Crise Epiléptica Flashcards
Qual a definição de crise epiléptica?
Manifestação clínica decorrente da descarga anormal e excessiva do tecido cerebral
Qual a classificação causal de crise epiléptica?
- provocada se fator metabólico causal claro
- aguda sintomática se lesão cerebral aguda
- remota sintomática se lesão cerebral antiga (>3m)
- indeterminada.
Quais os quatro objetivos frente a uma crise epiléptica?
- É uma crise epiléptica?
- Qual a causa da crise epiléptica?
- Devo iniciar droga antiepiléptica?
- O doente entende as orientações sobre crise epiléptica? (ex. direção, natação, trabalho, etc)
Quais os principais achados para diferenciar crise epiléptica de sincope?
- Achado mais específico de crise: mordedura de língua
- Achado mais sensível de crise: pós-ictal prolongado
- Caracterizar paroxísmo, idealmente com testemunha, sugerindo crise:
A. Antes: aura (ex. automatismo, medo intenso)
B. Durante: movimentos dos quatro membros, versão ocular, liberação esfincteriana
C. Depois: confusão pos-ictal
Quais os parametros envolvidos no Calgary score que diferencia crise de sincope?
- Houve mordedura de lingua? (+2)
- Deju vu ou jamais vu prodromal? (+1)
- Perda de consciencia com estresse emocional? (+1)
- Virada de cabeça para um lado durante a perda de consciência? (+1)
- Comportamento anormal detectado por terceiros, incluindo, postural anormal ou movimento de membros? (+1)
- Houve confusão pos-ictal? (+1)
- Alguma pre-sincope, palpitação ou tontura? (-2)
- Há diaforese antes da crise? (-2)
- Ha perda de consciencia associada a muito tempo sentada ou em pé? (-2)
Qual a estabilização inicial do doente em crise epileptica?
Vale o MOVED:
- Monitorização de sinais vitais : cardioscopio, oximetria de pulso e PANI (inclusive dextro)
- Aspiração ou oxigenoterapia se necessário
- Veia: acesso venoso periferico o para AED
- Exames para epilepsia no sangue
- Decubito lateral, incluindo proteção de trauma
Quais os exames laboratoriais para uma crise epileptica?
Pelo protocolo do HC:
- Glicemia/dextro
- HMG, PCR
- Ur, Cr, todos eletrólitos, gasometria arterial
- Enzimas hepáticas
- ECG e troponina
- CPK
- B-HCG se mulher jovem
- Neuroimagem (ex. TC de cranio)
- LCR se suspeita de neoplasia meningea, meningite ou HSA
- EEG se status intrahospitalar, se não, fora
Qual a definição de status de mal epiléptico?
Estado de mal epiléptico é uma condição que resulta da falha nos mecanismos responsáveis pelo término e/ou início das crises, o que leva a uma crise anormal e prolongada (após tempo 1 – T1). (ILAE)
Qual a classificação temporal e de resposta da crise epileptica?
- Iminente se > 5 minutos
- Estabelecido se > 30 minutos
- Refratário se falha a duas drogas
- Super-refratário se falha aos anestésicos.
Qual a classificação semiológica do estado de mal pela ILAE?
(A) Com sintomas motores proeminentes: - Tonico-clonico - Mioclonico - Motor focal - Tonico - Hipercinético (B) Sem sintomas motores proeminentes: - Generalizado não convulsivo com coma - Ausencia - Focal (ex. sintomas auditivos, emocionais, autonomicos, etc)
Quais os parametros utilizados no score STESS?
- Consciencia
- Pior padrão de crise
- Idade (< ou > 65 anos)
- Historia previa de crises
Quais as seis metas dos primeiros 5 minutos do status epilepticus pelo guideline da AES?
(1) Estabilize o paciente - ABCD (sinais vitais)
(2) Determinar o tempo de crise
(3) Avaliar necessidade de O2/IOT
(4) Iniciar monitorização com ECG
(5) Considerar dextro. Se fazer glicemia, tiamina antes.
(6) Colete os exames EV - eletrolitos, hematologia, toxicologia, anticonvulsivante, niveis das drogas
Qual a prescrição entre 5-20 minutos do status epilepticus pelo guideline da AES?
