Aparelho digestivo Flashcards
Qual a classificação do divertículo de Zenker e qual a principal causa?
Pseudodivertículo
Hipertonia do cricofaríngeo - aumenta pressão do lúmen esofágico - é de pulsão
Qual classificação relaciona a manometria e o EED na acalásia?
Pinotti:
- Incipiente = Grau I de Rezende
Dilatação pequena ou ausente (< 4cm)
Manometria com alterações mínimas (ausência de
relaxamento do EEl; presença de ondas terciárias) - Não Avançada = Grau II e IlI de Rezende
Estase do contraste (Dilatação <10cm)
Períodos de aperistalse a manometria - Avançada = Grau IV de Rezende
Dolicomegaesôfago (Dilatação › 10Cm)
Atonia total do esôfago a manometria
Quais os achados clássicos da manometria na acalásia? (2)
Relaxamento incompleto do EEI
Aperistalse do corpo esofágico
NÃO PRECISA TER HIPERTONIA DO EEI, SÓ O RELAXAMENTO INCOMPLETO! A MAIORIA NÃO TEM HIPERTONIA
Quando está indicada a cardiomiotomia a Heller-Pinotti na acalásia?
Graus II e III de Rezende → esôfago entre 4 e 10cm
- Grau II
- 4-7cm - aumento do calibre
- Trânsito lento, pode ter ondas terciárias
- Grau III
- 7-10cm
- Grande retenção de contraste, ondas terciárias e aperistaltismo
Quando podemos tratar a acalásia com dilatação endoscópica? Qual a principal complicação? (2 situações)
Rezende I -> calibre normal, mas com trânsito lento
- Grau I
- <4cm - calibre normal
- Trânsito lento com pequena retenção de contraste
PERFURAÇÃO
Qual a classificação da acalásia pela manometria de alta resolução, e a conduta em cada caso?
Tipo 1: MAIS AVANÇADA, não tem pressão => endosópico ou cardiomiotomia Heller
Tipo 2: panpressurizado → tenta, mas não gera peristalse. É menos avançado => endosópico ou cardiomiotomia Heller
Tipo 3: pressão só distal => POEM - miotomia endoscópica peroral - problema é o refluxo, pois não faz fundoaplicatura
Quando podemos fazer o tratamento clínico da acalásia? Como?
Alto risco cirúrgico, pouco sintomáticos, idosos
BCC, nitrato sublingual, toxina botulínica local
Qual a conduta no dolicomegaesôfago?
Esofagectomia transhiatal ou por toracoscopia (preferível) com reconstrução com tubo gástrico
Qual a principal complicação do paciente com megaesôfago?
CEC de esôfago → 10x mais comum
Mesmo depois do tratamento, o risco continua!
EDA periódica!!!!!
Quais achados na EDA diagnosticam DRGE?
Esofagite C e D de Los Angeles
Esôfago de Barrett longo >3cm
Úlcera com acometimento da muscular
Estenose péptica
Qual o próximo exame para a investigação de paciente com suspeita de DRGE, mas sem sintomas típicos, com EDA normal? Em quais outras situações este exame está indicado?
PHmetria (ou impedancio)→ é DRGE se score de DeMeester >14,7 OU pH <4 em mais de 7% do tempo
Bom para:
Caracteriza o padrão do refluxo (ortostático, supino, misto)
Participação do refluxo ácido em sintomas atípicos
Também deve ser feito se paciente tiver sintomas atípicos de refluxo ou refratariedade ao tratamento clínico
Qual o exame padrão ouro para diagnóstico de DRGE? Quando está indicado?
ImpedancioPHmetria esofágica → pois também diagnostica refluxo não-ácido, além do ácido, e se é líquido, gasoso ou misto
Fazer se refratariedade ao tratamento com inibidor da bomba de prótons → pois pode ser não-ácido!!
