Farma IV krew Flashcards
Tiklopidyna
Tienopirydyna
1) selektywne i nieodwracalne wiązanie się z receptorem ADP typu P2Y12 (-> Gi -> zahamowanie cyklazy adenylowej)
2) upośledzenie aktywacji GP IIb/IIIa - będącego receptorem dla fibrynogenu
pełne działanie pojawia się po pewnym czasie - właściwym lekiem jest metabolit wątrobowy (CYP2C19), a efekt utrzymuje się wiele dni po zaprzestaniu podawania leku
początek działania po 3-5 dniach zażywania
DN: TTP (thrombocytic thrombocytopenic purpura zakrzepowa plamica małopłytkowa, zespół Moschcowitza)
Betriksaban
Inhibitor Xa - III faza bad klim
DOACs (p.o.) = NOAC
Koloidy
Dekstrany
Skrobia hydroksyetylowana
Preparaty żelatyny
KOLOIDY SĄ SKUTECZNIEJSZE niż krystaloidy w uzupełnianu płynów
uzupełniają przestrzeń WEWNĄTRZNACZYNIOWĄ
- predysponują do hiperonkotycznego uszkodzenia nerek (zbyt duża objętość płynu w naczyniach) - można to zmniejszyć przez wcześniejsze podanie krystaloidów (odciągnięcie płynu do przestrzeni zewnątrznaczyniowej)
- preparaty krwiozastępcze nie transportują tlenu i nie zastępują funkcji RBC
Apiksaban
Inhibitor Xa
DOACs (p.o.) = NOAC
antidotum - Andeksanet alfa (zmodyfikowany, rekombinowany czynnik Xa) - wiąże się z rywaroksabanem i apiksabanem w osoczu - odwraca działanie tych leków
rywaroksaban, apiksaban, dabigatran: leczenie przeciwzakrzepowe u chorych z Afib (prewencja udaru niedokrwiennego mózgu) - co najmniej równa skuteczność co warfaryna, w większe bezpieczeństwo
✓szybkie uzyskanie przewidywalnego i stabilnego efektu przy stałym dawkowaniu
✓ nieliczne interakcje lekowe
✓ brak konieczności monitorowania lab
LEKI WYGODNE
Kangrelor
krótko działający analog ATP (odwracalny antagonista)
i.v.
Płytki krwi agregują pod wpływem:
trombiny (rec. PAR-1) ADP (rec. P2Y1, P2Y12) TXA2 (rec. TP) 5-HT (rec. 5-HT2q) adrenaliny (rec. a2A adrenergiczny) PAF (rec. PAF) plazminy (PAR-4)
DOACs direct oral anticoagulants (bezpośrednie doustne antykoagulanty)
=NOAC non-VKA oral anticoagulants
doustne koagulanty niebędące antgonistami wit. K
Rywaroksaban Apiksaban Edoksaban Betriksaban (inhibitory Xa) Dabigatran (bezpośredni inhibitor trombiny)
rywaroksaban, apiksaban, dabigatran: leczenie przeciwzakrzepowe u chorych z Afib (prewencja udaru niedokrwiennego mózgu) - co najmniej równa skuteczność co warfaryna, w większe bezpieczeństwo
✓szybkie uzyskanie przewidywalnego i stabilnego efektu przy stałym dawkowaniu
✓ nieliczne interakcje lekowe
✓ brak konieczności monitorowania lab
LEKI WYGODNE
Związki blokujące receptor płytkowy dla fibrynogenu GP IIb/IIIa
Abcyksymab
Eptyfibatyd
Tyrofiban
Leczenie anemii z niedoboru Fe - leki dożylne (3)
(i.v.)
glukonian żelazowy
kompleks żelaza, sorbitolu i kwasu cytrynowego
ferumoksytol (kompleks: tlenek żelaza i dekstran)
DN:
uszkodzenie ściany naczyniowej w miejscu podania preparatu
dolegliwości mięśniowo-stawowe
rzadko alergie
przewlekłe powikłanie - przedawkowanie Fe i odkładanie Fe w układzie siateczkowo-śródbłonkowym = hemosyderoza (przeprowadza się wówczas dożylne podanie testowe Fe)
próba na krew utajoną wychodzi fałszywie dodatnia
EPO erytropoetyna
fizjologicznie wytwarzana przez aparat przykłębuszkowy nerek w odp na hipoksję (193aa)
spadek utlenowania krwi do nerek -> HIF1 -> ekspresja genów
rekombinowane EPO alfa i beta (różnią się glikozylacją)
Terapia ANEMII:
- w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek (głównie u chorych dializowanych);
- u pt z AIDS (też tych leczonych zydowudyną, która powoduje mielosupresję z niedokrwistością makrocytową)
- w przebiegu przewlekłych schorzeń zapalnych i nowotworowych;
- w wybranych przypadkach aplazji szpiku;
- u wcześniaków
- podaje się dawcom krwi
- przez wykonaniem planowe autotransfuzji
- przez zabiegiem chirurgicznym u chorych z anemią
- doping
DN:
1) HTA
2) nadlepkość krwi (ZZ)
3) przejściowo zespół grypopodobny
Alteplaza
Lek fibrynolityczny - pobudza tworzenie plazminy i rozkład już istniejącego włókinka (fibryny)
GEN II
rtPA identyczny z ludzkim (otrzymany syntetycznie ludzki tkankowy aktywator plazminogenu)
rt-PA nie jest rozpoznawany jako białko obce - można stosować u pt z Ig p/streptokinazie
Treprostynil
PGI2
PGI zapobiega adhezji PLT i WBC - działa p/miażdżycowo (wytwarzana w endotelium dużych naczyń)
poprawia właściwości reologiczne kwri
PGI rozszerza naczynia
hamuje agregację PLT
ma bezpośredni wpływ wazodylatacyjny na tętniczki płucne -> NADCIŚNIENIE PŁUCNE
Fenprokumon
antagonista witaminy K - hamuje powstawanie w wątrobie pełnowartościowych czynników krzepnięcia II, VII, IX, X oraz białek C i S - przez ingerencję w proces potranslacyjnej gamma-karboksylacji reszt Glu w tych białkach
(p.o.)
