • Bem diferenciado
  • <2cm
  • Não ulcerado
  • Sem invasão linfovascular, N0
36
Q

Qual o exame padrão ouro para diagnóstico de CA GÁSTRICO? Quais as limitações?

A
  • EDA com biópsia → sensibilidade de 70% para uma biópsia, 98% para 7 biópsias → é o recomendado na suspeita de CA gástrico
    • É recomendado fazer múltiplas biópsias em lesões pequenas que parecem benignas, para tentar diagnosticar precocemente
    • A linite plástica (disseminada, estômago em bolsa de couro) é mais difícil de ser diagnosticada, pois o câncer está mais na submucosa e na muscular, mas a biópsia pega mais a mucosa. EED → principalmente na linite plástica, pois vai mostrar a redução da complacência gástrica
37
Q

Qual classificação é usada para lesões gástricas avançadas na EDA?

A

Classificação de Borrmann

→ Tem relação com prognóstico

  • Tumor polipóide = I
  • Tumor ulcerativo com bordas bem definidas = II
  • Tumor ulcerativo sem bordas bem definidas = III
  • Lesão difusa gástrica, infiltrativa, sem limites bem definidos (linitis plastica) = IV
38
Q

Quais as síndromes paraneoplásicas mais relacionadas ao CA gástrico? (5)

A
  • Sinal de Leser-Trélat: ceratose seborreica de início súbito
  • Acantose nigricans
  • Anemia hemolítica microangiopática
  • Nefropatia membranosa
  • Poliarterite nodosa
39
Q

Quais sinais ao exame físico indicam, claramente, metástases, provavelmente de tumores GÁSTRICOS?

A
  • Sinal de Troisier → gânglio de Virchow (supraclavicular esquerdo)
  • Gânglio de Irish (axilar esquerdo)
  • Sinal de sister Mary-Joseph (carcinomatose periumbilical, não é linfonodo)
  • Prateleiras de Brummer → implantes no fundo de saco → carcinomatose peritoneal. No toque retal sente elevações

-> Não é visto no exame físico, mas na mulher pode ocorrer a metástase ovariana de adenocarcinoma gástrico, que recebe o nome de TUMOR DE KRUKENBERG

40
Q

Como é feito o estadiamento de CA gástrico?

A
  • SEMPRE TC tórax, abdome e pelve
41
Q

Quando está indicado o USG endoscópico no estadiamento do CA GÁSTRICO?

A

USG endoscópico só se T1a pensando em ressecar por via endoscópica, para ver se não invade alem da submucosa

42
Q

Quando devemos fazer laparoscopia diagnóstica no CA GÁSTRICO? Por que?

A

T3/T4 ou N+

Principalmente antes de indicar neoadjuvância e cirurgia

Pois tem a melhor acurácia para ver se tem carcinomatose peritoneal. Deve ser feita citologia oncótica

43
Q

Quais os estadios do CA GÁSTRICO?

A

Critérios Prognósticos:

  • Até T2NO ou T1N1 - Estadio I -> até submucosa sem linfonodos positivos
  • › T2NO ou N+ - Estadio lI ou Ill -> já pega muscular própria ou tem linfonodo positivo
  • M1 - Estadio IV -> tem metástase
44
Q

Quando há indicação de neoadjuvância no CA GÁSTRICO? (3 situações) Como deve ser feita? Quando NÃO deve ser feita?

A
  • T3/T4
  • N+ (obs: T2 sem N positivo é controverso)
  • Linite plástica

É QT neo

NÃO fazer se: tumor sangrando, obstruído, paciente sem condição clínica = cirurgia upfront com QT adjuvante

45
Q

Quando há indicação de adjuvância no CA GÁSTRICO?

A

T3/T4 ou N positivo, geralmente se não fez neo antes!

Se a linfadenectomia não foi D2 adequada = QT+RT

46
Q

O que é QT de conversão no CA GÁSTRICO?

A

CA gástrico irressecável limítrofe ou com pouca carcinomatose peritoneal, faz QT de conversão (para reduzir o tumor/curar metástase peritoneal) -> tumor torna-se ressecável e segue para cirurgia curativa

47
Q

Qual a conduta cirúrgica no CA gástrico? Como deve ser a linfadenectomia?

A

Depende da localização:

  • Proximal (CORPO, FUNDO OU CÁRDIA): gastrectomia total + linfadenectomia D2 + anastomose esôfago-jejunal em Y de Roux
  • Distal (ANTRO-PILORO): Gastrectomia subtotal + Linfadenectomia D2 + anastomose gastrojejunal em Y de Roux

MARGENS LIVRES!! INTESTINAL >5CM, DIFUSO >8CM

O mínimo é de 15 linfonodos para estadiamento, mas para ser D2 são pelo menos 25!!