Benzodiazepinico é a droga de escolha inicial:
- Midazolam 10mg IM DU
- Lorazepam 4mg EV, até duas doses
- Diazepam 10mg EV, até duas doses
Qual a prescrição entre 20-40 minutos do status epilepticus pelo guideline da AES?
No Brasil, temos dois epilepticos:
- Fenitoina 20mg/kg EV DU (50mg/kg) (em SF0.9%)
- Valproato 40mg/kg EV DU
Qual a prescrição após 40-60 minutos de status epilepticus?
Dose de AED (ex. fenobarbital 15mg/kg) OU anestésico EV continuo com EEG continuo (midazolam ou propofol).
Pelo protocolo do GREEN quais as tres situações que mudam a conduta no status epilepticus?
- Intoxicação por isoniazida: piridoxina
- Abstinencia alcoolica/barbiturico: fenobarbital
- Eclampsia: sulfato de magnésio
Como prescrever anestesicos para status epilepticus?
- Midazolam 0.2-0.4 mg/kg EV até acessar crises. Após manter 0.1-2 mg/kg/h. IVc 0.1-2 mg/kg/h.
- Propofol 1-2mg/kg a cada 5 minutos (max 10mg/kg) IVc 2-10 mg/kg/h
Se superefratario, cetamina 1.5mg/kg a cada 5 minutos até 4.5 mg/kg (IVc 2-5 mg/kg/h)
Qual a diferença do uso de drogas antiepilepticas no status epilepticos não convulsivo OU focal?
Não precisamos ser tão agressivo, assim, na falha da fenitoina EV, devemos considerar associação de AED em vez de anestesicos:
- Fenobarbital 15mg/kg EV
- Topiramato por SNE
- Vigabatrina por SNE
Quando desmamar o anestesico EV no status epilepticus?
(1) Manter a mesma dose por 24 horas com EEG de padrão de surto-supressão / sem crises.
(2) Associar as drogas de manutenção (ex. fenitoina, valproato, topiramato, carbamazepina, vigabatrina, levetiracetam, clobazam ou clonazepam) e checar se drogas estão em nivel serico ou dose otimizada.
(3) Desmamar dose, 25% a cada 6 horas, baseado na monitorização do EEG.
Quais as recomendações de EEG intrahospitalar pela ESCIM?
(1) Estado de mal convulsivo
(2) Rebaixamento do NC a/e
(3) Isquemia em pacientes com HSA poor grade
(4) Prognóstico pos PCR
Como orientar a ingestigação do estato de mal epileptico pelo protocolo de Alvarez?
Para todos os pacientes com estado de mal: (1) Dextro e sinais vitais; (2) TC de cranio; (3) laboratoriais - nivel serico de AEDs, hemograma, bioquimica basica, Ca e Mg; (4) EEG.
São quatro perguntas a se responder:
(1) É realmente status epileptico? => Excluir CNEP
(2) Há crise previa OU crise nova com lesão neurológica => checar investigação
(3) Há crise nova sem doença cerebral conhecida => checar investigação
(4) Há febre, infecção sistemica sem foco extraneurologico, cefaleia, mudança de comportamento ou status a esclarecer? => LCR
Qual a definição de epilepsia da ILAE?
Teorica: Epilepsia é um disturbio cerebral caracterizado por predisposição persistente a ocorrência de crises epilepticas e suas consequencias neurobiologicas, cognitivas, psicologicas e sociais (ILAE 2005).
Operacional:
Epilepsia é uma doença encefálica definida por uma das condições seguintes:
- Pelo menos duas crises não-provocadas (ou reflexas) ocorrendo em intervalo > de 24 horas;
- Uma crise não-provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de crises subsequentes semelhante ao risco geral de recorrência (pelo menos de 60%) após duas crises não provocadas, ocorrendo nos próximos 10 anos;
- Diagnóstico de uma síndrome epiléptica;
Epilepsia é considerada resolvida para indivíduos que tiveram uma síndrome epiléptica idade-dependente mas agora passaram a idade vulnerável ou aqueles que permaneceram livres de crises por pelo menos 10 anos, sem medicações antiepilépticas pelos últimos 5 anos
Pela AAN, tem risco > 60%:
- Lesão cerebral previa
- EEG com atividade epileptiforme
- Crise em sono
- Alteração em exame de neuroimagem
Qual o papel do neurologista na epilepsia?