stosowany głównie w Niemczech
kwas e-aminokapronowy
Leki hamujące fibrynolizę - drobnocząsteczkowe analogi Lys (NIEODWRACALNE kompetytywne inhibitory aktywatorów plazminogenu PA)
hiperfibrynoliza: wstrząs, operacje na układzie moczowo-płciowym (uwolnienie urokinazy), białaczki, neo/marskość wątroby
operacje kardiochirurgiczne z krążeniem pozaustrojowym
położnictwo
CI: ciężka NN krwiomocz u chorych na hemofilię nie podawać do jam stawowych, narządów wewn, OUNu ciąża - tylko gdy
Bezpośrednie (bez udziału antytrombiny) inhibitory trombiny
Lepirudyna, Dezyrudyna - rekombinowane hirudyny
Biwalirudyna, Argatroban - syntetyczne analogi hirudyny
tworzą z trombiną kompleks, w którym traci ona zdolność do wiązania się z fibrynogenem
efekt oznaczamy, monitorując APTT (APTT mierzy aktywność skierowaną przeciwko czynnikowi IIa=trombinie)
zastosowanie: HIT profi DVT PCI ACS udar
DN:
powikłania krwotoczne
wstrząs anafilaktyczny po powtórnym stosowaniu lepirudyny po upływie <3mscy
CI jak dla HNF:
+ ciąża i karmienie piersią
+ niewydolność nerek w przypadku rekombinowanej hirudyny (lepi, dezy, biwali RUDYNY)
+ niewydolnosć wątroby w przypadku argatrobanu
+ uczulenie
Eptyfibatyd
Związek blokujący receptor płytkowy dla fibrynogenu (rec. GP IIb/IIa) - zapobiega tworzeniu agregacyjnych sieci płytkowych, które są utrzymywane przez fibrynogen
KOMPETYTYWNIE
mimetyk sekwencji RGD Arg-Gly-Asp (też: tyrofiban)
cykliczny heptapeptyd
(i.v.) OZW bez zwyżek ST (NSTEMI)
u osób obciążonych ryzykiem zgonu/zawłu
obniżki ST
cukrzycy
nie uczula jak abcyksymab
Trombopoetyna
stymuluje powstawanie i uwalnianie ze szpiku PLT
zastosowanie: ciężkie małopłytkowości
cytokina wspomagająca produkcję megakariocytów, a więc proliferację PLT
rHuMGDF Recombinant human megakaryocyte growth and development factor
RHuTPO Recombinant human thrombopoietin
różnią się długością łańcucha peptydowego, siła działania taka sama
leczenie: małopłytkowości wywołanych radio i chemioterapią
żeby zwiększyć liczbę PLT u dawców
nie wiadomo czy działają u chorych po przeszczepie szpiku
DN: HTA
hipokaliemia
Defibrotyd
inhibitor Xa
polideoksyrybonukleotyd o działaniu
p/zakrzepowym (hamuje powstawanie zakrzepu) i
fibrynolitycznym (pomaga w jego rozpuszczeniu):
- zwiększa [PGE2] i [PGI2]
- zmienia aktywność PLT
- wzrost akt. t-PA
- umiarkowana aktywność przeciwzakrzepowa (w przeciwieństwie do warfaryny i heparyny
=> leczenie pt z ryzykiem krwawienia
=> VOD (wątrobowa choroba żylno-okluzyjna) - groźna komplikacja chemioterapii prowadzonej u pt przez przeszczepem szpiku => MODS
Przeciwwskazania do stosowania leków fibrynolitycznych
Leki fibrynolityczne pozbywają się już powstałych zakrzepów - boimy się ukrwotocznienia
BEZWZGLĘDNE ✘1 przebyty udar (<2 mscy) ✘2 neo/tętniak śródczaszkowy ✘3 świeży uraz głowy (<1msc) ✘4 operacja neurochir ✘5 TIA ✘6 czynne krwawienie z narządów wewn ✘7 zabieg chir ✘8 biopsja/nakłucie <10dni ✘9 wczesny okres połogu <7dni ✘10 podejrzenie tętniaka rozwartswiającego aorty ✘11 krwotoczna retinopatia cukrzycowa lub inne zagrożenie wystąpienia krwotoku wewnątrzgałkowego ✘12 długotrwałe zabiegi reanimacyjne
WZGLĘDNE ✘1 utrwalone HTA (>200/100mmHg) ✘2 ciąża ✘3 czynny wrzód trawienny ✘4 uraz/zabieg operacyjny >10dni <3 mscy ✘5 zaawansowana niewydolność wątroby ✘6 ch neo i zapalne ✘7 w przyp streptokinazy/APSAC - wcześniejsze zastosowanie leku między 4. dobą a 6. msc
Biwalirudyna
bezpośredni (bez udziału antytrombiny) inhibitory trombiny
syntetyczny analog hirudyny
tworzy z trombiną kompleks, w którym traci ona zdolność do wiązania się z fibrynogenem
CI:
+ niewydolność nerek w przypadku rekombinowanej hirudyny (lepi, dezy) i biwali RUDYNY
Acenokumarol
antagonista witaminy K - hamuje powstawanie w wątrobie pełnowartościowych czynników krzepnięcia II, VII, IX, X oraz białek C i S - przez ingerencję w proces potranslacyjnej gamma-karboksylacji reszt Glu w tych białkach
(p.o.) OACs
antagoniści wit. K działają tylko in vivo
mniej stabilna farmakokinetyka niż warfaryna:
- t do osiągnięcia max stęż: 2-3h (vs 1,5h)
- biologiczny T1/2 8-10h (vs 36-42h)
- acenokumarol a większa tendencja do krwawień - neo, stany zapalne różne (też inferkcje), choroby nerek, tyreotoksykoza - zmniejszają wiązanie się acenokumarolu z białkami osocza w wiekszym stopniu niż warfaryny - zwiększenie frakcji wolnej acenokumarolu w osoczu
- efekty dopiero po kilku dniach podawania leków (ze względu na okresy półtrwania już zaktywowanych czynników krzepnięcia)
- w pierwszych dniach może dojść do zwiększenia się ryzyka powikłań zakrzepowych (białko C ma najkrtórszy T1/2, a więc najszybszy efekt to zanik białka C, czyli stan portrombotyczny)
=> rozpoczynanie terapii 2-4dni “na zakładkę” z heparyną - konieczność stałego monitorowania leczenia: WAŻNE USTALENIE ODP INR (czas protrombinowy) rzędu 2-4
Nietolerancja acenokumarolu/trudności w uzyskaniu stabilnego INR? Rozważ warfarynę
DN:
- krwawienia - odtrutka: i.v. wit. K (efekt po kilku-kilkunastu h)/ natychmiast: FFP (osocze świeżo mrożone)
- martwica skóry (warfarin necrosis - spowodowana tym, że na początku stosowania leku mamy stan protrombotyczny)
- zespół “purpurowych stóp”
- reakcje uczuleniowe
- teratogenność - nie wolno stosować w ciaży
Anagrelid
lek hamujący dojrzewanie megakariocytów i tworzenie płytek krwi, używany w leczeniu nadpłytkowości - nie jest zaliczany do grupy leków przeciwpłytkowych (leki p/ płytkowe hamują agregację)
