DIARREA CRONICA Flashcards
DEFINICION:
Alteracion de las deposiciones por aumento del numero, frecuencia o volumen de las heces por más de 30 dias.
(entre 15 y 30 es diarrea prolongada).
COMO SE CLASIFICA LA DIARREA CRONICA?
Funcional: tiene diarrea cronica, pero no hay patologia organica demostrada por imagenes, laboratorio, que demuestren la enfermedad. Despues de excluir todo lo organico la diagnosticamos. Ejemplo: sindrome del intestino irritable o diarrea cronica inespecifica.
Organica: en estos casos si hay una patologia. Puede presentarse con distintos mecanismos (osmotica, secretora, esteatorrea, colonica), hay patologia demostrada por laboratorio, imagenes etc.
Psicogena.
DIARREA CRONICA ORGANICA:
OSMOTICA:
SECRETORA:
ESTEATORREA:
INFLAMATORIA O INMUNOLOGICA:
Osmotica: hay un exceso de sustancias a nivel de la luz intestinal, que ejercen efecto osmotico y atraen agua. Estas sustancias, al no absorberse, atraen agua en el ID, y en el IG se metabolizan a sustancias acidas (cuerpos reductores) que encontramos en MF. El eritema perianal es justamente por la irritacion que esa acidez genera. Mejora con ayuno, porque, al no tener en la luz fructosa, lactosa, sorbitol, etc, esa diarrea va mejorar. La prueba de suspension es muy utilizada. Como causas puedo tener: intolerancia a lactosa, excesivo consumo de fructosa y sorbitol, etc.
Secretora: se asienta sobre todo en el ID. Como tengo secrecion, secretan electrolitos y agua a la luz, hay mucha perdida de agua y electrolitos. Es indiferente al ayuno. Una de sus causas es infecciosa por enterotoxinas.
Esteatorrea: no hay buena digestion de grasas, colestasis cuando no llegan acidos biliares, por eso no tengo buena digestion. Son deposiciones claras. Al tener mala digestion muchas veces no se absorbe nutrientes liposolubles, hay signos carenciales. La MF tiene mucha grasa, a veces flota en el inodoro.
Desinteria: infecciosa, invasiva, tiene su base en el colon. Moco, pus y sangre, deposiciones escasas, pujos y tenesmo, dolor abdominal.
CAUSA MAS FRECUENTE DE DIARREA CRONICA EN:
LACTANTES
NIÑOS MAYORES
ADOLESCENTES
Lactantes: infecciones virales, parasitarias, bacterianas, APLV, celiaquia, etc.
Niños mayores: infecciosa, sindrome postgastroenteritis, celiaquia, enfermedad inflamatoria intestinal, deficiencias enzimaticas.
Adolescentes: enfermedad celiaca, infecciones, deficiencia primaria o adquirida de lactasa, constipacion cronica.
ENFOQUE GENERAL DEL PACIENTE CON DIARREA CRONICA:
ESTUDIOS DE PRIMERA LINEA:
ESTUDIOS DE SEGUNDA LINEA:
Confeccionar HC completa con: tiempo de comienzo del cuadro, existencia o no de un eve
Pnto desencadenante, sintomas acompañantes, tratamientos recibidos, datos de peso y tablas previos, historia alimentar previa, enfermedades y/o cirugias previas, existencia o no de disturbios emocionales, condiciones de vida.
Evaluar estadio de hidratacion.
Estudios de primera linea: hemograma, urea y creatinina, laboratorio hepatico, parasitologico directo y seriado, coprocultivo, ph de materia fecal, ionograma de materia fecal, leucocitos, eritrocitos y eosinofilos en la materia fecal, esteatocrito.
Segunda linea: parasitologico y cultivo del liquido duodenal, AC antigliadina y antitransglutaminasa, hidrogeno espirado, coprocultivo en medios especiales, biopsia intestinal, dosajes hormonales, test de sudor.
