FTC V: Het hart Flashcards
Wat is de functie van thiazidediureticum?
De voornaamste functie van thiazidediureticum is dat het een vasodilatoir effect heeft. Verder verlaagt het de bloeddruk middels het verlagen van het intravasculaire volume. Dit verlaagt de hart output en de bloeddruk. Ook wordt de renale klaring van natrium, water en kalium verhoogt, waardoor het RAA systeem wordt aangesproken en er volume retentie optreedt.
Wat is de werking van calcium-antagonisten? En wat zijn bijwerkingen?
Het blokkeren van calcium influx in met name gladde spiercellen en dus vermindering van spiercontractie. Dit leidt in bloedvaten tot vasodilatie. Bijwerkingen zijn obstipatie, blozen en hypotensie.
Casus I: Meneer Thomas is een negroïde man van 55 jaar, die tijdens zijn geplande vakantie op Bonaire van plan is om te gaan diepzeeduiken. Daarvoor wilt hij graag een gezondheidsverklaring hebben van zijn huisarts. Tijdens het lichamelijk onderzoek blijkt dat meneer Thomas verhoogde bloeddruk heeft (160/102 mm Hg). De huisarts is bezorgd, en vraagt aan meneer Thomas die week nog een aantal malen langs te komen om de bloeddruk te monitoren. Na een week blijkt dat de bloeddruk van meneer Thomas inderdaad doorlopend veel te hoog is, en de huisarts besluit medicamenteus de bloeddruk te verlagen.
Vraag 1 Waarom meet de huisarts een aantal maal de bloeddruk, alvorens over te gaan op medicamenteuze behandeling (1)? Wat is, volgens de NHG richtlijnen, de eerste keus bij behandeling van hypertensie bij meneer Thomas (2)? Wat verwacht u van de bijeffecten van deze behandeling (3)?
- De bloeddruk wordt meerdere malen gemeten, want vaak hebben mensen een verhoogde bloeddruk in de spreekkamer vanwege spanning (witte jas hypertensie). Ook varieert de bloeddruk door de dag heen. 2. Hij zal eerst een thiazidiureticum (plastablet) krijgen (of calcium-antagonist), als streefwaarde niet wordt behaalt -> naar stap 2 (ACE-remmer toevoegen). 3. Bijwerkingen van de behandeling zijn stijging van lipide gehalte in bloed, compensatoire volume retentie en hypokaliëmie, verstoorde glucosetolerantie en stijging urinezuur concentratie.
De huisarts besluit verapamil (80mg, 4 maal daags) voor te schrijven aan meneer Thomas. Ook blijft hij de komende weken om de week zijn bloeddruk controleren. Gelukkig normaliseert zijn bloeddruk onder deze behandeling. Twee maanden later is het januari, en meneer Thomas heeft goede voornemens voor het nieuwe jaar: veel groente en fruit eten, regelmatig sporten en veel vruchtensappen drinken. In de tweede week van januari komt hij bij de huisarts omdat hij sinds het begin van het nieuwe jaar vaak duizelig en misselijk is, en veel last heeft van obstipatie.
Vraag 2: Verklaar waarom meneer Thomas, ondanks zijn goede voornemens, deze klachten krijgt? En wat doet de huisarts?
Verapamil (calciumantagonist) is een substraat van een aantal CYPenzymen. Hij zegt vruchtsappen te hebben gedronken en een aantal stoffen zoals in grapefruitsap, bevatten sterke CYP3A4-remmers die de plasmaconcentratie van verapamil kunnen verhogen. Dit komt dan boven het therapeutische raam, wat bijwerkingen kan geven (hoofdpijn, duizeligheid, obstipatie, misselijkheid, bradycardie, oedeem etc.).
Tweede vraag wordt niet duidelijk beantwoord, behalve dat het gewoon niet handig is om grapefruitsap te drinken.
Twee jaar na zijn diagnose hypertensie blijkt dat de bloeddruk van meneer Thomas toch weer langzaam begint te stijgen. De huisarts besluit naast verapamil een ander antihypertensivum voor te schrijven, volgens de NHG richtlijnen. Vraag 3 Waarom verhoogt de huisarts niet gewoon de dosis van verapamil? Voor welk soort antihypertensivum kiest hij en wat is het werkingsmechanisme?