Warfaryna
antagonista witaminy K - hamuje powstawanie w wątrobie pełnowartościowych czynników krzepnięcia II, VII, IX, X oraz białek C i S - przez ingerencję w proces potranslacyjnej gamma-karboksylacji reszt Glu w tych białkach
mieszanina racemiczna w równych proporcjach enancjomerów R i S (silnego)
dokładny mechanizm działania warfaryny: inhbicja reduktazy epoksydu witaminy K -> bez zredukowanej wit. K nie ma y-glutamylokarboksylacji => PIVKA
(p.o.) OACs
farmakokinetyka:
antagoniści wit. K działają tylko in vivo
- t do osiągnięcia max stęż: 1,5h (vs 2-3h)
- biologiczny T1/2 36-42h (vs 8-10h)
- efekty dopiero po kilku dniach podawania leków (ze względu na okresy półtrwania już zaktywowanych czynników krzepnięcia)
- w pierwszych dniach może dojść do zwiększenia się ryzyka powikłań zakrzepowych (białko C ma najkrtórszy T1/2, a więc najszybszy efekt to zanik białka C, czyli stan portrombotyczny)
=> rozpoczynanie terapii 2-4dni “na zakładkę” z heparyną - konieczność stałego monitorowania leczenia: WAŻNE USTALENIE ODP INR (czas protrombinowy) rzędu 2-4
metabolizm przez CYT P 450 (S: CYP2C9 - moduluje aktywność warfaryny in vivo; R: CYP1A2, 3A4)
INTERAKCJE LEKOWE - przy próbie ustalania odp INR trzeba wziąc pod uwagę inne przyjmowane leki
- polimorfizm genetyczny CYP2C9 - zmienność odp na warfarynę, różne interakcje lekowe
- mut VK OR C1 (vit. K. epOxide reductase 1): *1 większe zapotrzebowanie na lek - szybszy metaolizm, *2 mniejsze zapotrzebowanie, wolniejszy metabolizm
- mut. II (protrombiny), VII, IX
(mut IX - nadwrażliwość na OACs - brak obróbki potranslacyjnej IX => bardzo antykoagulacja)
DN:
- krwawienia - odtrutka: i.v. wit. K (efekt po kilku-kilkunastu h)/ natychmiast: FFP (osocze świeżo mrożone)
- martwica skóry (warfarin necrosis - spowodowana tym, że na początku stosowania leku mamy stan protrombotyczny)
- zespół “purpurowych stóp”
- reakcje uczuleniowe
- teratogenność - nie wolno stosować w ciaży
Inhibitory fosfodiesterazy
Dipirydamol
Cylostazol
Przeciwwskazania do stosowania leków p/zakrzepowych
BEZWZGLĘDNE
- skaza krwotoczna
- krwawienie z PP, choroba PP związana z dużym ryzykiem krwawienia
- objawowe nadciśnienie wrotne (-> żylaki przełyku, odbytu itd)
- rozwarstwienie aorty
- ciąża w przypadku (p.o.) OACs
WZGLĘDNE
- niedawno przebyty UDAR krwotoczny/ pourazowy KRWIAK śródczaszkowy (<2mscy)
- operacja/uraz głowy (<20dni)
- guz mózgu
- <24h po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu, nakłuciu tętnicy, nakłucie lędźwiowe diagnostyczne/lecznicze
- źle kontrolowane HTA (>200/110 mmHg)
- retinopatia cukrzycowa
- ciężka niewydolność wątroby/nerek
- ostre zapalenie osierdzia
- HIT
kwas traneksamowy
Leki hamujące fibrynolizę - drobnocząsteczkowe analogi Lys (NIEODWRACALNE kompetytywne inhibitory aktywatorów plazminogenu PA)
hiperfibrynoliza: wstrząs, operacje na układzie moczowo-płciowym (uwolnienie urokinazy), białaczki, neo/marskość wątroby
operacje kardiochirurgiczne z krążeniem pozaustrojowym
położnictwo
CI: ciężka NN krwiomocz u chorych na hemofilię nie podawać do jam stawowych, narządów wewn, OUNu ciąża - tylko gdy
Molgramostym
GM-CSF - pobudza rozwój progenitorów GRANULOCYTÓW, MAKROFAGÓW, EOZYNOFILI, a także (słabiej) PLT i RBC
G-CSF jak i GM-CSF są stosowane w :
- leczeniu neutropenii spowodowanej chemioterapią przeciwnowotworową;
- terapii wybranych przypadków aplazji szpiku;
- izolacji krążących KM w celu użycia ich do regeneracji szpiku po chemioterapii przeciwnowotworowej (czynniki zwiększają bowiem uwalnianie szpikowych komórek macierzystych, co ułatwia ich izolację z krwi obwodowej).
DN: bóle kości
gorączka, wysypka skórna
hipotonia, tachykardia
obniżenie sat. O2 krwi tętniczej (przy podaniu i.v.)
wysięki opłucnowe i osierdziowe
powikłania zakrzepowe (przy dużych dawkach)
vasculitis (przy użyciu długotrwałym)
Cylostazol
SELEKTYWNY inhibitor fosfodiesterazy typu 3 w PLT i kom. mm gładkich ściany naczyń
więcej cAMP -> efekt antyagregacyjny, miorelaksacyjny
- chromanie przestankowe - istotnie ograniczające, u pt u których nie można wykonać rewaskularyzacji
- chromanie u cukrzyków - bo nie zmienia metabolizmu glukozy
nie ma wskazań do podawania cylostazolu jako leku P/PLT
Pegfligrastym
Fligrastym to G-CSF - stymuluje powstawanie, dojrzewanie i uwalnianie ze szpiku NEUTROFILI
PEGYLACJA=
- mniejszy klirens nerkowy => większy T1/2 => wydłużenie czasu działania na neutrofile
- nietoksyczne
- nie-antygenowe, nie-immunogenne
- dobrze rozpuszczalne w wodzie i rozp org
- fajnie się wydala przez nerki
- bardziej odporne na rozkład przez proteolizę
Tikagrelor
(p.o.)
działa BEZPOŚREDNIO na receptor P2Y12 - nie wymaga metabolicznej aktywacji w wątrobie
ODWRACALNY antagonista P2Y12
hamuje aktywność płytek SZYBCIEJ i SKUTECZNIEJ niż klopidogrel
Blokery receptora dla ADP niebędące tienopirydynami
Kangrelor
Tikagrelor
Tenekteplaza
Lek fibrynolityczny - pobudza tworzenie plazminy i rozkład już istniejącego włókinka (fibryny)
GEN III
zmodyfikowany t-PA
T1/2 3x dłuższy niż alteplazy
200x większa odporność na inaktywację
większe powinowactwo do fibryny
Antagoniści witaminy K
dawniej: OACs oral anticoagulants
Doustne leki przeciwzakrzepowe nie rozpuszczają uformowanego zakrzepu, celem leczenia jest natomiast zapobieganie jego narastaniu oraz powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.