D1 pode ser nos muito precoces, mas sem indicação de ressecção endoscópica ou paciente sem muitas condições cirúrgicas

D2 = são as cadeias de 1 a 12: peri-cárdica, pequena e grande curvatura, pilóricos, artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum, ligamento hepatoduodenal, esplênicos, marginais do pâncreas e do tronco celíaco

48
Q

Qual a conduta no CA GÁSTRICO com metástase hepática?

A

Em geral não há indicação de metastasectomia, a não ser que seja uma lesão única, o que é muito raro <5%. Mas se for única pode fazer hepatectomia da metástase

49
Q

Qual a principal complicação a longo prazo das reconstruções à Billroth?

A

Refluxo do conteúdo biliar ao estômago, causando gastrite alcalina. Com o tempo predispõe úlcera e adenocarcinoma de coto anastomótico

Pode ter algum grau de dumping → passagem muito rápida do alimento do estômago para o intestino

50
Q

Qual a principal complicação tardia da reconstrução à Billroth II??

A

Síndrome da alça aferente ⇒ acotovelamento da alça duodenal, normalmente devido ao comprimento excessivo da alça, que deve ter entre 12 e 15cm.

Pode apresentar-se como uma obstrução aguda em alça fechada ou cronicamente como dor abdominal pós-prandial, vômitos biliosos intermitentes em grande quantidade (pode ser em jato), com melhora da dor após o vômito

51
Q

Em que diferem as síndromes da alça Aferente e Eferente? Qual a conduta?

A

Converter a Y de Roux

52
Q

Qual a principal deiscência anastomótica que pode acontecer nas reconstruções de gastrectomia parcial? Qual a conduta?

A

Do coto duodenal proximal, no Y de Roux e na Billroth II

Drenagem percutânea + sonda de duodenostomia para diminuir risco de nova desicência

53
Q

Quando está indicada esplenectomia no CA gástrico? (3 situações)

A
  • Tumor avançado da grande curvatura do estômago proximal
  • Invasão direta do baço
  • Acometimento linfonodal do hilo esplênico (cadeia 10)
54
Q

Quando o CA gástrico e considerado irressecável? (4 situações)

A
  • Presença de metástases à distância
  • Presença de linfonodos à distância → na prática são metástases. Inferiores ao pâncreas, aortocaval e medisatinal são considerados metástases à distância
  • Invasão de estruturas vasculares não passíveis de ressecção, como tronco celíaco, artéria hepática e aorta
  • Linite plástica

Gastrectomia paliativa OU gastroenteroanastomose (tumor distal) se houver muita dor, obstrução, sangramento e plenitude precoce, não precisa retirar linfonodos. Não há consenso sobre o uso de gastrectomia, QT, RT…

Jejunostomia nos pacientes muito paliativos, moribundos

55
Q

Qual acometimento linfonodal no CA GÁSTRICO não configura critério de irressecabilidade?

A

Linfonodos regionais → celíacos, hepatoduodenais ou perigástricos, mesmo que “distantes” da lesão tumoral

56
Q

No pós-operatório da gastrectomia total, quais fístulas são mais comuns? E na parcial? Quando suspeitar? Quando acontece? Como diagnosticar? Qual a conduta?

A
  • Coto duodenal
  • Eôfago-jejunal

Na parcial só o coto duodenal!!

Normalmente no 5o/6o dia pós-operatório

Sudorese, taquicardia, hipotensão, dor abdominal, derrame pleural unilateral

Diagnóstico pelo teste do azul de metileno, EED ou TC com contraste EV e VO

-> Se for deiscência de coto duodenal, dosar amilase e lipase, pois pode dar pancreatite!

FÍSTULA DRENADA = FÍSTULA TRATADA (coleção bloqueada por radiologia intervencionista) + jejum + antibioticoterapia! Vácuo via endoscópica se disponível

Se paciente instável, coleção livre = cirurgia + deixar dreno!!!

Realimentação precoce via enteral com posicionamento pós-fístula

57
Q

Qual a origem do GIST?

A

Células intestinais de Cajal → marca-passo do TGI, que formam a interface entre inervação autônoma e a musculatura lisa

Ele já nasce na muscular, então a mucosa pode estar normal -> é subepitelial, umbilicada

58
Q

Qual a localização mais comum do GIST?

A

Estômago 50%

Intestino → 30% jejuno/íleo, 5% duodeno, 5% reto

Mesentério e peritônio

59
Q

Qual síndrome genética pode estar relacionada ao GIST?

A

Neurofibromatose tipo 1 → manchas café com leite

60
Q

Quais os principais marcadores do GIST?

A
  • proto-oncogene c-KIT → antígeno CD117 → 90%!!!
  • CD34
  • DOG-1
  • PKC-teta
  • PDGFRA → nos que não tem mutação do ckit
61
Q

Como diagnosticar um GIST?

A
  • EDA → massa subepitelial, com umbilicação
  • Ecoendoscopia (para ver de qual camada vem → muscular)
  • PAAF → não faz biópsia para não romper a cápsula!!!! Faz apenas citologia com imunohistoquímica
62
Q

Qual a clínica do GIST?

