Fraqueza Flashcards
Como definir se há fraqueza objetiva?
A fraqueza é objetiva quando visto redução da força nos grupos musculares.
Diagnósticos diferenciais: astenia, impotencia funcional, síndromes conversivas.
Qual o diagnóstico anatômico da fraqueza?
É localizado no motoneuronio superior, motoneuronio inferior, junção neuromuscular ou miopatia.
Quais os sinais indiscutíveis de mielopatia aguda?
São sinais de alarme no exame neurológico para acometimento medular:
- Nível sensitivo
- Comprometimento seletivo de tratos (ex. Tabes Dorsalis)
- Comprometimento cruzado de tratos (ex. Brown-Sequard)
- Sintomas esfincterianos (ex. retenção ou incontinencia urinária ou fecal)
Quais as três classificações nosológicas de mielopatias agudas e como investiga-las?
A investigação da mielopatia aguda deve classificar em 1 de 3 grupos, seguindo tres perguntas
- Ha mielopatia compressiva?
- Ha Mielopatia inflamatória?
- Qual a causa da Mielopatia não compressiva e não inflamatória?
Qual o primeiro exame frente a uma mielopatia aguda?
Primeiro exame - RM de coluna de emergencia
Se não for prontamente disponível, iniciar tratamento empírico para as duas causas principais de mielopatia compressiva, isto e, neoplásica e infecção, baseado no ENLS, antes de transferir para outro serviço:
- Dexametasona 10mg EV em bolus
- Dexametasona 4mg EV 6/6h
- Oxacilina 2g EV 4/4h
Como eu defino a presença de inflamação na mielopatia aguda?
Na presença de 1 de 3 parâmetros:
- Pleiocitose liquorica
- Elevação do IgG liquorico
- RM de medula com captação de gadolineo
Qual a investigação nas mielopatias inflamatorias?
- RM de crânio (buscar ADEM ou EM)
- Pesquisa de bandas oligoclonais (EM)
- Anti-NMO (Devic)
- Auto-anticorpos: FAN, anti-Ro, anti-La
- Sorologias (HIV, HTLV-1, VDRL, HBV, HCV, CMV, EBV)
- No Brasil, considerar esquistossomose (PPF)
Qual a conduta frente as mielopatias inflamatorias?
Descartadas infecções, a primeira conduta é:
- Metilprednisona 1g + SF0.9% 250mL EV em 4 horas por 5 dias
Esse tratamento visa acelerar recuperação neurológica. Na falha terapêutica, devemos considerar a plasmaferese (nivel C) pelo guideline da AAN.
Quais as principais causas de mielopatias não compressivas e não inflamatórias?
As principais causas que sobram:
- Infarto espinhal anterior/ isquemia
- Radioterapia
O manejo da mielopatia isquêmica é aumentar a pressão de perfusão medular, com aumento da PAM (> 90 mmHg - exceto na dissecção aguda de aorta) e diminuição da pressão intraconal com punções seriadas, associando, se necessário com derivação lomboperitoneal.
Quando devo suspeita de miastenia gravis?
Em uma de tres sindromes:
(1) Diplopia e/ou ptose
(2) Disfagia e/ou disfonia
(3) Fraqueza flutuante
Quais as quatro formas de confirmar o diagnóstico de miastenia gravis?
(1) Teste do gelo
(2) Anticorpo anti-AChR
(3) ENMG com pesquisa de fibra unica
(4) Teste terapeutico com piridostigmina
Qual a classificação clinica Myasthenia Gravis Foundation of America pelo da miastenia gravis?
Pela Myasthenia Gravis Foundation of America:
(1) Ocular
(2) Generalizado leve
(3) Generalizado moderado
(4) Generalizado grave
(5) Intubado
Qual a classificação clinica da miastenia gravis na emergencia?
(1) Leve a moderado: forma ocular pura ou generalizada sem sinais de alarme
(2) Grave: forma generalizada com sinais de alarme
(3) Crise miastenica: insuficiencia respiratória necessitando de suporte
Quais os cinco sinais de alarme na miastenia gravis?
Vale o mnemonico ABCDE:
(1) Aumento da tosse ou tosse fraca
(2) Breathing (FR, fala entrecortada, dessaturação, FC)
(3) Conta < 15 segundos na inspiração profunda
(4) Disfagia espontanea OU engasga com teste do copo d’água
(5) Eleva o pescoço < 30 segundos
Devemos sempre considerar hipoxemia é um achado tardio e, logo, se presente deve indicar suporte, porem a ausencia nao descartara.