acenokumarol
warfaryna
hamują powstawanie w wątrobie pełnowartościowych czynników krzepnięcia II, VII, IX, X oraz białek C i S - przez ingerencję w proces potranslacyjnej gamma-karboksylacji reszt Glu w tych białkach:
y-karboksyglutaminian ma 2 reszty anionowe wiążące się z Ca2+, a Ca2+ jest przyciągany przez ujemnie naładowane Fl PLT-> kluczowa rola w czasowym przyleganiu czynników krzepnięcia do powierzchni błony PLT, gdyż tylko na powierzchni płytki może nastąpić wzajemna interakcja czynników krzepnięcia
farmakokinetyka:
działają tylko in vivo
- efekty dopiero po kilku dniach podawania leków (ze względu na okresy półtrwania już zaktywowanych czynników krzepnięcia)
- w pierwszych dniach może dojść do zwiększenia się ryzyka powikłań zakrzepowych (białko C ma najkrtórszy T1/2, a więc najszybszy efekt to zanik białka C, czyli stan portrombotyczny)
=> rozpoczynanie terapii 2-4dni “na zakładkę” z heparyną
- konieczność stałego monitorowania leczenia: WAŻNE USTALENIE ODP INR (czas protrombinowy) rzędu 2-4
interakcje:
NASILENIE działania p/zakrzepowego:
1) propranolol, fenylbutazol (NLPZ)
2) SSRI: cytalopram, sertralina; entakapon (Parkinson, inhibitor COMT)
3) metronidazol (imidazole psuje wątrobę), kotrimoksazol (sulfametoksazol wypiera z albumin), cyprofloksacyna, erytromycyna (hamuje CYP), izoniazyd (psuje wątrobę, zwiększa AspAT i AlAT) flukonazol (azole hamują CYP)
* amiodaron, diltiazem, fenofibrat, klofibrat, propafenon
OSŁABIENIE działania p/zakrzepowego:
1)
2) barbiturany (przyspieszają CYP), karbamazepina
3) rifampicyna (przyspiesza CYP), gryzeofulwina (przyspiesza CYP), rybawiryna
* cholestyramina, merkaptopuryna
zastosowanie: chronic anticoagulation
1. TERAPIA DVT (ŻChZZ)
2. profi u pt z Afib
3. u pt z protezami zastawkowymi
DN:
- krwawienia - odtrutka: i.v. wit. K (efekt po kilku-kilkunastu h)/ natychmiast: FFP (osocze świeżo mrożone)
- martwica skóry (warfarin necrosis - spowodowana tym, że na początku stosowania leku mamy stan protrombotyczny)
- zespół “purpurowych stóp”
- reakcje uczuleniowe
- teratogenność - nie wolno stosować w ciaży
Leczenie hemofilii B
brak IX
- koncentrat osoczopochodnego/rekombinowanego czynnika IX: NONAKOG ALFA
Skrobia hydroksyetylowana:
450 000 wielko
200 000 średnio
70 000 mało cząsteczkowa
Koloid
Amylopektyna nasycona grupami hydroksyetylenowymi, zawierająca liczne wiązania a-glikozydowe [5-10%].
Wywiera niewielki wpływ na układ krzepnięcia.
DN:
świąd skóry (CZĘSTO)
reakcje uczuleniowe i anafilaktyczne (0,05% = RZADKO).
Romiplostym
mimetyk trombopoetyny
zwiększa liczbę PLT u pt z immunologiczną małopłytkowością
niewiele DN :)
Odtrutka dla antagonistów wit. K przy dużym krwawieniu
efekt po kilku-kilkunastu h:
(i.v.) wit. K
efekt natychmiastowy:
FFP (fresh frozen plasma - osocze świeżo mrożone)
Leczenie anemii z niedoboru Fe - leki doustne (5)
(p.o.): asparaginian chlorek fumaran glukonian bursztynian żelazawe
+ kwas askorbinowy -stabilizuje Fe2+ (takie jest wchłaniane)
+ kwas bursztynowy - zwiększa wchłanianie
leczenie trwa długo (miesiące)
DN: GI distress (NWB zaparcia)
drgawki
przewlekłe powikłanie - przedawkowanie Fe i odkładanie Fe w układzie siateczkowo-śródbłonkowym = hemosyderoza (przeprowadza się wówczas dożylne podanie testowe Fe)
próba na krew utajoną wychodzi fałszywie dodatnia
Heparyna niefrakcjonowana (HNF)
podstawowy lek umożliwiający zmniejszenie krzepliwości krwi
bezpośredni endogenny antykoagulant - fizjologiczny regulator krzepliwości krwi
co to: polianionowy polisacharyd (kwaśny sulfonowany wielocukier syntetyzowany i gromadzony w ziarnostościach MASTOCYTÓW do celów leczniczych z bś jelit świń
mechanizm: KOFAKTOR ANTYTROMBINY - heparyna - reszty Lys - AT => zmiany konformacyjne AT => pojawienie się pętli z Arg (AT staje się szybkim inhibitorem!)
- zwiększa kilka tys X szybkość działania AT
inaktywuje Xa i IIa (trombinę)
=> neutralizuje trombinę i hamuje jej powstawanie:
hamuje wiele proteaz serynowych, łącząc się tą Arg kowalencyjnie z nimi: z IIa, z Xa, oraz z IXa, XIa, XIIa
=> heparyna nie zużywa się w reakcji - może połączyć się z kolejną AT
sekwencją odp za wiązanie się z AT jest pentasacharyd obecny w 30% łańcuchów hep
działa in vivo i in vitro (antagoniści wit K tylko in vivo)
(s.c.)
(i.v.)
nie i.m. - grozi to krwawieniem
(a antagoniści wit. K są doustni)
farmakokinetyka:
- szybki początek aktywności, krótki T1/2
- monitorowanie APTT Activated Partial Thromboplastin Time (szlak wewnątrzpochodny), chcemy rząd 1,5-2,5
zastosowanie: profi i leczenie DVT UA (niestabilna ch wieńcowa) NSTEMI (ACS) STEMI (ACS) PCI protezy zastawkowe serca zator tętniczy udar mózgu MOŻNA W CIĄŻY
DN: - krwawienia - HIT heparin induced trombocytopenia typ I (nieimunologiczna) - niewielka, pierwsze 2-4dni, nieważne typ II (immunologiczna) - >50%, po 4-10dniach większe ryzyko zakrzepicy CI! antygen: PF4 - martwica skóry - reakcje uczuleniowe - osteoporoza - łysienie (odwracalne)
Edoksaban
Inhibitor Xa
DOACs (p.o.) = NOAC
Idraparynuks
inhibitor Xa - pentasacharyd - łączy się z AT
działa długo
bad klin u pt z Afib, ale były liczne powikłania KRWOTOCZNE, więc badanie przerwano
Deferoksamina
Odtrutka na ostre zatrucie żelazem - wiąże go i ułatwia wydalanie z krwi
Ostre zatrucie Fe jest szczególnie groźne u dzieci - śmiertelne - głęboka hipotonia i wstrząs
Sargramostym
GM-CSF - pobudza rozwój progenitorów GRANULOCYTÓW, MAKROFAGÓW, EOZYNOFILI, a także (słabiej) PLT i RBC
G-CSF jak i GM-CSF są stosowane w :
- leczeniu neutropenii spowodowanej chemioterapią przeciwnowotworową;
- terapii wybranych przypadków aplazji szpiku;
- izolacji krążących KM w celu użycia ich do regeneracji szpiku po chemioterapii przeciwnowotworowej (czynniki zwiększają bowiem uwalnianie szpikowych komórek macierzystych, co ułatwia ich izolację z krwi obwodowej).
