Coma

Question 1

Como eu defino coma?

Answer 1

• Teórica: estado de arresponsividade e apercepitividade
• Operacional: ECG < ou = a 8
• Operacional (ENLS): olhos fechados e sem resposta aos chamados

Question 2

Quais as duas principais escalas para avaliação do coma? Como elas impactam na conduta?

Answer 2

• ECG: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. ECG < ou = a 8 => Intubação orotraqueal (proteção de vias aéreas)
• FOUR: resposta ocular, resposta motora, reflexos de tronco e respiração. Assimetria => Considerar como estrutural

Question 3

Qual a conduta da primeira hora pelo ENLS?

Answer 3

Na primeira hora, temos quatro etapas:

• Airway, breathing, circulation and C spine
• Excluir hipoglicemia e intoxicação (ex. opióide)
• Coletas exames metabólicos
• Decidir necessidade de TC de crânio de emergencia

TC de emergencia se hipótese for coma estrutural.
(ex. assimetria de pupilas, assimetria de reflexos de troncos, assimetria de resposta motora)

Question 4

Quais os exames iniciais em um doente em coma?

Answer 4

Hemograma, PCR, hemocultura, ureia, creatinina, sodio, potássio, calcio, magnesio, fosforo, cloro, gasometria arterial, TGO, TGP, FA, gGT, bilirrubinas totais e fracoes, coagulograma, albumina, U1, urocultura, ECG, radiografia de tórax.

Question 5

Qual deve ser a investigação de um coma de etiologia não esclarecida por TC de crânio e exames laboratoriais?

Answer 5

LCR para descartar encefalites e EEG para descartar estado de mal não convulsivo.
Sindrome neurovascular de circulação posterior pode causar coma de TC de crânio normal (na duvida, angiotomografia).

Question 6

Como eu defino um caso de encefalite?

Answer 6

Pelo International Encephalatis Consortium, precisamos do critério maior + 3 menores:

• Critério maior: alteração do nível de consciencia ou comportamento > 24 horas
• Critérios menores: febre, crises epilépticas, defict neurológico novo, pleiocitose (> 5 células), neuroimagem sugestiva e EEG sugestivo de encefalite.

Question 7

Como interpretar o PCR HSV nos casos de encefalite?

Answer 7

• MBE: PCR HSV tem S 94% e Sp 98%, mais falso negativos < 24h ou > 10-14 dias
• HSV confirmado: PCR HSV positivo
• HSV descartado: PCR HSV negativo e repetido entre 3-7 dias, ainda negativo, em doentes com clinica e/ou radiologia compatível.

Toda encefalite aguda deve receber aciclovir 10mg/kg EV 8/8h 14 dias OU até segundo PCR negativo

Question 8

Como eu defino um caso de encefalite autoimune?

Answer 8

Pelos critérios diagnósticos, há quatro critérios:

• Encefalite subaguda (< 3 meses)
• RM de crânio com hipersinal temporal bilateral
• 1 de 2: LCR > 5 células OU EEG com descargas ou alentecimento temporal
• Exclusão de outras causas: PCR pan-herpes, HIV, VDRL, FAN, anti-Ro, anti-La, anti-DNA ds

Question 9

Quais os anticorpos antineurais, no soro e no LCR, a serem pesquisados na encefalite autoimune?

Answer 9

• Antígenos de superfície: NMDAR, AMPAR, GABAR, LG11, GliR, DPPX, Caspr2 - alta resposta ao tratamento, menor associação com tumor
• Antígeno intracelular: Hu, CV2, Ri, Yo, Ma2, antifisina - baixa resposta ao tratamento, alta associação com tumor

Question 10

Qual o tratamento inicial da encefalite autoimune?

Answer 10

Para melhorar o prognóstico, em < 40 dias:

• Imunoglobulina 0.4g/kg/d EV 5 dias
• Metilprednisona 1g EV 3-5 dias