ANEMIAS Flashcards
ANEMIAS - DEFINICION:
Disminucion de la concentracion de hemoglobina por debajo del limite inferior para edad y sexo. (-2DE).
AL HABLAR DE ANEMIAS, QUE TENEMOS QUE TENER EN CUENTA CON RESPECTO A LA EG/EC Y LA RESERVA DE HIERRO DEL LACTANTE?
En el RN sano hay reservas adecuadas de hierro para poder cubrir sus requerimientos hasta los 4 a 6 meses aproximadamente. En cuanto a la edad cronológica, es importante porque el hierro materno es incorporado durante el tercer trimestre de gestación, teniendo en cuenta que es un niño pretérmino, va a hacer con menos reservas. Lo que es importante también a tener en cuenta es la anemia de la mama, porque si la mama cursa con una anemia ferropénica es muy probable que sus depósitos estén bajos, va haber un menor pasaje hacia el feto.
COMO SE CLASIFICAN LAS ANEMIAS CON RESPECTO AL MECANISMO DE PRODUCCION/FISIOPATOLOGIA?
tenemos aquellas que son por una alteración en la producción, como alteración de la producción de los progenitores eritroides, en este caso como ejemplos, tenemos a la insuficiencia medular congénita, o por ejemplo la respuesta eritroide de inadecuada que se da en la insuficiencia renal aguda en la prematurez, en la inflamación. La podemos clasificar también, de acuerdo a alteraciones de la maduración eritroide, y de que en este caso podemos ver si hay un trastorno a nivel de la maduración nuclear como en el déficit de ácido fólico y vitamina b12 o en la maduración citoplasmática por defectos de síntesis de la hemoglobina, ferropenias o talasemias. puede deberse a una eritropoyesis inefectiva por anemias desiretropoyesicas congénitas y protoporfiria eritropoyética. a un aumento de la destrucción en este caso serían aquellas anemias hemolíticas que pueden ser intra corpusculares, por defectos enzimáticos o extra corpusculares, que en este caso intervendrían factores físicos, químicos, infecciosos, y para culminar, la clasificación físico patológica, aquellas que se producen por pérdidas, y el ejemplo más característico en este caso serían las hemorragias.
COMO SE CLASIFICAN LAS ANEMIAS CON RESPECTO A SU MORFOLOGIA?
dentro de la clasificación morfológica tenemos a las anemias microcíticas, se evidencia en la deficiencia de hierro nutricional en las talasemias, en la intoxicación por plomo en la inflamación y también en enfermedades crónicas anemias macrocíticas se asocian a una eritropoyesis inefectiva y dentro de las anemias macrocíticas se encuentran las anemias megaloblásticas, con déficit de vitamina b12 y ácido fólico, y anemias macrocíticas no megaloblásticas, donde hay insuficiencias medulares. Las anemias normocíticas son las aquellas en anemias hemolíticas congénitas y adquiridas en las cuales se observan hemorragias agudas o enfermedades que cursan con hiper esplenismo. Luego, tenemos a las anemias que cursan con alteraciones morfológicas específicas, como en el caso de las esferocitosis o los eritrocitos fragmentados, que son tan característicos del síndrome urémico hemolítico.
EL ESTADO NUTRICIONAL DE HIERRO DE UNA PERSONA DEPENDE DE QUE?
Del contenido en la dieta.
De la biodisponibilidad.
Pérdidas.
Requerimientos por crecimiento.
CUAL ES EL HIERRO DE MEJOR BIODISPONIBILIDAD? QUE ALIMENTOS MÁS LO APORTAN?
QUE CARACTERISTICAS TIENE LA LM A RESPECTO DE ESSE HIERRO? Y LA LECHE DE VACA?
El hierro hemo es el de mejor biodisponibilidad, se absorbe sin sufrir ningún tipo de modificaciones y sin interactuar con otros componentes de la dieta. Los alimentos que más hierro aportan. como ya todos sabemos son los de origen animal. La leche materna tiene la característica de tener menor concentración de hierro, pero tiene una máxima absorción. Los niños que están alimentados a pecho materno o con fórmulas tienen cubiertos sus requerimientos diarios. La leche de vaca, a diferencia de la leche materna tiene una mayor cantidad de hierro, pero este hierro se absorbe menos. Cuando la ingesta promedio no alcanza a cubrir los requerimientos diarios, el balance se torna negativo, y, por lo tanto, está más expuesto a sufrir este tipo de deficiencias.