DN: bóle kości
gorączka, wysypka skórna
hipotonia, tachykardia
obniżenie sat. O2 krwi tętniczej (przy podaniu i.v.)
wysięki opłucnowe i osierdziowe
powikłania zakrzepowe (przy dużych dawkach)
vasculitis (przy użyciu długotrwałym)
Leczenie przeciwzakrzepowe u chorych z Afib
rywaroksaban, apiksaban, dabigatran: leczenie przeciwzakrzepowe u chorych z Afib (prewencja udaru niedokrwiennego mózgu) - co najmniej równa skuteczność co warfaryna, w większe bezpieczeństwo
✓szybkie uzyskanie przewidywalnego i stabilnego efektu przy stałym dawkowaniu
✓ nieliczne interakcje lekowe
✓ brak konieczności monitorowania lab
LEKI WYGODNE
Urokinaza
Lek fibrynolityczny - pobudza tworzenie plazminy i rozkład już istniejącego włókinka (fibryny)
GEN I
naturalny aktywator plazminogenu
z kultur ludzkich embrionalnych kom. nerkowych
Antidotum na rywaroksaban
Andeksanet alfa (zmodyfikowany, rekombinowany czynnik Xa) wiąże się z rywaroksabanem i apiksabanem w osoczu - odwraca działanie tych leków
Klopidogrel
Tienopirydyna
1) selektywne i nieodwracalne wiązanie się z receptorem ADP typu P2Y12 (-> Gi -> zahamowanie cyklazy adenylowej)
2) upośledzenie aktywacji GP IIb/IIIa - będącego receptorem dla fibrynogenu
pełne działanie pojawia się po pewnym czasie - właściwym lekiem jest metabolit wątrobowy (CYP2C19), a efekt utrzymuje się wiele dni po zaprzestaniu podawania leku
początek działania po kilku h
DN: CIĘŻKA NEUTROPENIA
KRWAWIENIA: z PP, z nosa, hematuria, w miejscu podania leku, krwotok śródczaszkowy
przedawkowanie - wydłużenie czasu krwawienia
nie ma swoistego antidotum - odwrócić klopidogrel można przetoczeniem masy płytkowej
OPORNOŚĆ NA KLOPIDOGREL (30% pt)
bo - niestosowanie leku
- zbyt niska dawka nasycająca i/lub podtrzymująca
- leki zaburzające wchłanianie i/lub metabolizm (IPP)
- cukrzyca/insulinooporność
- otyłość
- palenie tytoniu (może nasilać odpowiedź)
- zmienność genetyczna: białek odp za wchłanianie (ABCB1), enzymów wątrobowych (CYP), receptora P2Y12
Desmoteplaza
Lek fibrynolityczny - pobudza tworzenie plazminy i rozkład już istniejącego włókinka (fibryny)
GEN III
ze ŚLINY NIETOPERZA
ma dużą swoistosc wobec fibryny, nie ma powinowactwa wobec fibrynogenu
Prasugrel
Tienopirydyna
1) selektywne i nieodwracalne wiązanie się z receptorem ADP typu P2Y12 (-> Gi -> zahamowanie cyklazy adenylowej)
2) upośledzenie aktywacji GP IIb/IIIa - będącego receptorem dla fibrynogenu
pełne działanie pojawia się po pewnym czasie - właściwym lekiem jest metabolit wątrobowy (CYP2C19), a efekt utrzymuje się wiele dni po zaprzestaniu podawania leku
ma lepszą farmakokinetykę od klopidogrelu
Krwawienia po heparynie - antidotum
Siarczan protaminy (jest bardzo pozytywnie naładowany, a heparyna bardzo ujemnie)
protamina nie inaktywuje heparyn drobnocząsteczkowych
Analogi prostacykliny
Epoprostenol
Iloprost
Treprostynil
Inhibitory czynnika Xa
fondaparynuks
idraparynuks
idrabiotaparynuks
syntetyczne pentasacharydy (to samo co w HNF) - wiążą się w sposób odwracalny z antytrombiną
leczenie nie wymaga kontroli laboratoryjnej (tak jak heparyny drobnocząsteczkowe)
Peginesatyd
Pegylowany analog EPO
Fligrastym
G-CSF - stymuluje powstawanie, dojrzewanie i uwalnianie ze szpiku NEUTROFILI
G-CSF jak i GM-CSF są stosowane w :
- leczeniu neutropenii spowodowanej chemioterapią przeciwnowotworową;
- terapii wybranych przypadków aplazji szpiku;
- izolacji krążących KM w celu użycia ich do regeneracji szpiku po chemioterapii przeciwnowotworowej (czynniki zwiększają bowiem uwalnianie szpikowych komórek macierzystych, co ułatwia ich izolację z krwi obwodowej).
DN: bóle kości
gorączka, wysypka skórna
hipotonia, tachykardia
obniżenie sat. O2 krwi tętniczej (przy podaniu i.v.)