CON RELACION A DIARREA CRONICA FUNCIONAL X DIARREA ORGANICA, HABLE DE DIFERENCIAS PONTUALES ENTRE AMBAS:
Empezando por la funcional: larga data, intermitente, laboratorio normal, frecuencia mas diurna, post prandial, dolor peri evacuatorio, perdida de peso y deshidratacion sin repercusion. Ejemplos: SII, diarrea cronica inespecifica. No despierta el paciente.
En la diarrea organica, tenemos corta evolucion, continua, laboratorio anormal, la frecuencia es diurna/nocturna independiente de la dieta, dolor sin relacion con deposiciones, perdida de peso y dh importantes. Son ejemplos: celiaquia, enteroparasitosis, intolerancia a lactosa, APLV, FQ, etc. Despierta el paciente.
DIARREA CRONICA:
SINDROME MALABSORTIVO:
CLINICA DE SD MALABSORTIVO DE HC, PROTEINAS, GRASAS.
Diarrea cronica + retraso pondoestatural.
HC: diarrea osmotica, heces acidas, flatulencias. Se puede diagnosticar por determinacion de hidrogeno espirado. Causas: deficit de lactasa, consumo de jugos y gaseosas.
Proteinas: hipoalbuminemia, edemas, retraso del crecimiento. Se diagnosstica por elastasa en MF, alfa1AT en MF. Son causas: insuficiencia pancreatica, Chron, etc. Menos frecuente.
Grasas: perdida de peso, desnutricion, hipovitaminosis ADEK, se diagnostica con test de van kramer, esteatocrito. Como causas tenemos FQ, insuficiencia pancreatica exocrina, pancreatitis cronica, giardiasis.
DIARREA CRONICA:
INTOLERANCIA A LA LACTOSA:
Deficiencia de la enzima lactasa.
Clinica: diarrea de tipo osmotica (distension abdominal, colicos, flatulencias, diarreas explosivas e irritativas).
El diagnostico se hace con la clinica y MF acida y con sustancias reductoras positivas (se miden tiras reactivas de azucar no absorbidas). Tambien se puede medir el H espirado. Lo mas frecuente es hacer la prueba de suspension. Manejo: utilizacion de leche deslactosada.
DIARREA CRONICA:
APLV:
Se presenta en niños alimentados a leche de vaca y en los alimentados con leche materna exclusiva que sus madres consumen leche de vaca y derivados.
“marcha atopica”.
la mas alergena de las proteinas es la betaglobulina, suele presentarse hasta los 2 años.
clinica: diarrea con sangre y moco, irritabilidad, vomitos, colicos, puede producir un sindrome pilorico funcional, retraso de crecimiento, anemia e hipoproteinemia, manifestaciones atopicas extradigestivas, son niños que en el futuro pueden presentar asma, rinitis alergica, dermatitis atopica, etc, porque tienen predisposicion atopica. Ademas, manifestaciones extradigestivas (cutaneo, respiratorias), suelen tener edema.
APLV mediada por IgE: reaccion tipo I, histaminica. la cninica se pone en manifiesto minutos despues de la exposicion al alergeno: urticaria, dermatitis atopica, broncoespasmo, rinitis, shock anafilactico.
APLV no mediada por IgE: en general clinica aparece como minimo una a dos horas posteriores a la exposicion, colicos, regurgitaciones, vomitos, enteropatia, proctocolitis.
El diagnostico muchas veces se hace por exclusion. Si es lactante, suspende la proteina de la leche de vaca a la madre, si mehora, reintroducimos. Si los sintomas reaparecen, hacemos el diagnostico y derivamos al gastro especialista. Lo que se hace, es, durante la lactancia, suprimir leche de vaca a la madre, y despues, le dan formulas hidrolizadas hipoalergenicas. Generalmente va hasta los 12 meses, suelen mejorar desarrollando tolerancia a la leche de vaca, se introduce de a poco.