Je wilt nog steeds binnen het therapeutische raam zitten, het verhogen van de dosis zou betekenen dat je dichterbij toxiciteit/bijwerkingen komt te zitten van het medicijn. Daarom wordt er dus gekozen om een ander antihypertensivum erbij te geven in een zo laag mogelijk, maar toch effectieve dosis. Hierbij wordt er gekozen om een diureticum (thiaziden) te geven. Dit vanwege minder bijwerkingen (wel minder potent omdat hierbij het RAA-systeem alsnog geactiveerd wordt die de werking van thiaziden als antihypertensivum verminderen).
De combinatie van deze twee antihypertensiva blijkt aan te slaan. Echter, sinds een aantal maanden kruipt de bloeddruk toch weer langzaam omhoog. De huisarts besluit een ACE remmer toe te voegen.
Vraag 4 Hoe werkt een ACE remmer in het verlagen van de bloeddruk?
ACE inhibitors verhinderen de omzetting van angiotensin I naar angiotensin II (belangrijk in RAA-systeem). ACE remmers zorgen dmv vasodilatie voor verminderde systemische vaat weerstand. Ook hebben ze een verlagend effect op aldosteron afgifte, dit leidt tot natriuresis en daarmee reductie van intravasculair volume. Ook zorgen ACE-remmers voor een verminderde afbraak van bradykinine, wat ook resulteert in vasodilatatie.
Vraag 5 Welke instructie, aangaande het starten met het gebruik van de ACE remmer in combinatie met de overige twee antihypertensiva, moet de huisarts zijn hypertensie patiënten meegeven, en waarom?
De combinatie van ACE remmers en diuretica kan leiden tot hypotensie, omdat dan vasoconstrictie reactie op de diuretica (activatie van RAA-systeem -> vasoconstrictie) wordt geblokkeerd. Hierom moet je eerst 2 a 3 dagen stoppen met diuretica en calciumantagonist om het RAA-systeem te normaliseren. Pas hierna kan je de drie medicijnen combineren. Als je dit niet doet, is er een verhoogde kans op acute ernstige bloeddrukdaling en verminderde nierperfusie.
Vraag 6 Is een ACE remmer een goede keuze bij meneer Thomas, en waarom?
Zwarte mensen hebben in het algemeen lagere renine plasma concentraties dan witte mensen. Omdat de ACE remmers juist angiotensine I naar II omzet en dit doet met behulp van renine concentraties, zal het effect dus minder zijn.
Vraag 7
Na twee weken schrijft de huisarts Spironolacton (50mg, 1x daags) voor in plaats van de ACE remmer. Wat vindt u daarvan?
Bij therapieresistentie hypertensie kan dit medicijn gegeven worden. Het is een kalium besparend medicijn (minder last van hypokalemie) dat competitief antagonisme heeft met aldosteron. Het remt zo de uitwisseling van natriumionen in de tubulusvloeistof tegen kaliumionen uit de tubuluscellen.
Dankzij de medicijnen gaat het goed met meneer Thomas, en is hij weer aan het sporten. Tijdens zijn hardlooprondje wordt hij, bij het oversteken van de weg, geschept door een auto en wordt met hevige bloedingen opgenomen op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis. De dienstdoende arts constateert dat meneer Thomas in een staat van shock is, waarschijnlijk veroorzaakt door het ernstige bloedverlies. De arts besluit intraveneus adrenaline toe te dienen om iets te doen aan de zeer lage arteriële bloeddruk.
Vraag 8
Hoe werkt (moleculair mechanisme) adrenaline in een dergelijke situatie?
- Adrenaline heeft een negatief effect op daling van hart output –> verhoogde cardiale output. - Vasoconstrictie zowel positief als negatief effect - Afgifte mediatoren –> vaatlek.
De jonge arts in van de eerste hulp is erg onder de indruk van de patiënten die hij ziet op de eerste hulp, en vooral de patiënten die in een shocktoestand binnenkomen. Hij wil graag alternatieven voor adrenaline gaan geven bij een dergelijk toestand en heeft al ideeën over welke soorten medicijnen hij wil gaan testen.
Vraag 9 Welke problemen zijn er te verwachten bij het opzetten van een klinische studie naar nieuwe medicijnen voor patiënten met een shock?
Een van de belangrijke problemen bij het opzetten van een klinisch trial naar behandelingen van patiënten met shock is dat het geen homogene groep is. De oorzaken van shock zullen zeer verschillend zijn (infecties, bloedingen, verbranding etc.). Daarnaast is het lastig om te bepalen wat de uitkomstparameter is bij het behandelen van shock, hoe meet je de effectiviteit van de behandeling? En hoe gaat de arts om met het verkrijgen van informed consent bij deze ernstig zieke patiënten.