HABLE DEL METABOLISMO DEL HIERRO:
tiene varias etapas en cuanto a la ingesta y absorción. La cantidad de hierro que asimila el organismo va a depender tanto de la cantidad ingerida, como de la composición de la dieta, y de la regulación de la absorción por parte de la mucosa intestinal. El 10% del hierro elemental que llega a duodeno es absorbido. El hierro contenido en la hemoglobina o la mioglobina de los alimentos es separado en la luz duodenal de la globina, se absorbe como decíamos anteriormente sin sufrir modificaciones, y en la célula de la mucosa intestinal por acción de ciertas enzimas del núcleo hemo libera su hierro iónico. Dentro de las sustancias facilitadoras de la absorción de hierro tenemos hacia acido ascórbico, fructosa, citrato, algunos aminoácidos y como inhibidores podemos nombrar a fitatos, calcio, fibras. Por este motivo, recuerden a la hora de indicar el tratamiento, el acompañamiento de los alimentos cuando se ingiere hierro. Los alimentos que más hierro biodisponible aportan son los de origen animales, como decíamos anteriormente, mientras que de los vegetales solo se absorbe prácticamente el 1%. Los distintos tipos de leche, tanto su contenido como su biodisponibilidad varían enormemente. La leche materna, tiene menor concentración de hierro, pero presenta una biodisponibilidad muy elevada ya que se absorbe el 50% de su contenido, por el contrario, la leche de vaca con un contenido casi 3 veces superior al de la leche materna se absorbe sólo el 10%.
La dependencia del hierro alimentario en el lactante es mayor que en el adulto, ya que representa un 30% del hierro corporal comparado con el adulto en el que solo representa el 5%.
El hierro se absorbe a nivel del duodeno y del yeyuno, esto es importante para considerar aquellas personas que cursan con una alteración o con alguna enfermedad a nivel del aparato digestivo, como por ejemplo, puede deberse a una enfermedad celíaca, a un síndrome de intestino corto, donde se puede ver afectada la absorción del hierro, la depleción de los depósitos de hierro, o sea la disminución de los depósitos del hierro, que es el factor más favorecedor para la regulación de su absorción, mientras que depósitos llenos la inhiben. Otro de los factores más importantes es el ritmo de la eritropoyesis, la eritropoyesis aumentada por hemorragias, así como la inefectiva por talasemias, también favorecen la absorción.
En cuanto al transporte del hierro, una vez dentro de las células de la mucosa intestinal, una parte del hierro queda almacenado en la misma como ferritina, mientras que el resto es transportado a la superficie transluminal de la célula y unido a la transferina plasmática, que lo transportará al resto del organismo. El hecho de que el hierro circule unido a la transferIna evita: los efectos tóxicos que en su estado libre puede
provocar en los distintos tejidos debido a su fuerte potencia oxidante, (en este caso hay un montón de enfermedades que cursan con déficit de transferrina o de enzimas que culminan con depósitos de hierro en diferentes partes del organismo produciendo graves problemas); evita que sea eliminado del organismo por la filtración glomerular; y facilita el transporte del hierro hacia el interior de la célula
La transferina es importante porque aporta hierro soluble bajo condiciones fisiológicas, facilita el transporte del interior de la célula, previene de la toxicidad por radicales libres y protege al hierro de la filtración glomerular. Recordemos que cuando hay poquito hierro la característica bastante que la transferina a estar elevada.
Las pérdidas diarias son mínimas y limitadas a la descamación celular vía materia fecal, por orina, o a través de la piel. En los lactantes y niños las pérdidas gastrointestinales son algo mayores que en el adulto. Hay que recordar la importancia de que en las mujeres también se agregan las pérdidas menstruales
LOS COMPUESTOS DE HIERRO PUEDEN SER AGRUPADOS COMO?
Los compuestos de hierro pueden ser agrupados en dos categorías: los que sirven para funciones metabólicas o enzimáticas, que intervienen en el transporte, en la utilización del oxígeno, en el organismo para la producción de energía celular, y los que están asociados a los depósitos de hierro que sirvan, para mantener la homeostasis del hierro corporal cuando el aporte dietético de hierro se hace adecuado, el hierro que está localizado en los depósitos es movilizado para lograr mantener la producción de otros compuestos esenciales para el organismo. El hierro de los depósitos se almacena como ferritina o como hemosiderina, y está fundamentalmente localizado en hígado, en células retículas endoteliales y precursores eritropoyética de la médula ósea.
