Cefaléia Flashcards
Devo investigar a cefaleia do paciente?
Pelo protocolo de Silbertein, caso doente com 3 critérios: ausência de características de cefaleia primeira, presença de sinais de alarme ou sem resposta ao tratamento empírico para cefaleia primária.
Quais são os sinais de alarme de uma cefaleia?
Pela American Headache Society, fazemos o SNOOP:
- Systemic: febre, perda de peso, AP de câncer ou HIV
- Neurologic: exame neurológico alterado (FO e IM)
- Onset: súbita
- Older: > 50 anos
- Pattern: primeira ou mudança de padrão
Quais os grupos de cefaleia primária?
Pela IHS, 90% das cefaleias são primárias, sendo quatro grupos: migrânea, cefaleia tensional, cefaleias trigemino-autonômicas (CS, HPC, SUNCT) e outras cefaleias primárias (hípnica, HC, CPDI, associada a tosse, associada ao esforço, em pontadas).
Quais os critérios diagnósticos da migrânea?
Pela IHS:
- Numero de episódios: 5 episódios
- Duração: 4h a 72 h
- Característica da dor - 2 e 4: unilateral, pulsátil, piora com esforço e moderada a intensa
- Sintomas associados - 1 de 2: nauseas ou vômitos/ foto ou fonosensibilidade.
Qual a prescrição do tratamento abortivo da migrânea no pronto-socorro?
- Dipirona 1g EV agora
- Sumatriptano 6mg SC OU AINES (Ex. Cetorolaco 60mg IM ou EV agora)
- Dexametasona 8mg EV agora
- Metoclopramida 10mg EV agora
Como reavaliar a resposta do tratamento abortivo da migrânea? O que fazer na falha terapêutica?
Resposta em 1 hora (GREEN) a 2 horas (ENFS)
Se falha: Clorpromazina 12.5 mg + SF0.9% 250mL EV em 15 minutos.
Como avaliar a presença de aura?
Aura típica consiste:
- Sintoma: visuais, sensitivos ou disfasia reversíveis
- Duração: 5-60 minutos (antes ou durante a dor)
Como a presença de aura muda a conduta?
- Diagnostico: 2 episodios, em vez de 5
- Tratamento abortivo: aura vestibular ou atípica contraindica triptanos
- Tratamento profilático: aura vestibular ou atípica sempre indica profilaxia farmacologica
Como avaliar a intensidade de uma cefaleia?
A intensidade é avaliada pelo comprometimento funcional:
- Leve: sem prejuízo funcional
- Moderada: prejudica atividade, sem impedi-la
- Grave: impede atividade
Quais os critérios diagnósticos da cefaleia tensional?
Pela IHS:
- Numero de episódios: 10
- Duração: 30 minutos a 7 dias
- Característica da dor - 2 de 4: bilateral, aperto, sem relação com esforço e leve a moderada
- Sintomas associados: ausencia de nauseas e vômitos e ausencia de foto e fonofobia (pode haver um ou outro)
Qual a prescrição do tratamento abortivo empírico para cefaleia tensional no pronto socorro?
- Dipirona 1g EV agora
- Cetoroloco 60mg IM ou EV agora
Quais os critérios diagnósticos da cefaleia em salvas, a mais comum cefaleia trigemino-autonomica?
Pela IHS:
- Numero de episódios: 5 crises
- Duração: 15 a 180 minutos, sendo 1 a cada 48h até 8/d
- Característica da dor: cefaleia forte ou muito forte e em V1 (orbitaria, supraorbitária ou temporal)
- Sintomas associados - 1 ou mais, ipsilateral: injeção conjuntival ou lacrimejamento, congestão nasal ou rinorreia, miose e/ou ptose, sensação de inquietude ou agitação
- Não se atribui a nenhuma outra moléstia
Qual a prescrição do tratamento empírico abortivo da cefaleia em salvas no pronto-socorro?
- Mascara não-reinalante (FiO2 100%) 12 L/minuto por 10-20 minutos OU Sumatriptano 6mg SC agora
Quais os exames necessários para investigação da cefaleia?