(1) Manejar AEDs e tratar as crises
(2) Reconhecer refratariedade e opções terapeuticas
(3) Orientar segurança (ex. dirigir, trabalho)
(4) Comorbidades/Complicações (ex. depressão)
(5) Incentivar pleno desenvolvimento (ex. autoestima, relações sociais, combater estigma).
Quais as drogas de escolha para crises epilepticas focais (inicio focal)?
São nivel A, no adulto, carbamazepina, fenitoina e levetiracetam. No idoso, gabapentina e lamotrigina.
Quais as drogas de escolha para crises epilepticas generalizadas (inicio generalizado)?
São as mais utilizadas, valproato, lamotrigina, etosuximida, clobazam/clonazepam.
Como são classificadas as crises epilepticas pela ILAE?
(1) Como é o início, focal ou generalizado?
(2) O sintoma é motor ou não motor?
(3) Há perda da consciencia - generalizada ou focal disperceptiva? (exclui a focal perceptiva)
Posso dizer que ondas trifasicas são associadas a causas metabolicas?
Ondas trifásicas na verdade NÃO estão associados a encefalopatia metabólica – Foreman, 2016 – 55% com e 76% sem
Como é a nomenclatura do EEG?
(1) Periódico é aquele que repete com intervalo fixo/quantificável, enquanto rítmico, a repetição NÃO tem intervalo regular entre as ondas.
(2) Pela topografia pode ser: generalizado, lateralizado ou bilateral independente.
(3) Foi retirado o E pois não necessariamente é ictal (epileptiforme) – pode ser qualquer um dos dois.
Como determinar se um padrão de EEG é ictal ou não?
(1) Quanto maior a frequência, isto é, > 2Hz
(2) Na presença de plus, os ritmos tendem a ser ictais e não interictais.
(3) O padrão ouro é o teste com baixa dose de benzodiazepínico levando a resolução do padrão para um padrão normal (não pode ser surto-supressão, para interpretar como reversão e não tratamento).
(4) Considerar também a duração, de tal forma que , GPD > 30 minutos deve estar associado a padrão ictal, geralmente, EME não convulsivo.
Quais as drogas que são afetadas pelo efeito indutor dos AEDs (ex. fenitoina, CBZ, OXCBZ e fenobarbital)?
- Anticoagulantes orais
- Anticoncepcionais orais
- Antineoplasicos
- Imunossupressores
- TARV
- Antibioticos
- Antipsicoticos
Quais as orientações do AED pelo risco de teratogenia?
São complicações dos AEDs na gestante, sendo a pior droga o valproato:
(1) Teratogenia
(2) Redução do QI da criança
Assim, se usar AEDs, preferir usar (1) contraceptação adequada e (2) acido folico, além da (3) menor dose e a menos teratogenica (ex. lamotrigina em vez de valproato).
Qual o tratamento depressão na epilepsia?
(1) Evitar drogas que pioram crises, no caso, bupropiona
(2) Evitar drogas psicotropicas negativas (ex. TPM, VPB, fenobarbital)
(3) Usar estabilizadores de humor (LTG, VPA, CBZ e OCBZ).
Como manter a saude ossea da epilepsia?
(1) Monitorizar vitamina D, Ca, PTH e densitometria ossea
(2) Reposição de vitamina D 20-50 mil UI/semana
(3) Atividade física
(4) Exposição solar
Quando fazer politerapia nas drogas antieplepticas?
Após falha de duas drogas adequadas para o padrão crise e em doses adequadas, sem sucesso (ausencia de crises sem evento adverso importante), devemos tentar a politerapia.
Quais as estrategias de associação das drogas AED?
(1) Associar drogas de diferentes mecanismos de ação - ex. VLP + LTG OU VLP + ETX.
(2) Otimização da segunda DAE com titulação lenta e cuidadosa
(3) Não retirar a primeira droga abruptamente
(4) Monitorizar efeitos colaterais e interações farmacológicas
Qual a indicação do tratamento cirurgico da epilepsia?
(1) Epilepsia refrataria com crises a despeito da politerapia
(2) Epilepsia focal lesional (ex. mesial temporal)
