Farmakologi - Hjerte/ karmedikamenter Flashcards
Behandling ved atrieflimmer
Antikoagulasjon
Frekvenskontroll
Rytmekontroll
CHA2DS2-VASc
Hjertesvikt 1 Hypertensjon 1 Alder >75 år 2 Diabetes Mellitus 1 Slag/TIA/TE 2
Vaskulær sykdom (tidl hjerteinfarkt, perifer karsykdom, aortaplakk) 1
Alder mellom 65 og 74 år 1
Sex/ Kvinne 1
Hva brukes CHA2DS2-VASc til?
Vurdere medikamentell behandling ved atrieflimmer. Antikoagulasjon (Platehemmer)
Aktuelle antikoagulantia ved AF?
mekanisme
Heparin (Xa, IIa)
Vit K-hemmere (II, VII, IX, X)
Xa-hemmere
Platehemmere (mekanismer)
Platehemmere
• Cyclo-oxygenase (COX)
• ADP-reseptor
• Fibrinogenreseptor
Heparin
Heparin (glukosaminoglykan), lavmolekylært heparin (LMWH),
fondaparinux (injeksjon)
– inaktivering av koagulasjonsfaktorer (IIa, Xa m.fl.)
– Virker sammen med antitrombin III
Warfarin
Warfarin (vitamin K-antagonist, VKA) (peroralt)
– Hemmer syntese av vit. K-avhengige koagulasjonsfaktorer (II, VII, IX, X)
Hemmer II, VII, IX, X, protein C, protein S
Utfordringer v bruk av Warfarin
- Følsomt for vit K i kosten
- Hyppige INR-kontroller (smalt terapautisk vindu)
- Teratogent
+ Legemiddelinteraksjoner, også med “naturmedisiner”
To kategorier av NOAK
NOAK (nye orale antikoagulantia)
Hemmer trombin (faktor IIa)
Hemmer faktor Xa
NOAK (trombinhemmere (IIa))
NOAK (New/Novel/Non-VKA orale antikoagulantia)
– Direkte trombin-hemmere
• Direktehemmingavtrombin(faktorIIa)(“blodigleprinsippet”)
– Hirudin (i blodigler) –> Bivalirudin, Lepirudin
– Nye preparater (Dabigatran (Pradaxa®), Argatroban)
NOAK hemmere av Xa
Direkte faktor Xa-hemmere
– Apixaban (Eliquis®) (AVERROES, ARISTOTLE) – Betrixaban (EXPLORE Xa)
– Edoxaban (ENGAGE AF-TIMI 48)
– Rivaroxaban (Xarelto®) (ROCKET-AF)
Warfarin i forhold til NOAK
- Velprøvd i helsevesenet
- Interaksjoner
+ Medikamenter
+ kosthold - Individuell dosering
- Stabilt. Lite følsomt for glemt enkeltdose
- Har motgift (vit K)
NOAK i forhold til Warfarin
- Lite interaksjoner (obs halvver dose ved red nyrefunksjon (høy alder))
- Std dose. Ingen måling av INR
- Mindre blødning
- færre hjerneslag
- halvveringstid på 12t
- Motgift kommet for dabigatran (antistoff)
- Ikke godkjent ved mekaniske klaffeproteser
NOAK slutter på (ordendelse)
- xaban og - tran
Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban
Angrepspunkt ved atrieflimmer (Frekvenskontroll).
AV-knuten
Ca++-kanaler (blokkade)
Blokkade av B-reseptorer
Aktivering av K+-kanaler (digitalis, adenosin)
Frekvenskontroll Ca++-blokkere
• Ca2+-influks gir depolarisering
• Ca2+-blokker gir
– slakere fase IV og fase 0 og
– forsinker fase III, dvs øker refraktæritet – hviletiden - og gir langsommere ventrikkelfrekvens
• Bare effekt av Ca2+-blokkere som virker på hjertet:
– Verapamil, diltiazem
Frekvenskontroll Betablokkere
• Stimulering av β1-adrenerge reseptorer • øker cAMP – PKA-mediert fosforylering åpner Ca2+-kanalene og gir raskere depolarisering – cAMP aktiverer også HCN-kanalene • Betablokkere motvirker dette • --> Lavere ventrikkelfrekvens
Bivirkninger betablokkere
slitenhet, bradykardi, astma, mareritt, mannlig impotens (hos få).