wysięki opłucnowe i osierdziowe
powikłania zakrzepowe (przy dużych dawkach)
vasculitis (przy użyciu długotrwałym)
Elinogrel
Tienopirydyna
1) selektywne i nieodwracalne wiązanie się z receptorem ADP typu P2Y12 (-> Gi -> zahamowanie cyklazy adenylowej)
2) upośledzenie aktywacji GP IIb/IIIa - będącego receptorem dla fibrynogenu
pełne działanie pojawia się po pewnym czasie - właściwym lekiem jest metabolit wątrobowy (CYP2C19), a efekt utrzymuje się wiele dni po zaprzestaniu podawania leku
pierwszy lek, dla którego opracowano zarówno postać DOŻYLNĄ, jak i doustną
(i.v.) STANY NAGŁe w kardiologii
Kwas acetylosalicylowy (aspiryna)
- acetyluje 530Ser w miejscu aktywnym COX-1 - NIEODWRACALNIE hamuje aktywność COX-1 w płytkach krwi i produkcję TXA2
- acetyluje różne białka:
TF (tissue factor) - zmniejsza jego aktywację
fosfolipidy - zmniejsza liczbę miejsc wiążących dla kompleksów protrombinazy i tenazy
fibrynogen - zaburzenie tworzenia fibryny i czopu
= hamuje powstawanie zakrzepu włóknikowego i zmniejsza jego gęstość
:) nieodwracalnie
:) względnie wybiórczo wobec COX-1
= już małe dawki są przeciwpływkowe
dawki:
p/płytkowe 75-300mg/d < p/bólowe < p/zapalne
szybko się wchłania z G PP
efekt po 60min
biologiczny T1/2=20min (pojedyncza dawka leku działa na płytki ok 20min), ale że jako płytki nie mają jądra i nie mogą wytworzyć nowego COX, ASA działa przez cały czas życia płytki (7-10dni)
po pojedynczej dawce aktywność płytek odnawia się o 10% dziennie (już 20% PLT to ok hemostaza)
mała dawka nie powoduje zachamowania wytwarzania PGI w śródbłonku (endotelium tworzy nowy COX-1, a poza tym za PGI raczej odpowiada COX-2, obecny konstytutywnie na śródbłonku)
ASPIRYNOOPORNOŚĆ = występowanie epizodów sercowo-naczyniowych u osób stosujących odp dawki ASA jako leku p/PLT (5-40% pt)
- oporność kliniczna to brak spodziewanego efektu ochronnego szczególnie przy wtórnej prewencji ch u krąż
- oporność laboratoryjna - brak hamowania funkcji PLT przez ASA w jednym z testów (brak hamowania przez ASA agregacji wyizolowanych PLT z krwi w odp na małe stęż kolagenu)
bez oporności: A) agregacja PLT B) wytwarzanie TXB2 są zahamowanie in vivo i in vitro
I oporność farmakokinetyczna (w labie działa, w pacjencie już nie): in vitro aktywność A i B zahamowana, in vivo jest agregacja i TXB2
NIESTOSOWANIE LEKU PRZEZ PACJENTA
(farmakoKinetyczna - pacjent Kurwa nie zażywa…)
zmienność wchłaniania i dystrybucji leku -> podaj większe dawki
stany zwiększonego powstawania i zużycia PLT - świeże PLT dostają się do krążenia między dawkami (po operacjach, cukrzyca) -> podawaj częściej
II oporność farmakodynamiczna: obie aktywności nieazhamowane w labie i w pacjencie, czyli w ogóle nic nie działa (WIĘKSZOŚĆ OPORNOŚCI)
zależy od wielu czynników biol, które ingerują w oddziałanie na COX-1, lub jest jakaś kompensacja
III pseudooporność: jak II, ale tylko A (nie hamuje agregacji)
TXB2 nie powstaje i tu, i tu
czyli: TXA2 też nie ma, wszystko spoko, efekt farmakologiczny leku zachowany :)
ale brak jest wpływu na szlaki aktywacji płytek - po prostu tym osobom płytki nie agregują pod wpływem kolagenu
1) zabezpieczenie pt z ChNS przed powikłaniami ZZ (blaszki miażdżycowe niestabilne - uruchomienie agregacji)
czyli: zapobieganie agregacji PLT:
SA angina stabilna
Afib przewlekły
MI ostry i po nim
udar
miażdżyca - zarostowa miażdżyca tt obwodowych
profi MI u osób z grup ryzyka
2) p/zapalnie: rzuty gorączki reumatycznej przeziębienie nerwobóle bóle głowy zapalne/zwyrodnieniowe zmiany stawów
3) profi i leczenie średnio ciężkiego zapalenia ZZ żył głębokich - ASA hamuje powstawanie zakrzepu włóknikowego i zmniejsza jego gęstość
CI:
- Nadwrażliwość
- Wrzody
- Stany zapalne PP
- Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (cukrzyca, mocznica, tężyczka)
- Stany, w których nie powinniśmy wydłużać krwawienia (pooperacyjne, skazy krwotoczne, krwawienia maciczne, miesiączka (gratuluję serdecznie jeśli kiedykolwiek brałaś polopirynę przy okresie, bardzo mądrze), krwawienia z PP)
- Polipy w nosie (astma aspirynowa)
- Niewydolność nerek i wątroby
Argatroban
bezpośredni (bez udziału antytrombiny) inhibitory trombiny
syntetyczny analog hirudyny
tworzy z trombiną kompleks, w którym traci ona zdolność do wiązania się z fibrynogenem
CI:
+ niewydolnosć wątroby w przypadku argatrobanu
APSAC (anisoylated plasminogen streotokinase activator complex)
Lek fibrynolityczny - pobudza tworzenie plazminy i rozkład już istniejącego włókinka (fibryny)
GEN I
kompleks streptokinazy z ludzkim plazminogenem, Ser740 centrum aktywnego zastąpiono gr. acylową
ma powinowactwo do fibryny, ale jest nieczynny
in vivo po zwiazaniu z zakrzpem następuje deacylacja i uwaktywnienie
IL-11 (OPRELWEKINA)
stymuluje powstawanie i uwalnianie ze szpiku PLT
zastosowanie: ciężkie małopłytkowości
rekombinowana ludzka IL-11
- przyspiesza dojrzewanie megakariocytów i zwiększa liczbę PLT
a także:
- nasila hematopoezę
- nasila wzrost kom śródbłonka PP
- nasila wzrost osteoklastów
leczenie: małopłytkowości związane z terapią neo pochodzenia pozaszpikowego
DN: HTA
hipokaliemia
kwas aminometylobenzoesowy
Leki hamujące fibrynolizę - drobnocząsteczkowe analogi Lys (NIEODWRACALNE kompetytywne inhibitory aktywatorów plazminogenu PA)
hiperfibrynoliza: wstrząs, operacje na układzie moczowo-płciowym (uwolnienie urokinazy), białaczki, neo/marskość wątroby
operacje kardiochirurgiczne z krążeniem pozaustrojowym
położnictwo
CI: ciężka NN krwiomocz u chorych na hemofilię nie podawać do jam stawowych, narządów wewn, OUNu ciąża - tylko gdy
Darbepoetyna
rekombinowana EPO o dłuższym T1/2 (25h)
1x/tyg
Tyrofiban
Związek blokujący receptor płytkowy dla fibrynogenu (rec. GP IIb/IIa) - zapobiega tworzeniu agregacyjnych sieci płytkowych, które są utrzymywane przez fibrynogen
+ działa słabo na rec witronektynowy (rola w adhezji, migracji i proliferacji komórek)
mimetyk sekwencji RGD Arg-Gly-Asp (też: eptyfibatyd)
niepeptydowa poch. Tyr
(i.v.) OZW bez zwyżek ST (NSTEMI)
u osób obciążonych ryzykiem zgonu/zawłu
obniżki ST
cukrzycy
nie uczula jak abcyksymab
Reteplaza
Lek fibrynolityczny - pobudza tworzenie plazminy i rozkład już istniejącego włókinka (fibryny)
GEN III
DZIAŁA DŁUGO
mutant t-PA (nie zawiera części oligosacharydowej domeny typu kringle1)
-> nie jest rozpoznawana przez rec kom śródbłonka w wątrobie
=> biologiczny T1/2 5-10x dłuższy niż tPA
Tekarfaryna
antagonista witaminy K - hamuje powstawanie w wątrobie pełnowartościowych czynników krzepnięcia II, VII, IX, X oraz białek C i S - przez ingerencję w proces potranslacyjnej gamma-karboksylacji reszt Glu w tych białkach
(p.o.)