ENFERMEDAD CELIACA:
FISIOPATOLOGIA:
CLINICA:
DX:
TTO:
Intolerancia al gluten, principalmente la gliadina que se encuentra en algunos cereales (trigo, avena, cebada, centeno.
Destruccion de la mucosa con atrofia vellositaria, perdida de la superficie de absorcion e infiltracion linfocitaria. La enteropatia inmunologica por sensibilizacion de los linfocitos de la LP a dichos aminoacidos presentes en el gluten.
Comienzo habitual entre el primer y segundo año.
Forma tipica: Esteatorrea, malabsorcion, bajo peso, baja talla, distension abdominal, meteorismo, anemia, fatiga, intolerancia a lactosa. Mayor presentacion en aquellos que ya tienen alguna enfermedad autoinmune.
Forma atipica: caida de cabello, alteraciones ginecologicas como menarca tardia, menopausia precoz, abortos a repeticion, trastornos del esmalte dentario y aftas recurrentes, fracturas oseas con traumatismos minimos, osteopenia, osteoporosis.
Primero, se pide AC antitransglutaminasa + dosaje de IgA total. Se pide con IgA total porque, pacientes con celiaquia tienen alta prevalencia de deficit de IgA, entonces, si solopido antitransglutaminasa IgA y me da bajo, pienso que no tiene celiaquia. Por eso importante pedir las dos.
Estudio genetico: utilizacion del HLA DQ2/DQ8 es resorte del especialista. Pero, se suele indicar en pacientes con familiares de primer grado con celiaquia, y en aquellos que ya tienen alguna enfermedad autoinmune.
BIOPSIA DE DUODENO: en argentina siempre se hace biopsia. El diagnostico es basado en la clinica, AC y biopsia. Hallazgos de la biopsia: atrofia vellositaria, linfocitos en la mucosa, en el corion, hiperplasia de criptas.[
El unico tratamiento es la exclusion total del gluten de la dieta durante toda la vida. El pronostico depende de la adherencia al tratamiento.
DIARREA CRONICA:
SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE:
Patologia que comienza a tener cierta frecuencia en edad escolar con predominio en la adolescencia.
Alteracion en la frecuencia y apariencia de las deposiciones asociado a dolor o incomodidad abdominal que suele mejorar con la defecacion. Es frecuente la distension abdominal y urgencia evacuatoria. No existe causa organica que la justifique. Se suelen identificar disparadores emocionales, no existe repercusion nutricional.
El diagnostico es clinico, pero se suele solicitar estudios para descartar otras patologias organicas. El tratamiento se basa en disminuir el contenido de fibras y eliminar exceso de HC y grasas, y evitar desencadenantes.
DIARREA CRONICA:
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL:
Incluye dos patologias de etiologia no de todo conocida:
Colitis ulcerosa - afecta mucosa del colon distal, continua.
Enfermedad de Crohn: afectacion transmural de cualquier segmento del tracto digestivo, discontinuo.
Pienso cuando el paciente tiene diarrea sanguinolenta, cronia, presenta a la noche, caracteristicas de diarrea colonica: pujo, tenesmo, urgencia defecatoria. Derivar a gastro para hacer endoscopia, estudios serologicos, etc.
DIARREA CRONICA:
DIARREA INESPECIFICA:
Niños entre 6m y 3 años, diarrea persistente, sin explicacion aparente. Se cree que puede ser secundaria a alta ingesta de HC. Impresionan sanos, el EF y curva de crescimiento son siempre normales. No presentan dolor abdominal, distension, ni reduccion del apetito. Presentan varias deposiciones acuosas, durante el dia, a veces con alimentos poco digeridos. Pueden tambien alternar con restos alimentarios y otras liquidas o con moco. El manejo es una dieta equlibrada, evitar exceso de azucares y fibras. Suele mejorar cuando se logra el control de esfincteres.