Frekvenskontroll aktivering av K+-kanaler
•M2-reseptorer (acetylkolin, Ach) (parasympaticus)
• Digitalis (stimulerer parasympaticus/vagus)
•A1-reseptorer
• Adenosin
Høyest tetthet i AV-knuten
Adenosin har mer effekt på AV-knuten (ledningshastighet)
enn på sinusknuten (hjertefrekvens)
Digitalis ved atrieflimmer
Vagusstimulering
Frekvensktr.
Beste legemiddel for frekvensktr v atrieflimmer?
Diltiazem (if. Levys forelesning)
Rytmekontroll
Få rytmen tilbake til sinusrytme! (konvertering)
Elektrisk eller medikamentelt.
Medikamentell rytmekontroll. To angrepspunkter
Redusere ledningshastighet Klasse I (Natriumkanalblokkere)
Redusere refraktæritet Klasse III (kaliumkanalblokkere)
Har også multikanalblokker
Flekainid
Klasse I antiarytmikum (Na+-kanal- blokker) bremser lednings- hastigheten i atriet så arytmikretser dør ut
Flekainid reduserer tilbakefall etter el-konvertering
• Kan konvertere nyoppstått atrieflimmer
• «Pill in the pocket» – til egenbehandling
• Trygt til ellers friske hjerter
• Men skal ikke brukes til å «frisere» arrytmier etter hjertesykdom
Vernakalant
Hemmende effekt på kaliumkanaler gir forlengelse av aksjonspotensialet og øker dermed effektiv refraktærperiode
gis Iv. konverterer raskt.
Amidaron
• Multikanalblokker
• Primært klasse III antiarytmikum (blokkerer K+-kanaler, forlenger aksjonspotensialet og effektiv refraktærperiode), men har også andre effekter:
– Blokkerer Na+-kanaler (Klasse I antiarytmikum)Frekvensavhengig redusert eksitabilitet
– Erβ-blokker(KlasseIIantiarytmikum)(blokkererogsåα-reseptorer)
– BlokkererK+-kanaler(KlasseIIIantiarytmikum)
– BlokkererCa+-kanaler(KlasseIVantiarytmikum)
Bivirkninger Amidaron
- Høyt jodinnhold kan gi thyroidea-forstyrrelser
* Ekstrem vevsbinding, mye bivirkninger: fotodermatitt mm
Ateromatose - behandlingsprinsipper
Forebygge ateromatose (profylakse) Reversere ateromatose Hindre videreutvikling Hindre komplikasjoner (okklusjon) Fjerne okklusjon
Virkningsprinsipper for ateromatosebehandling
1. Lipid-senkning og - modifisering
2. Hemming av trombose
3. ”Stabilisering” av aterom
4. Vasodilatasjon
Lipid-senkning og -modifisering
Hovedprinsipp: Gjøre levercellene ”sultne” på LDL-kolesterol, slik at de tar opp mer fra blodet
Statiner
Resiner
Fibrater Omega3
Statiner
Hemning av kolesterol-syntese i lever Statiner (HMG CoA reduktase-hemmere)
Økning av LDL-reseptorer, kolesterol-opptak og -metabolisme i lever
senker LDL-kolesterol, øker HDL-kolesterol, senker triglycerider
Antiinflammatoriske effekter (flere mekanismer)
Andre effekter(?) f. eks. via NO
Resiner
x
Økning av kolesterol-metabolisme i lever
Økning av LDL-reseptorer, kolesterol-opptak senker LDL-kolesterol
Hemming av trombose
Koagulasjonssystemet
Platene
Plate-fibrin-trombe
Blodplatehemning
x
Koagulasjons-hemming
x
Stabilisering av aterom
Statiner gjør det (etter 6-7 uker)
Nye muligheter?
Antioksydanter (redusert vevsreaksjon)
Hemmere av vekstfaktorer
Hemmere av inflammasjon
Endring av lipider, økning av n-3 fettsyrer
Antimikrobielle midler (utradering av Chlamydia pneumoniae)
Medikamenter i bruk v kronisk hjertesvikt
ACE-hemmere (“-pril”)
AT1-reseptor-antagonister (ARB, “-sartan”)
Aldosteron-antagonister
(Renin-hemmer)
Kommer trolig: ARNI (ARB + neprilysin-hemmer)
-Adrenerge reseptor-antagonister (-blokkere, “-lol”) Diuretika
Organiske nitrater, vasodilatorer Digitalis
Ved akutt hjertesvikt: Inotrope agens
inotrol
Kontraksjonskraft
kronotrop
frekvens