metabolizowany przez esterazy - nie idzie przez CYPy w wątrobie
- uniezależnia to przemiany leku od diety i innych leków
- długi T1/2
zastosowanie: p/zakrzepowo w Afib
Worapaksar, Atopaksar
PAksaR
- antagoniści PAR1 protease activated receprots 1- hamują agregację PLT inicjowaną przez trombinę
ZBYT SILNE - ZWIĘKSZAJĄ RYZYKO KRWAWIEŃ
Worapaksar zwiększa ryzyko ciężkich i umiarkowanych powikłań krwotocznych, w tym krwotoku wewnątrzczaszkowego
CI: wywiad (+) udar, TIA, krwawienia wewnątrzczaskowe
Tienopirydyny
Tiklopidyna
Klopidogrel
Prasugrel
Elinogrel
przedłużają BT (czas krwawienia)
hamują agregację PLT
opóźniają obkurczanie się zakrzepu
1) selektywne i nieodwracalne wiązanie się z receptorem ADP typu P2Y12 (-> Gi -> zahamowanie cyklazy adenylowej)
2) upośledzenie aktywacji GP IIb/IIIa - będącego receptorem dla fibrynogenu
pełne działanie pojawia się po pewnym czasie - właściwym lekiem jest metabolit wątrobowy (CYP2C19), a efekt utrzymuje się wiele dni po zaprzestaniu podawania leku
bo: efekty są nieodwracalne, a więc płytka nie agreguje przez cały okres życia płytki (3-7dni)
zastosowanie:
1) miażdżyca - zapobieganie powikłaniom naczyniowym u chorych z miażdzycą
2) zawały (+ASA): NSTEMI, STEMI, leczenie interwencyjne (PCI) i zachowawcze (tromboliza0
Pikotamid
Antagonista rec. TXA2
inhibitor syntazy TXA2
u pt z miażdżycą kończyn dolnych - zmniejsza P wystąpienia zdarzeń naczyniowych
Terutroban
selektywny antagonista rec. dla TXA2, hamuje agregację płytek inicjowaną przez trombinę
ZBYT SILNY - ZWIĘKSZA RYZYKO KRWAWIEŃ
Drotrekogin alfa
rekombinowane aktywne białko C (czyli antyzakrzepowe) działanie: p/zakrzepowe profibrynolityczne p/zapalne
- Ebola
- anulowano: wstrząs septyczny
Krystaloidy
0,45%Nacl
0,9%NaCL
PWE płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny
Rr ringera
izotoniczne - skład, osmolarność i pH zbliżone do płynu śródmiąższowego - uzupełniają przestrzeń ZEWNĄTRZNACZYNIOWĄ
- do szybkiego uzupełniania niedoborów płynowych-
- ulegają szybkiej eliminacji nerkowej oraz dystrycjiugi do przestrzeni pozanaczyniowych
= KRYSTALOIDY DAJĄ SZYBKI, ALE KRÓTKI EFEKT OBJĘTOŚCIOWY
nie powodują reakcji uczuleniowych :)
DN; ryzyko przewodnienia, nasilenia zaburzeń elektrolitowych oraz zwiększenia gotowości prozakrzepowej krwi
- preparaty krwiozastępcze nie transportują tlenu i nie zastępują funkcji RBC
Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWHs)
Enoksaparyna, Nadroparyna, Dalteparyna, Bemiparyna, Certoparyna, Parnaparyna, Rewiparyna, Tynzaparyna, Semuloparyna
krótsze niż HNF łańcuchy polisacharydowe (<18 jednostek cukowych, <5400 m.cz.)
NEUTRALIZUJĄ Xa, ALE NIE TROMBINĘ
=> nie wydłużają APTT (APTT mierzy aktywność skierowaną przeciwko czynnikowi IIa)
=> można je podawać bez konieczności wykonywania testów krzepnięcia ani korekty dawkowania
DN:
1) powikłania krwotoczne
2) HIT, ale rzadziej niż HNF
3) zmniejszenie masy kostnej
Leczenie hemofilii A
brak VIII
- koncentrat osoczopochodnego/rekombinowanego czynnika VIII: OKTOKOG ALFA
- EMICIZUMAB (bad. klin.) - naśladuje działanie VIII, ma działać u chorych którzy wytworzą Ig p/VIII
- DESMOPRESYNA - lek z wyboru w łagodnej hemofilii A - zwiększa aktywność czynnika VIII w osoczu
Lenograstym
G-CSF - stymuluje powstawanie, dojrzewanie i uwalnianie ze szpiku NEUTROFILI
G-CSF jak i GM-CSF są stosowane w :
- leczeniu neutropenii spowodowanej chemioterapią przeciwnowotworową;
- terapii wybranych przypadków aplazji szpiku;
- izolacji krążących KM w celu użycia ich do regeneracji szpiku po chemioterapii przeciwnowotworowej (czynniki zwiększają bowiem uwalnianie szpikowych komórek macierzystych, co ułatwia ich izolację z krwi obwodowej).
DN: bóle kości
gorączka, wysypka skórna
hipotonia, tachykardia
obniżenie sat. O2 krwi tętniczej (przy podaniu i.v.)
wysięki opłucnowe i osierdziowe
powikłania zakrzepowe (przy dużych dawkach)
vasculitis (przy użyciu długotrwałym)
MPEG EPO
Metoksypolietylenoglikol-epoetyna beta
długo działający stymulator RECEPTORÓW dla EPO
Streptokinaza
Lek fibrynolityczny - pobudza tworzenie plazminy i rozkład już istniejącego włókinka (fibryny)
GEN I
nieenzymatyczne białko z B hemolizujących Strepów, wiąże się z plazminogenem, uczynniając plazminę
(i.v.) zmniejszenie śmiertelności po MI + ASA wzmacnia
uwaga:
po 4 dniach pojawiają się Ig blokujące działanie streptokinazy; przed ponownym użyciem musi minąć rok
białko obce - często reakcje alergiczne
Preparaty żelatyny:
oksypoliżelatyny
żelatyny usieciowane
żelatyny modyfikowane
Koloidy
Spośród koloidów dają najmniejszy i najkrótszy efekt objętościowy.
Nasilają diurezę.
Mają minimalny wpływ na układ krzepnięcia.
DN: reakcje uczuleniowe (0,4% = CZĘSTO), sporadycznie o znacznym nasileniu.
