FTC II: Diabetes Mellitus Flashcards
Casus I:
Tijdens een bezoek aan de huisarts vertelt mevrouw Blaas (52 jaar) dat ze de laatste tijd vaak last heeft van vermoeidheid en frequent moet plassen, zelfs midden in de nacht. Ook bemerkt ze dat ze de laatste tijd veel meer drinkt omdat ze vaak dorst heeft. Ze kan niet precies aangeven wanneer de klachten zijn begonnen, maar ze worden wel geleidelijk erger. Tijdens lichamelijk onderzoek vindt de arts geen afwijkingen, behalve dan dat mevrouw zwaarlijvig is. In haar urine vindt de huisarts glucose, maar geen eiwitten of ketonen. In haar bloed vindt hij nuchter significant verhoogde niveaus van glucose terug. De huisarts vermoedt dan ook dat mevrouw Blaas diabetes mellitus type 2 (DMII) heeft.
Vraag 1 Wat zijn de cellulaire en moleculaire werkingsmechanismen van insuline?
Na het eten is insuline verantwoordelijk om de cellen te ‘openen’ zodat glucose in de cel als energie gebruikt kan worden. Insuline bindt dan aan zijn insuline receptor en stimuleert Glut4 (glucose transporter) om naar het celoppervlakte te komen zodat glucose de cel binnen kan komen. Bij binnenkomst van glucose in de cel stimuleert insuline de activatie van de synthese van glycogeen en vetzuren uit glucose.
Met dit proces wordt voorkomen dat glucose-hoeveelheden zich opstapelen in het bloed.
Waarin onderscheidt diabetes mellitus type I (DMI) zich van type II (DMII)?
- DMI is een auto-immuun ziekte die ervoor zorgt dat alvleesklier beta-cellen worden aangevallen en worden vernietigd door het immuunsysteem. Dit wordt veroorzaakt doordat de patiënten een genetische predispositie hebben voor de aanmaak van auto-antilichamen tegen deze cellen. DMI patiënten zijn vaak jong en zijn niet obees
- DMII wordt gekenmerkt door insuline resistentie en na verloop van tijd een verminderde insuline secretie. Patiënten zijn vaak obees en de ziekte manifesteerd zich later in het leven omdat het risico dan wordt verhoogd vanwege verminderde B-cel functie
Hoe ziet de insuline/glucose verhouding eruit bij een maaltijd van DM-1 en DM-2?
Tijdstip 0 -> broodje eten, glucose komt eraan.
Piek in eerste fase à hoge piek aan insuline en zakt beetje af (zwart), tweede fase weer beetje hoog.
Bij type 2 -> veel glucose aanwezig, teweinig insuline aanwezig, geen piek bij 1
En bij type 1 -> geen insuline aanwezig terwijl er veel glucose aanwezig is.
Bij mevrouw Blaas was niet alleen de nuchtere bloedglucose spiegel gemeten maar ook de HbA1c waarde bepaald (het percentage glucose gebonden aan hemoglobine).
Vraag 3
Waarom wordt de HbA1c waarde bepaald bij patiënten met DMII?
De bloedglucose spiegel zegt iets over de hoeveelheid glucose in het bloed op het moment van bloedafname, terwijl de HbA1c spiegel aangeeft hoe hoog de glucose spiegel was in de afgelopen periode (+/- 3 maanden, leeftijdsduur van erytrocyten).
De huisarts benadrukt dat mevrouw Blaas beter kan gaan afvallen door op haar voeding te letten en dat ze daarnaast meer moet gaan bewegen. Tevens schrijft de huisarts metformine voor, 2 maal daags 500mg, om de diabetes te behandelen en zegt dat mevrouw de pillen tijdens of vlak na het eten moet innemen.
Vraag 4
Mevrouw Blaas kreeg metformine voorgeschreven van de huisarts. Wat zijn de werkingsmechanismen van metformine? Is hier sprake van het daadwerkelijk behandelen van het onderliggende ziekteproces?
Metformine heeft drie werkingsmechanismen:
- Vermindering van de glucoseproductie in de lever en remming gluconeogenese en glycogenolyse in de spieren.
- Toename van de perifere gevoeligheid voor insuline en voor het cellulaire glucosegebruik.
- Stimulatie van glycogeensynthetase voor verhoging van intracellulaire glycogeensynthese. Dit verhoogt ook de transportactiviteit van alle typen Glut-transporters.