- Neuroimagem: TC de crânio no PS, RM de crânio no ambulatório (se disponível)
- Exames laboratoriais (ex. provas inflamatórias, HMG)
Quando o doente com cefaleia deve ser submetido a punção liquorica, após uma TC de crânio normal?
Pela rotina do GREEN:
- Antecedente de neoplasia
- HIV positivo
- Sinais de infecção associados
- Exame neurológico alterado (ex. pares, meninge)
- Cefaléia súbita
- Suspeita de hipertensão ou hipotensão intracraniana
(ex. suspeita de TVC ou pseudotumor cerebri)
Quais as causas de cefaleias secundárias?
Pela IHS, temos dez grupos:
- Pós-trauma crânio-cervical
- Doença vascular craniana ou cervical
- Doença não vascular intracraniana
- Uso/exposição a drogas e substâncias
- Por infecção
- Por transtorno da homeostase
- Por transtornos do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca e articulação temporomandibular
- Por transtorno psiquiátrico
- Neuralgias cranianas, dor facial central ou idiopática
- Cefaleias não classificáveis
Qual a sensibilidade e especificidade dos sinais meníngeos para meningite? Qual o dado mais sensível para meningite?
- MBE, sinais meníngeos: Kernig e Brudzinski: s = 5% e Sp = 95% Rigidez de nuca: s e sp entre 50-70%
- Dado mais sensível, pela coorte do Van de Beek é 2 de 4: febre, cefaleia, sinais meníngeos e alteração do nível de consciencia
Devo fazer neuroimagem antes da punção liquorica?
Pela IDSA, pelo alto risco de doença cerebral, temos os seis critérios: alteração do nível de consciência, sinais localizatórios, síndrome convulsiva, alteração de comportamento/nível de consciencia, papiledema ou imunossupressão.
Qual a prescrição inicial do doente com meningite bacteriana comunitaria?
- Ceftriaxone 2g EV 12/12h
- Ampicilina 2g EV 4/4h se > 50 anos/ imunossuprimido
- Dexametasona 10mg 6/6h 4 dias (Van de Beek)
Iniciar assim que coletado HMC e LCR (sem neuroimagem) ou assim que HMC (necessidade e neuroimagem). O mais rápido possível.
Quais as medidas de saúde coletiva devem ser realizadas para os meningite bacteriana comunitária?
- Isolamento de gotículas por 24h do ATB (meningo)
- Notificação do caso
- Profilaxia de contactuantes
Como interpretar o liquor em doentes com meningite bacteriana comunitária?
- Meningite excluída: LCR normal
- Meningite confirmada: Microbiologia com bacteria (ex. gram, cultura, látex)
- Meningite provável: bioquímica compatível - pleiocitose neutrofílica com hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. > 2000 células, < 20 de glicorraquia e > 200 de proteinorraquia tem Sp 98%. Hipoglicorraquia e o achado mais especifico.
- LCR não deve ser repetido, a menos que suspeita de falha terapêutica.
Quais os critérios de alta da meningite bacteriana comunitária não complicada?
Embora IDSA estipule critérios para antibiótico VO, por questões sociais, no Brasil é preferível completar tratamento internado. Assim, na ausência de complicações, 7-10 dias para meningococo, 10-14 dias para pneumococo e 14-21 dias para outros agentes.
Quais os critérios diagnósticos de pseudotumor cerebri?
São cinco critérios:
- Papiledema OU Critério radiológico
- Exame neurológico normal, exceto pares cranianos
- LCR de composição normal
- LCR com pressão de abertura elevada
- Neuroimagem (RM com angioRM venosa) descarta diferenciais, inclusive TVC
Obs: O papiledema pode ser substituído pelo critério radiológico: 3 de 4: sela túrcica vazia, achatamento posterior do globo ocular, estenose de seio transverso ou distensão do espaço subaracnoide perioptico.
Qual o principal exame complementar para seguimento do pseudotumor cerebri?
Campimetria visual
superior a cefaleia ou campimetria de confrontação
Quais as medidas de estilo de vida importantes no pseudotumor cerebri?
Dieta hipossódica e perda de peso (5-10%).
Qual o tratamento farmacológico inicial do pseudotumor cerebri?