Qual o manejo da forma ocular pura da miastenia gravis?
(1) Afastar acometimentos de pares cranianos (ex. neuroimagem se necessario).
(2) Piridostigmina 30mg VO 4x/d
(3) Postergar o corticoide
(4) Encaminhamento ambulatorial
Qual o manejo da forma generalizada sem sinais da miastenia gravis?
(1) Afastar infeccção e outros precipitantes
(2) Piridostigmina 30-60mg VO 4x/d
(3) Prednisona 10mg/d
(4) Encaminhamento ambulatorial PRECOCE ou internação hospitalar
Qual o manejo da forma generalizada com sinais da miastenia gravis?
(1) Afastar infeccção e outros precipitantes
(2) Piridostigmina 30-60mg VO 4x/d
(3) Prednisona 1mg/kg/d
(4) IVIG ou PLEX
(5) Internação em UTI ou semi-intensiva
(6) Provas ventilatórias de 2 a 4 x/dia conforma estabilidade (CV, PImax e PEmax)
Quando devemos intubar um paciente com miastenia gravis?
(1) Franca IRpA
(2) Regra 20-30-40 de CV, PImax e PEmax.
Qual o manejo da crise miastenica no PS?
(1) Afastar infeccção e outros precipitantes
(2) Não utilizar inibidores da ACEh
(3) Prednisona 1mg/kg/d
(4) IVIG ou PLEX
(5) Internação em UTI
(6) Atenção ao toilete bronquico (alto risco de PAV) e desmame precoce da VM (logo apos IVIG ou PLEX)
Quais são os critérios diagnósticos da sindrome de Guillain Barre?
Pelos critérios de McAsbury: São quatro obrigatórios: (1) Fraqueza progressiva 2 ou mais membros por neuropatia (2) Arreflexia (3) Progressão da doença < 4 semanas (4) Exclusão do diagnóstico diferencial*
E mais seis de suporte:
(1) Simetrico
(2) Acometimento sensorial leve
(3) Acometimento facial ou outro par craniano
(4) Ausencia de febre
(5) LCR com dissociação proteino-citologico
(6) ENMG com desmielinização (ausencia de onda F, redução da velocidade e aumento da latencia)
- Diagnóstico diferencial, sendo os quatro principais:
(1) Sindrome medular aguda
(2) Porfiria
(3) Botulismo
(4) Difteria
Quais as três escalas que devemos utilizar na SGB na sala de emergencia?
São as tres escalas:
(1) MRC: abdução do ombro, flexão do antebraço, extensão do punho, flexão da coxa, extensão da perna e extensão do pé (esquerda e direita). (logo se somar, vai até 60 pontos)
(2) EGRIS - Dt fraqueza e admissão (> 3 e > 7 dias), Fraqueza facial e/ou bulbar (presente ou ausente), MRC da admissão (normal é >50, ganha um ponto a cada 10)
(3) Escala funcional SGB: normal, capaz de correr, anda sem auxilio - mas não corre, anda 10m com auxilio, restrito a cadeira ou leito, ventilação mecanica - 0 a 5
Quais as indicações de imunoterapia, seja IVIG, seja PLEX?
São tres indicações formais: (1) i < 2 semanas + SGB 3 ou mais (2) 2 < i < 4 semanas + SGB 4 ou mais (3) i > 4 semanas + SGB 4 ou mais Em resumo, se o doente não deambula, devemos indicar IVIG ou PLEX.
Quando devemos retratar o SGB com imunoterapia?
São tres indicações, a avaliar APOS 2 SEMANAS DO PRIMEIRO TRATAMENTO:
(1) VM
(2) Escore SGB > ou = a 4
(3) Piora para SGB > ou = a 3 apos melhora inicial
Quais medidas de suporte devemos indicar em um doente com SGB?
(1) Monitorização com cardioscopio e PANI (disautonomia)
(2) Monitorização com CV, PImax, Pemax 3x/d (insuficiencia respiratória)
(3) Cuidados de intensivismo: FAST HUG
(4) Reabilitação precoce
Obs: Em termos de suporte, por mecanismos não esclaredicos, SGB cursa com SIADH.
Quais os objetivos do seguimento ambulatorial do SGB?
(1) Reabilitação
2) Revisão do diagnóstico, caso doença progrida além de 8 semanas (polineuropatia cronica e não aguda