La forma de unión dentro de la ferritina permite su rápida liberación por reducción en el núcleo de hierro, volviéndose accesible para ser transportados a los diferentes tejidos cuando sea necesario.
En el adulto el 95% del hierro corporal es reciclado y redistribuido entre los distintos compartimentos mientras que, en el lactante, el hierro reciclado representa sólo el 70% del total.
EDADES DE PRESENTACION DE LA ANEMIA FERROPENICA
Existen periodos de la vida en que el balance determinado por la interacción entre contenido en la dieta, biodisponibilidad, pérdidas y requerimientos por crecimiento es negativo, y el organismo debe recurrir al hierro de depósitos para lograr sostener una eritropoyesis adecuada. Durante estos períodos una dieta con insuficiente cantidad o baja biodisponibilidad de hierro agrava el riesgo de desarrollar una anemia ferropénica.
Dichos períodos son fundamentalmente 3: en el primer año de vida, sobre todo en los lactantes a partir de los 6 meses de edad, y en los aquellos que fueron prematuros a partir de los 4 meses, y esto se da particularmente por la incorporación tardía o en el rechazo de una dieta semisólida o por prolongación de una lactancia materna exclusiva. En cuanto a los adolescentes recordar las metrorragias o las perdidas menstruales en las mujeres y los trastornos alimentarios tanto en hombres como en mujeres, la introducción de dietas veganas sin asesoramiento, entrenamientos físicos excesivos, y por supuesto, el aumento de los requerimientos por el crecimiento; y en el caso de las mujeres embarazadas donde también son importantes los requerimientos. Y, además recordando un poco lo que referíamos en las primeras diapositivas que los depósitos de hierro en la mujer previo al embarazo son determinantes a la hora de determinar los depósitos en el feto.
CAUSAS DE ANEMIA FERROPENICA:
Pueden deberse a una
Absorción insuficiente: por una ingesta dietética insuficiente o inadecuada.
Síndromes de mala absorción, uno de los casos más típicos puede ser el caso una enfermedad celiaca todavía no diagnosticada, resección intestinal. Depósitos disminuidos: en prematuros, en gemelares, en hemorragia intra uterina por una transfusión feto materno o gemelo gemelar.
Aumento de los requerimientos, por crecimientos acelerados en las distintas etapas, lactantes, en adolescentes, en el embarazo, la lactancia también.
DIAGNOSTICO:
QUE HACER CUANDO HAY FALLO TERAPEUTICO?
El diagnóstico lo primero es una historia clínica minuciosa con un interrogatorio, en el que vamos a preguntar antecedentes perinatológicos, personales, alimentarios, el tipo de dieta, si hay déficit en la ingesta de algún alimento rico en hierro; el exceso de hidratos de carbono o de leche. En cuanto a los antecedentes perinatales recabar datos sobre prematurez, embarazos múltiples, déficits maternos, patología perinatal, pérdidas de sangre, el color de las heces, si hay epistaxis, si hay disnea, hematuria, hemoptisis, trastornos gastrointestinales, diarrea, esteatorrea, la procedencia geográfica, zonas de parasitosis endémicas; recordar en este caso la importancia de la giardiasis, y qué determina un trastorno mal absortivo como por supuesto un déficit en la absorción de hierro; los hábitos de pica, los trastornos cognitivos con bajo rendimiento escolar.
Un examen físico exhaustivo buscando palidez cutánea mucosa, retardo del desarrollo y del crecimiento, donde es natural la esplenomegalia, que puede ser desde leve, telangiectasias, la alteración de los tejidos epiteliales y alteraciones óseas.
En el laboratorio, un hemograma. Lo primero: recuento de reticulocitos donde vamos a ver que hay una disminución en el valor de hemoglobina y hematocrito, evaluar los reticulocitos que pueden estar normales o aumentados, la ferremia, la transferina, el porcentaje de saturación; opcional puede ser también la solicitud de la ferritina, y eso hay que evaluarlo de acuerdo en laboratorio en donde se solicitó el estudio; y luego laboratorios específicos para cada tipo de anemia, que probablemente en esta oportunidad esto del resorte del hematólogo.
Al solicitar el hemograma podemos evaluar los glóbulos rojos de acuerdo a una evaluación electrónica o microscópica, y para la evaluación del estado de hierro, tenemos dos formas: evaluando el hierro del compartimento funcional, y del hierro del compartimento del depósito. Para evaluar el hierro del compartimento funcional vamos a contar con los valores de ferremia, la capacidad total de saturación, el porcentaje de saturación de la transferina, y los receptores solubles de la transferina. Y para evaluar el compartimento del depósito, contamos con la ferritina sérica y con la hemosiderina en médula ósea.