Suspender drogas associadas
Acetazolamida 500mg VO 12/12h (max 2g)
(Alternativas: Furosemida ou topiramato)
Qual o tratamento do pseudotumor cerebri quando há progressão do prejuízo visual, a despeito do tratamento clínico?
Fenestração de nervo óptico (sem cefaleia ou cefaleia leve) OU derivação ventrículo-peritoneal (cefaleia importante)
Como interpretar os exames radiológicos na trombose venosa profunda?
Confirma TVC: angioRM ou angioTC com falha de enchimento (ex. sinal do delta vazio).
Descarta TVC: angioRM venosa normal. AngioTC normal não descarta TVC.
Sugere TVC: sinal da corda na TC de crânio sem contraste
Como avaliar a gravidade de uma trombose venosa cerebral?
Pelo CVT Risk Score, com sensibilidade de 96% de prognóstico ruim para 3 ou mais pontos, em 6 pontos:
- Neoplasia
- Coma
- Trombose do sistema venoso profundo
- Alteração do nível de consciência
- Sexo Masculino
- Hemorragia Intracraniana
Qual a prescrição aguda da trombose venosa cerebral?
- Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h até D5 e INR 2-3
- Warfarina 5mg VO 1xd (após enoxaparina)
A anticoagulação deve ser realizada mesmo na presença de sangramento intracraniano.
Qual a investigação deve ser feita para trombose venosa cerebral?
Pesquisar trombofilias, conforme ALASCA:
- Antitrombina III
- Leiden (Fator V)
- Avaliação de neoplasia se > 60 anos
- S proteina
- C proteina
- Antifosfolípide e lupus: anticoagulante lupico, anticardiolipina IgG e IgM, anti-B2 glicoproteína, FAN, anti-Ro, anti-La, provas inflamatórias.
Quais as orientações para mulheres gravidas em doentes com TVC?
Pelo ISCVT2-PREGNANCY, devemos usar heparina profilática durante gestação para evitar abortamento e eventos trombóticos.
Quais as principais complicações da TVC e como abordá-las?
- Rebaixamento do NC:
a. Efeito de massa: descompressiva
b. Sem efeito de massa: trombolise in situ - Piora da visão: fenestração da bainha óptica
- Hidrocefalia: obstrutiva = DVP; comunicante = Acetazolamida
- Crise epiléptica: DAE secundária
Qual o score que pode ser utilizado para descartar HSA sem exames complementares?
Score de Ottawa, devendo usar se pico da cefaleia < 1 hora e ausência de seis pontos: idade > 40, dor ou rigidez de nuca, perda do nível de consciência, início aos esforços, padrão thunderclap (pico imediato) ou flexão cervical limitada ao exame.
Como avaliar a gravidade clínica e radiológica de uma HSA?
- Fisher (vasoespasmo): I, II (<1mm), III (>1mm) ou IV (intraparenquimatoso ou intraventricular)
- Hunt e Hess (mortalidade): cefaleia, rigidez de nuca, pares cranianos, defict motor e coma
- WFNS (mortalidade): ECG e defict motor
Qual é a melhor forma de fazer o tratamento da HSA aneurismática?
Pelo ISAT trial, a embolização tem menor morbidade, embora tecnicamente seja difícil se domus/colo < 2 ou saída de ramos. Aneurisma deve ser abordado em < 72 horas, idealmente o mais precoce possível.
Como devemos fazer o controle pressórico na HSA aneurismática?
Pelo guideline da AHA, devemos manter PAS < 160 mmHg antes de clipar o aneurisma. Após, podemos realizar hipertensão se vasoespasmo.
Quais as medidas para prevenção de vasoespasmo?
Pelo guideline da AHA, a prevenção é feita com nimodipina 60mg VO 4/4h 21 dias (exceto hipotensão) e evitar balanço hídrico negativo (manter euvolemia)
Como eu trato o vasoespasmo na HSA?
Primeiro, devemos tratar somente vasoespasmo SINTOMATICO:
- Excluir outras causas de deterioração neurológica
- Induzir hipertensão: PAS < 200 mmHg
- Terapia endovascular se falha após 3-6 horas da hipertensão (ex. vasodilatador ou angioplastia)