Metformine is dus gericht op het verlagen van de bloedglucosespiegels ter vermijding van lange termijneffecten zoals neuro- en nefropathie. Maar het onderliggende ziekteproces wordt als zodanig niet direct beïnvloed. Vandaar dat men tegenwoordig niet meer spreekt van orale antidiabetica, maar van orale bloedglucose verlagende middelen.
Waarom moet mevrouw Blaas de metformine tijdens of vlak na de maaltijd innemen?
In het algemeen bevat voedsel veel glucose, waardoor de glucose concentratie in het bloed na de maaltijd zal stijgen. Door de in vraag 4 genoemde mechanismen zorgt metformine ervoor dat de lichaamseigen productie van glucose wordt geremd en de opname van glucose in cellen wordt gestimuleerd. Daarmee voorkomt metformine dat de glucose concentratie in het bloed na een maaltijd te hoog wordt
Mevrouw Blaas kreeg metformine voorgeschreven van de huisarts. Wat was de reden voor het kiezen voor metformine in plaats van een ander oraal bloedglucose verlagend middel, in het bijzonder sulfonylureum derivaten zoals glipizide?
Sulfonylureum derivaten leiden tot gewichtstoename, metformine doet dit niet. Dit is zeker bij mevrouw blaas van belang aangezien zij toch al aan overgewicht lijdt. Bovendien is er bij sulfonylureum derivaten een risico op het optreden van zogenaamde hypo’s door het stimuleren van de afgifte van insuline uit de alvleesklier
Erik is 4 jaar oud en vertoont geleidelijk aan steeds meer tekenen van algehele malaise. Zo heeft hij steeds minder zin om te eten, is vaak misselijk, slaapt veel en voelt zich erg slap. Zijn ouders brengen hem naar de huisarts waar blijkt dat er een grote hoeveelheid glucose in zijn urine zit en de urine stinkt (ketonen). Ook zijn de bloedglucosewaarden veel te hoog.
Vraag 1
Welk type DM verwacht u dat Erik heeft?
DM1
Tegenwoordig wordt de insuline behandeling zeer nauwkeurig afgestemd op het leef- en eetpatroon van de patiënt. Geef een voorbeeld van dergelijke insuline preparaten en hun afgifte/werkingspatroon.
Kortwerkende (Lispro): duurt tot een uurtje of 8.
Middellangwerkende insulines (NPH) zoals Humuline: 4-12 uur.
Combinatietabletten en preparaten die heel lang een werking hebben (18-24 uur) zoals Glargine.
Wat verwacht u van toediening van sulfonylureum derivaten op de bloedglucose spiegels van Erik? Zou metformine van nut kunnen zijn?
Sulfonylureum derivaten stimuleren de insuline productie in de B cellen van de alvleesklier, echter bij DMI zijn deze door middel van de autoimmuunreactie niet of nauwelijks nog aanwezig. Het gebruik van sulfonylureum derivaten is niet geïndiceerd bij DMI.
De DMI wordt insuline gegeven aan de hand van de bloedglucosespiegels en het leef- en eetpatroon. Metformine zou een onzekere factor introduceren, waardoor er gemakkelijk over- of onderbehandeling van de bloedglucosespiegels zou kunnen plaatsvinden met als gevolg dat er ongewenste periodes van hypo- of hyperglycemie kunnen optreden
Als DMI patiënten door een relatieve overdosering van insuline een ernstige hypoglykemische reactie krijgen wordt glucagon toegediend. Verklaar waarom dit wordt gedaan.
Glucagon is een hormoon dat zorgt voor stimulatie van de gluconeogenese en de glycogenolyze. Het verhoogt direct de plasmaconcentraties van glycose
Op latere leeftijd krijgt Erik last van verslechterde nierfunctie (diabetische nefropathie) (nierklaring van minder dan <50 ml/min). Plotseling moet hij worden opgenomen in het ziekenhuis in verband met een longontsteking waarvoor in dit ziekenhuis amoxicilline 3 maal daags 1000mg wordt voorgeschreven. Wat is de halfwaardetijd van amoxicilline bij deze dosering? Verandert deze bij Erik? Verklaar uw antwoord.
Amoxicilline wordt geëlimineerd door de nieren (t1/2 = +/- 1 uur), wat betekent dat de halfwaardetijd bij een verstoorde nierfunctie wordt verlegd (t1/2 = +/- 6-15 uur). De gemiddelde plasmaconcentratie amoxicilline blijft dus langer hoog en zal bij eenzelfde inname frequentie dus stijgen. Om de plasmaconcentratie amoxilline zo stabiel mogelijk te houden, is het bij een verminderde nierklaring de regel dat de frequentie van inname wordt verminderd