En la diapositiva siguiente tenemos una tabla con valores de referencia dentro de los valores normales que podemos esperar.
Bebido a la alta prevalencia de anemia ferropénica en los niños entre 6 a 24 meses de edad de nuestro país se recomienda pesquisar a misma mediante la realización sistemática del estudio del hemograma y ferritina en el lactante. Este estudio se recomienda que se realice entre los 9 y los 12 meses de edad en los recién nacidos de término, y entre los 6 meses y los 9 meses de edad en los prematuros, y también se recomienda realizar la pesquisa en adolescentes mujeres a partir de la menarca.
TRATAMIENTO:
Lo primero es la corrección de la causa que determinó la anemia, que puede ser, por ejemplo, tratamiento una parasitosis, del reflujo, la dieta adecuada, el control o el diagnóstico de pérdidas ocultas diagnóstico de diferentes enfermedades que determinaron el déficit en la absorción.
Luego el tratamiento de la anemia en sí, con la indicación del sulfato ferroso que es de primera indicación, y en el caso de que haya intolerancias con el polimaltozado y la dosis administrar en pediatría para el tratamiento es de 3 a 6 miligramos kg/dia. priorizando siempre la vía oral. Es importante acompañar la indicación de la administración de hierro con ácido fólico, con complejo vitamínico, con vitamina c; hay alimentos que terminan favoreciendo su absorción; reconocimiento de los alimentos facilitadores e inhibidores de la absorción.
En cuanto a algunos tips del tratamiento del síndrome anémico, recordar que el sulfato ferroso siempre es de primera elección y que la vía oral es la vía también de elección, otro tip importante es que el hierro debe administrarse o 30 minutos antes de la alimentación o dos horas posteriores, para que su absorción sea más efectiva; acompañarla de alimentos fortificadores como por ejemplo, en la vitamina c, y evitar la administración con alimentos que van a enlentecer o anular su absorción como los lácteos.
En cuanto a la duración del tratamiento, es el tiempo que nos lleva a recuperar los valores normales de hemoglobina y para aquellas anemias moderadas se estima que aproximadamente nos podría llevar alrededor de 6 meses. La vía intramuscular o la vía endovenosa la vamos a utilizar solo cuando haya falta de adhesión materna, en niños con una intolerancia oral comprobada, y con anemias severas y en dificultades de la absorción por patologías intestinales o malabsortiva.
Sin embargo, luego de haber hecho todo lo que tenemos que hacer, podemos tener algún fallo terapéutico, y esto puede deberse a que nos equivocamos en el diagnóstico, o que hay un incumplimiento del tratamiento. El tratamiento como decíamos anteriormente, puede durar hasta seis meses, entonces esto nos condiciona mucho la adherencia materna; una prescripción inadecuada a tardes nos confundimos en la cantidad de hierro indicado, falta de resolución de la causa primaria, a lo mejor decidimos indicar sulfato ferroso sin buscar parasitosis previas que son tan frecuentes a la edad pediátrica y relacionado un poco con la mala absorción de oculta que puede ser debido a una enfermedad celíaca o tal vez a una parasitosis.
La indicación de transfusiones en pacientes con anemia ferropénica es una decisión clínica que debe adoptarse dentro del siguiente contexto: con hemoglobina mayor de 7 gramos por decilitro no transfundir, excepto corregir la hipoxemia en pacientes con insuficiencia respiratoria; con hemoglobina menor de 7 gramos por decilitro transfundir para lograr corregir la descompensación hemodinámica, si coexiste con insuficiencia respiratoria y factores agravantes como desnutrición, infección, diarrea crónica.
PROFILAXIS:
En cuanto a la profilaxis se les debe administrar en los siguientes grupos de riesgo: prematuros, gemelares, niños de término que están alimentados exclusivamente con leche de vaca, niños de término alimentados a pecho que no reciben alimentos ricos en hierro a partir de los 6 meses de edad, pacientes con patologías que implican mala absorción o una pérdida crónica de hierro, y niños que ya han sufrido de hemorragias en el periodo neonatal. De forma estandarizada la dosis que solemos indicar como profilaxis es de 1 a 3 miligramos kilo día de sulfato ferroso; la dosis que estándar es de 1 a 3 miligramos kilo día, sin embargo, como pueden ver en este cuadro en los recién nacidos pretérmino se utilizan dosis más elevadas