E se o paciente não tiver diagnóstico pela phmetria comum, mas suspeita de não-ácido
Qual o tratamento para refluxo não-ácido?
Fundoaplicatura! Trata tanto ácido como não-ácido
Quando fazer manometria no paciente com DRGE?
Antes de operar, para ver se tem distúrbio motor associado
Qual a principal classificação para esofagite erosiva?
GRAU A : uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa confinada às pregas mucosas, não maiores que 5 mm cada;
GRAU B: pelo menos uma solução de continuidade da mucosa com mais de 5 mm de comprimento, confinada às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de duas pregas;
GRAU C : pelo menos uma solução de continuidade da mucosa contígua entre topo de duas (ou mais) pregas mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos que 75% da circunferência do esôfago);
GRAU D: uma ou mais solução de continuidade da mucosa circunferencial (ocupa no mínimo 75% da circunferência do esôfago).
Obs. : As complicações (estenose, Barrett) são apresentadas à parte e podem ou não ser acompanhadas pelos vários graus de esofagite.
Qual a relação entre H.pylori e DRGE?
NENHUMAAAA
Quando está indicado tratamento cirúrgico para DRGE? Qual a cirurgia?
Fundoaplicatura de Nissen -> hiatoplastia + fundoaplicatura total
Se esôfago curto → cirurgia de Collis-Nissen
- Complicações da DRGE: Estenose, Barret (principalmente o longo), Úlcera - (Lembrar da úlcera de Cameron em HH)
- Piora dos sintomas após suspensão do IBP → bons respondedores crônicos ao omeprazol são os melhores respondedores!
- Ausência de melhora dos sintomas com IBP** → não responde bem também
- Hérnia de Hiato (com alteração estrutural importante) + DRGE sem melhora
Quais as contraindicações da fundoaplicatura?
IMC›28 (ou 30) - Aumento da P abdominal = complicações!
Se IMC>35 = Bypass Y-de-Roux
Distúrbio motor esofágico= Fazer manometria pré operatório!
Qualquer outra coisa que aumente pressão intra-abdominal: órteses, abdominoplastia
Quais os fatores preditores de bom resultado cirúrgico no DRGE?
Refluxo ácido patológico (DeMeester Alterado)
Sintomas típicos
Boa resposta ao tratamento clínico com IBP
Quais os fatores preditores de mau resultado cirúrgico no DRGE?
Não resposta aos inibidores de bomba de prótons
Sexo feminino
Obesidade
Sintomas extraesofágicos.
Quando suspeitar de migração da válvula no pós-op de fundoaplicatura a Nissen? Como diagnosticar? Qual a conduta? Por que ocorre?
Aumento súbito da Pressão abdominal no pós operatório (Tosse, Vômitos Hiato Alargado) = Disfagia no POi!
Solicitar EED para ver posição da válvula
Conduta = Reoperação
Em geral todas as complicações cursam com disfagia no pós-op precoce, e requerem reabordagem cirúrgica: migração da válvula, erro na indicação (acalásia), fundoaplicatura apertada
DISFAGIA NO PÓS-OPERATÓRIO = CIRURGIA
Quais as possíveis complicações de uma hérnia de hiato? Qual tipo mais complica?
Tipo 2
Volvo gástrico
Pode ser agudo ou crônico
Agudo = tríade de Borchadt → distensão epigástrica + incapacidade de passar sonda nasogástrica + inúteis esforços para vomitar)
Gastrotórax de tensão → volume do estômago no tórax está tão grande que leva a insuficiência respiratória e arritmias
Úlcera de Cameron → úlcera gástrica, no saco herniário torácico. É um quadro de úlcera isquêmica, pode dar HDA.
Quando operar uma hérnia de hiato?
Associada a DRGE importante
Disfagia
Empachamento
Complicações → úlcera de Cameron, volvo gástrico
ASSINTOMÁTICO, MESMO COM HÉRNIA VOLUMOSA, NÃO OPERA!!!