A

Normalmente assintomático → normalmente são achados incidentais

Se tiver sintoma, o principal é SANGRAMENTO INTESTINAL

63
Q

Quais os principais sítios de metástase do GIST?

A

Fígado e peritônio

Linfonodais são raras

64
Q

Quando há indicação cirúrgica no GIST?

A
  • ≥2cm
  • Sem metástases

Sem linfadenectomia, só com margens livres!

65
Q

Quando há indicação de adjuvância no GIST?

A

IMATINIB -> inibidor de tirosina quinase SE CKIT + por 3 anos

  • Tumor extra-gástrico
  • >10cm
  • >10 mitoses por campo de 50
  • >5cm com >5 mitoses por campo de 50
  • Rotura da cápsula
  • Metástases ou recidivas
66
Q

GIST é um tumor benigno ou maligno?

A

Potencialmente maligno, mas muito indolente. Em crianças é mais agressivo

67
Q

Qual a origem dos TNEs gástricos?

A

Células enterocromafins-like produtoras de histamina no corpo gástrico. Quando estas células enterocromafins ficam muito estimuladas = TNE

68
Q

Qual a característica endoscópica do TNE gástrico?

A

Tipo I: gastrite atrófica (mucosa pálida, vasos proeminente da submucosa, sem pregas) + pólipos avermelhados (são os tumores)

69
Q

Qual o tipo mais comum de TNE gástrico? Qual tem pior prognóstico?

A

Tipo I é o mais comum

Tipo II corresponde a só 10%

Ambos tem baixo potencial de metástase

Tipo III é o pior, muito metastático! Pior prognóstico

70
Q

Qual o mecanismo de formação do tipo mais comum?

A

No tipo I, o paciente tem gastrite atrófica, ou seja, suas células parietais foram destruídas por autoanticorpos (anti-célula parietal e anti-FI). Sem produção de HCl as células G produzem muita gastrina = hiperestimulação das células enterocromafins = TNE

71
Q

A qual síndrome o TNE tipo II está relacionado?

A

Síndrome de Zollinger-Ellison: gastrinoma

72
Q

Quais tumores estão contidos na neoplasia neuroendrócrina múltipla tipo 1 (NEM 1)?

A
  • Gastrinoma
  • Pâncreas
  • Pituitária
  • Paratireóide
73
Q

Em que diferem os TNEs gástricos tipo I e II quanto às características do ambiente gástrico?

A

Tipo I: Ph >7, carência de B12, gastrite atrófica, pólipos avermelhados são os tumores

Tipo II: Ph <2 (hiperestimula célula parietal também), mucosa normal ou hipertrófica, tumores são múltiplos e pequenos

Tipo III: normal, independe de gastrina!

74
Q

Qual a localização mais comum dos gastrinomas?

A

Triângulo dos gastrinomas (Pássaro): ducto cístico com O
ducto hepático comum, transição da segunda para terceira
porção duodenal e colo pancreático.

75
Q

Como diagnosticar um TNE gástrico?

A

EDA com biópsia

Marcadores de imunohistoquímica: cromogramina A e sinaptofisina

76
Q

Qual a conduta no TNE gástrico? (nos 3 tipos)

A

 Tipo 1 – EDA seriada e ressecção por EDA

 Tipo 2 – Ressecção do Gastrinoma (+ EDA, se necessário)

 Tipo 3 – Gastrectomia com Linfadenectomia D2

 Obs.: tipo 1 ou tipo 2 com critérios de mau prognóstico  gastrectomia

77
Q

Como é feito o estadiamento do TNE gástrico?

A
  • TNE tipo 1 e tipo 2  baixo risco, então faz-se: EDA
    • Se é tipo tipo 2, deve-se identificar e ressecar o tumor produtor de gastrina
  • Risco de metástase: TC TAP + EDA
    • TNE tipo 1 ou 2  maiores que 2 cm ou invasivos
    • TNE tipo 3
78
Q

Quais as características da síndrome carcinóide? A qual tumor costuma relacionar-se? Qual a conduta?

A

É mais relacionada a TNEs NÃO GÁSTRICOS, TNE volumosa, normalmente já com metástase hepática?

Rubor, sudorese, taquicardia (pela ação de histamina, somatostatina, etc)

Análogos de somatostatina (octreotide e lanreotide, IFN alfa nos refratários), cirurgia paliativa

79
Q

Como fazer o seguimento dos pacientes com TNE gástrico?

A
  • Os TNEs dos tipos I e II menores que 2 cm e sem fatores de mau prognóstico: anamnese, exame físico e EDA a cada 6-12 meses
  • Os TNEs tipo III ou mau prognóstico: anamnese, exame físico, EDA, TC ou RNM de abdome e dosagem sérica de cromagranina A

Cirurgia (10 decks)

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