FIEBRE, CRISIS FEBRILES, EPILEPSIA: Flashcards
QUE ES UNA CRISIS EPILEPTICA:
QUE ES UNA CONVULSION:
Es una alteracion clinica de la funcion cortical debido a la descarga repentina, excesiva y anormal de neuronas cerebrales. Cuando un grupo de neuronas se descarga de forma anormal, se presenta clinicamente con crisis epileptica. Puede ser convulsiva o no.
Convulsion es la presencia de contraccion muscular. Una alteración súbita, incontrolada y anormal de la actividad eléctrica en el cerebro, que puede causar cambios en el comportamiento, los movimientos corporales, las sensaciones o el estado de conciencia. Dependiendo de las áreas del cerebro afectadas, las convulsiones pueden manifestarse de diferentes maneras, desde movimientos corporales involuntarios hasta pérdida de conciencia o sensaciones inusuales.
QUE ES EPILEPSIA:
Es un trastorno cerebral que se caracteriza por predisposicion cronica a tener crisis epilepticas, y por ende, las consecuencias neurobiologicas, cognitivas, psicologicas y sociales de esa enfermedad. El paciente epileptico tiene predisposicion a presentar crisis epileptica a lo largo de su vida.
HABLE DE QUE SON CRISIS FEBRILES:
Es un evento que se manifiesta en la infancia, asociado a cuadros febriles, sin evidencia de infeccion IC o causa definida. Es el trastorno convulsivo más frecuente en pediatria. Geneticamente determinadas. Su pico de incidencia es a los 18m, Dura 3 a 4 min (pero puede llegar a durar 15). El paciente tiene fiebre por algun motivo, y en el contexto de esa fiebre presenta la crisis epileptica llamada crisis febril. Posee 25 a 50% de recurrencia.
ETIOLOGIA Y FR DE CF:
EN QUE MOMENTO DE LA FIEBRE SUELE PRESENTARSE LA CRISIS?
FISIOPATOLOGIA:
Las CF son un fenomeno dependiente de la edad, probablemente relacionado a una predisposicion genetica individual y una vulnerabilidad del SN a los efectos de la fiebre. Además de la edad, los principales FR son: infeccion viral, vacunacion reciente, ATD familiares de crisis febriles.
La crisis suele presentarse al inicio o al final de la fiebre, cuando hay un cambio en la temperatura corporal.
Por las IL de la fiebre, como IL-1, hay un desbalance entre el GABA y el glutamato a predominio de excitacion, lo que predispone a descarga exagerada de las neuronas. Por eso, ni medios fisicos ni antitermicos van a impedir la convulsion.
CLASIFICACION DE LAS CF:
Simples: tipica, febril, breve, dura menos de 15min. Unica, generalizadas, comprometen todo el cuerpo (afecta todo el SNC, entones, presentan por ejemplo, atonia, movimientos tonicos clonicos, etc). Pasada la crisis, no tiene alteraciones.
Compleja: dura más de 15min, tiene pautas de alarma que amerita mayores estudios, más prolongada, suele recurrir. Pueden ser focales (hay un grupo de neuronas que descarga en un hemosferio, entonces, el paciente puede por ejemplo tener paralisis o movilizar solo un brazo). Puede tener alteraciones post ictales o paralisis de Todd (paresia o parales posteriores a la crisis)
CUALES SON LOS FR DE RECURRENCIA PARA CF?
Inicio precoz, ATD familiar de epilepsia o CF, procesos febriles recurrentes, guarderia, presencia de crcisis a temperatura baja, etc.
QUE DEBO EVALUAR A PRINCIPIO EN EL CONTEXTO DE UNA CF?
Evaluar como se presenta el paciente cuando llega. Siempre en primer contacto, el triangulo de evaluacion pediatrica y el ABC. Comprobar via aerea y control cervical en casos de traumatismo, valorar ventilacion, FR, O2 si es necesario, pulso, relleno capilar, control y temperatura de la piel, buscar hemorragia.
Anamnesis: ATD personales (consumo de toxicos, medicacion, enfermedades previas, foco epidemiologico). ATD familiares.
COMO SE HACE EL DX DE UNA CRISIS FEBRIL?
CUANDO SE HACE UNA PL?
No se recomienda intervenciones rutinarias en todas las CF. Se estudia el paciente con PL, EEG, laboratorio o neuroimagenes segun sea necesario. No se hace de rutina a todo paciente.
PL: Cuando tenga menos de 18m (eso se asocia a que la fontanela anterior se cierra entre 9 y 18m, el craneo de un niño menor a esa edad es complaciente, por lo cual la clinica de meningits es inespecifica).
Estatus epileptico.
Clinica de meningoencefalitis.
CF complejas.
HABLE DEL ALGORITMO DE UNA CF EN EL CONTEXTO DE UN NIÑO DE 6M A 5A CON PRIMER EPISODIO DE CF:
Primeramente, tengo que ver si cumple estos criterios:
Fiebre - crisis generalizada de corta duracion - examen neurologico normal - sin daño neurologico previo.
Si NO cumple con alguno de estos criterios, no reune criterios de CF simples, entonces, hay que punzarlo y estudiarlo.
Si CUMPLE estos criterios, identifico la causa (neumonia, ITU, exantematica, etc), se trata la infeccion si es una infeccion, antipireticos para bajar la fiebre y en casos especificos, laboratorio. No es de rutina neuroimagenes. Si llegó con crisis resuelta, conducta expectante con pautas de alarma y control con su pediatra de cabecera.