Quais os tipos de hérnia de hiato e qual o mais comum? Qual o tipo mais relacionado a DRGE?
Tipo 1 é o mais comum.
Hérnia por deslizamento → deslizamento da JEG para dentro do tórax, >2cm acima do hiato esogáfico. O hiato costuma estar alargado, com 3-4cm. SÓ A JEG MIGRA PARA O TÓRAX!
Hérnia paraesofágica de rolamento → manutenção da JEG no pinçamento diafragmático, mas há migração do estômago (estômago rola para o tórax). SÓ O ESTÔMAGO MIGRA PARA O TÓRAX!
Hérnia Hiatal mista → estômago e JEG migram para o tórax. Há destruição do hiato esofágico
Hérnia tipo 4 ⇒ protrusão de outros órgãos (baço, cólon, alças de delgado)
Quais os fatores protetores para Barret?
Negros
Consumo moderado de vinho
H. pylori
Quais os fatores de risco para Barret?
DRGE
Obesidade
HF+
Tabagismo
Qual a conduta do endoscopista frente ao achado?
Irregularidades da mucosa à endoscopia: biopsiar a cada 1cm da metaplasia, buscando irregularidades
Sem irregularidades: biopsias a cada 2cm da metaplasia
Qual a classificação endoscópica do esôfago de Barret?
PRAGA
C = extensão circunferencial
M = máxima extensão vertical
Longo >3cm ⇒ mais relacionado a DRGE e mais perigoso para adenocarcinoma
Curto <3cm
Ultracurto <1cm
Qual a conduta clínica nos pacientes com Barret?
IBP pra sempre para todos
AAS e AINEs podem ajudar a prevenir progressão para adenocarcinoma, mas é controverso
Quando operar um paciente com Barret?
Barret longo com indicação de cirurgia de refluxo, sem contraindicações
Com que frequência devemos repetir EDA em pacientes com Barret?
Depende da biópsia!
- Sem displasia = pelo menos a cada 3-5 anos (HC é anual)
- Displasia de alto/baixo grau = tratamento endoscópico
- Indefinido = repete em 2-6 meses
Quando e como fazer erradicação endoscópica de Barret? Qual a principal complicação?
DISPLASIA = ERRADICAÇÃO ENDOSCÓPICA
Primeiro tem que repetir EDA em quadrantes de 1cm para confirmar
Ablação
Crioterapia
Mucosectomia
→ Se inviável ⇒ esofagectomia
Principal complicação é estenose
Qual a clínica da síndrome de Boerhaave?
Tríade de Mackler: vômitos + dor torácica + enfisema subcutâneo
Na perfuração esofágica, quando está indicada a cirurgia? O que deve ser feito? (2 possibilidades dependendo do tempo)
Perfuração livre com evolução <24h = Rafia primária + lavagem e drenagem da cavidade abdominal e torácica + ATB
>24h = Ressecção cirúrgica + lavagem e drenagem da cavidade + ATB
Ceftriaxone + clindamicina
Na perfuração esofágica, quando podemos optar pelo tratamento clínico? O que deve ser feito?
- Estável hemodinamicamente
- Sem perfuração livre
- Sem complicações
ATB + jejum + sonda nasogástrica + nutrição parenteral + inibidor da bomba de prótons
Ceftriaxone + clindamicina
Qual o mecanismo da síndrome de Boerhaave?
Falha de relaxamento do músculo cricofaríngeo durante o vômito/reflexo do vômito ⇒ ruptura esofágica distal. Há aumento súbito da pressão intraesofágica combinada a pressão intratorácica negativa
Outras causas possíveis, além do vômito são:
Esôfago de Barrett
Úlceras esofágicas infecciosas
Convulsões, ingestão cáustica, esofagite medicamentosa
Outras causas de aumento da pressão abdominal (parto, tosse prolongada ou riso e até mesmo com levantamento de peso)