Si este paciente, pese a haber criterios de CF simples, tiene signos meningeos, menos de 18m, recibió ATB previamente, no está completamente vacundo, hay que hacer PL.
EN EL CONTEXTO DE UNA CF, SI EL PACIENTE LLEGA CONVULSIONANDO, CON ACTIVIDAD EPILEPTICA, QUE DEBO HACER?
Administrarle drogas para frenar esta actividad. Arrancamos con las BZD: lo mas utilizado es lorazepam, via EV, 0,05 a 0,1mg/kg.
Pero, muchas veces se utiliza diazepam porque se puede hacer por via EV o ER. Dosis: 0,3-0,5mg/kg.
Midazolam no es lo mas recomendado, pero si no hay ningun otro se lo puede hacer por via EV o IM, dosis 0,05 a 0,2mg/kg.
Paso la primera dosis. Si no respondió, repito la BZD a los 5 minutos. Si no responde, usamos drogas de segunda linea:
Fenobarbital: EV 15-20mg/kg.
Fenitoina: 18-20mg/kg.
Levotiracetan: 60mg/kg/
Si con nada anterior cede, estamos adelante de un estado epileptico refractario, es necesario derivarlo a UCI pediatrica y goteo continuo con BZP y barbituricos.
SE PUEDE HACER PROFILAXIS PARA CF?
Sabiendo que las CF suelen ser recurrentes, podemos indicar profilaxis. Esto suele hacer el especialista, luego del segundo episodio. Se puede hacer continua o intermitente.
Cotinua con fenobarbital: se reserva a pacientes con episodios muy prolongados o muy frecuentes o daño neurologico previo. VO, 3-5mg/kg/dia.
Intermitente con diazepam (rectal, 0,2-.0,45mg/kg/dosis) o valproato de sodio VO 30-50mg/kg/dia.
COMO SE DEFINE STATUS EPILEPTICO?
DIFERENCIA ENTRE DEFINICION DE LIBRO X DEFINICION OPERATIVA:
Son crisis epilepticas frecuentes, repetidas secuencialmente sin recuperacion de la conciencia, o prolongadas (30min o más) como para crear una condicion epileptica fija y duradera que puede generar daño neurologico.
A grandes rasgos, es una crisis que se prolongó. En los primeros 30min, no tiene daño neurologico, a partir de 30min, comienzan a ocurrir una serie de mecanismos a nivel cerebral que conducen al daño, por eso la importancia de frenar la actividad epileptica.
La definicion de libro es tener dos o mas crisis sin recuperacion de conciencia entre ellas o tener una crisis mayor a 30min. Pero cuando pasan los 30min, el paciente tiene daño neurologico, hipoxia, fallo organico y por ultimo lesion neuronal, entonces, no puedo esperar 30min para definir el status y actuar en consecuencia. Lo que se hace es considerar la definicion operativa, de status inminente, que amerita comenzar el tratamiento. Siendo tal definicion: “crisis que dura más de 5min, o sea, actividad epileptica mayor a 5min, o presencia de dos crisis sin recuperacion de la conciencia entre ellas”.
En pediatria, las CF pueden durar hasta 15min, pero, no vamos a esperar para actuar. Más de 5min empiezo el tratamiento porque estoy adelante de un status inminente. El status puede presentarse en el contexto de CF o otro contexto como meningitis, trauamtismos, drogas, etc.
TRATAMIENTO DEL STATUS EPILEPTICO:
Primero: establizacion y ABC. En pediatria, en un primer momento se puede aplicar suero glucosado al 10%, 10mg/kg/min, porque la hipoglucemia puede ser causa de status. Seguimos con:
Primera linea: BZD, lorazepam, diazepam, midazolam, Ideal: lora EV. Si no hay via EV, se puede utilizar diaze ER. Si el paciente no responde, segunda dosis de BZD.
Segunda linea: fenotoina, dosis de carga 18-20mg/kg, mantenimiento: 1mg/kg/min. Fenobarbital si disponible.
Si pasaron 30min y no respondió, es un status epileptico refractario, requiere derivacion para especialistas: acido valproico, anestesia, midazolam, propofol, tiopental, pentobarbital (lo maneja el especialista).
Aunque el paciente se recupere y haya cedido la crisis, lo interno igual para estudiar la razon del status.
EPILEPSIA - DEFINICION:
La epilepsia no es la crisis. La crisis es la actividad epileptica desordenada que dura un cierto tiempo y que hay que resolver. La epilepsia es la predisposicion para desarrollar crisis.
Hay tres definiciones:
1) dos crisis no provocadas separadas por más de 24h.
2) Diagnostico de sindrome epileptico.
3) Una crisis no provocada y probabilidad de que aparezcan más crisis durante los 10 años siguientes similar al riesgo de recurrencia general (al menos 60% despues de 2 crisis no provocadas).
QUE SON TRASTORNOS PAROXISTICOS NO EPILEPTICOS (TPNE)?
Son eventos inesperados, surprendentes, que ocurren en 10% de niños, MC frecuentes de errores diagnosticos por desconocimiento de los mismos. No corresponden a actividad neuronal exagerada que dispara para todos lados, la etiologia es otra, pero clinicamente nos confude con cuadros epilepticos.
Pueden tener manifestaciones conductuales, motoras, sensoriales NO asociadas a actividad epileptica cerebral.