Desmopresyna
lek z wyboru w łagodnej hemofilii A - zwiększa aktywność czynnika VIII w osoczu
Kwas folinowy (Leukoworyna, Citrovorum Factor)
zredukowany, czynny metabolit kwasu foliowego = THF
w zatruciu metotreksatem
Dezyrudyna
bezpośredni (bez udziału antytrombiny) inhibitory trombiny
rekombinowana hirudyna
tworzy z trombiną kompleks, w którym traci ona zdolność do wiązania się z fibrynogenem
CI:
+ niewydolność nerek w przypadku rekombinowanej hirudyny (lepi, dezy) i biwali RUDYNY
Pamiteplaza
Lek fibrynolityczny - pobudza tworzenie plazminy i rozkład już istniejącego włókinka (fibryny)
GEN III
dłuższy T1/2
większe powinowactwo do fibryny
Monteplaza
Lek fibrynolityczny - pobudza tworzenie plazminy i rozkład już istniejącego włókinka (fibryny)
GEN III
dłuższy T1/2
Duteplaza
Lek fibrynolityczny - pobudza tworzenie plazminy i rozkład już istniejącego włókinka (fibryny)
GEN II
postać dwułańcuchowa rt-PA
Fondaparynuks
inhibitor Xa - pentasacharyd - łączy się z AT
syntetyczny pentasacharyd + kwas siarkowy
zwiększa aktywność AT 300X
usuwany z krążenia przez nerki
- nie wiąże się z PLT -> nie ma trombocytopenii
- nie wykazuje reakcji krzyżowej z Ig HIT
=> można leczyć zakrzepice w przebiegu HIT - nie wchodzi w interakcję z ASA i warfaryną
zastosowanie:
NSTEMI
profi DVT
profi zakrzepicy żylnej u osób po alloplastycze stawu biodrowego/kolanowego
wady:
- podawanie pozajelitowe
- wydalanie z moczem
- brak swoistego środka neutralizującego
- drogi w porównaniu z heparynami
Lepirudyna
bezpośredni (bez udziału antytrombiny) inhibitory trombiny
rekombinowana hirudyna
tworzy z trombiną kompleks, w którym traci ona zdolność do wiązania się z fibrynogenem
wstrząs anafilaktyczny po powtórnym stosowaniu lepirudyny po upływie <3mscy
CI:
+ niewydolność nerek w przypadku rekombinowanej hirudyny (lepi, dezy) i biwali RUDYNY
Danaparoid
inhibitor Xa, 20x słabszy inhibitor IIa
mieszanina heparynoidów o małej m cząsteczkowej (z jelita świni)
=> HIT typ 2 (słabo wiąże Ig p/PLT indukowane przez heparynę)
Hirudyna
bezpośredni (bez udziału antytrombiny) inhibitor trombiny
z pijawek
Rywaroksaban
Inhibitor Xa - wiąże się wybiórczo z miejscem aktywnym Xa niezależnie od tego czy jest wolny, czy związany w kompleksie protrombinazy
DOACs (p.o.) = NOAC
rywaroksaban, apiksaban, dabigatran: leczenie przeciwzakrzepowe u chorych z Afib (prewencja udaru niedokrwiennego mózgu) - co najmniej równa skuteczność co warfaryna, w większe bezpieczeństwo
✓szybkie uzyskanie przewidywalnego i stabilnego efektu przy stałym dawkowaniu
✓ nieliczne interakcje lekowe
✓ brak konieczności monitorowania lab
LEKI WYGODNE
antidotum - Andeksanet alfa (zmodyfikowany, rekombinowany czynnik Xa) - wiąże się z rywaroksabanem i apiksabanem w osoczu - odwraca działanie tych leków
Dipirydamol
blokuje transporter adenozyny i w ten sposób zwiększa jej stężenie przy receptorach w naczyniach krwionośnych
1) NIESELEKTYWNY inhibitor PDE (fosfodiesterazy) -> zwiększenie [cAMP] w płytkach
2) działa agonistycznie na receptor dla prostacykliny
1) choroby krążenia mózgowego - podawany razem z ASA pomaga zmniejszyć częstość występowania nawracających udarów mózgu
2) pacjenci z mechanicznymi zastawkami serca (dipirydamol + warfaryna)
uwaga na interakcję dipirydamolu z adenozyną -> zwiększa T1/2 adenozyny
3) diagnostyka kardiologiczna - próba z dipirydamolem - zespół podkradania - preferencyjna poprawa krążenia wieńcowego w odcinkach miażdżycowo niezmienionych, pogorszenie przepływu w tych z miażdżycą
Abcyksymab
Związek blokujący receptor płytkowy dla fibrynogenu (rec. GP IIb/IIa) - zapobiega tworzeniu agregacyjnych sieci płytkowych, które są utrzymywane przez fibrynogen
fragm. Fab p/ciała p/ receptorowi
(i.v.) angioplastyka tt. wieńcowych u osób obciążonych dużym ryzykiem zgonu/zawału
którzy nie byli wcześniej leczeni inhibitorami rec. GP IIb/IIIa
MOŻE UCZULAĆ bo jest białkiem - uwaga z podawaniem u pt, którzy otrzymali ten lek w ciągu ostatniego roku
Edoksaban
Inhibitor Xa
DOACs (p.o.) = NOAC
Idrabiotaparynuks
inhibitor Xa - pentasacharyd - łączy się z AT
działa długo
MNIEJ KRWAWIEŃ
idraparynuks + biotyna (wit. H)
=> możliwość szybkiej neutralizacji działania p/zakrzepowego (awidyna - w białku jaja kurzego)
=> niewielka akumulacja aktywności p/zakrzepowej
Eltrombopag
niebiałkowy agonista receptora trombopoetyny
leczenie: ITP idiopathic/immunologic thrombocytopenic purpura
małopłytkowość w marskości bo HCV
Leki przeciwpłytkowe
leki hamujące agregację płytek krwi
- ASA
- Tienopirydyny (tiklopidyna, klopidogrel, prasugrel, elinogrel)
- Blokery receptora dla ADP niebędące tienopirydynami (kangrelor, tikagrelor)
- Blokery GPIIb/IIIa - płytkowego receptora dla fibrynogeny: Abcyksymab, mimetyki sekwencji RGD (eptyfibratyd, tyrofiban)
- Inhibitory syntazy i/lub rec dla TXA2 (pikotamid)
- Inhibitory PDE fosfodiesterazy (dipirydamol, cylostazol)
- PGI i pochodne prostacykliny (epoprostenol, iloprost, treprostynil)
- Nowinki: worapaksar, atopaksar, terutroban
Leki fibrynolityczne
aktywatory plazminogenu - pozbywają się już powstałego zakrzepu przez pobudzenie tworzenia plazminy rozkładającej fibrynę
zastosowanie:
ostry MI (<12h od objawów)
ostry udar niedokrwienny na tle zakrzepicy (<3h)
DVT, PE, zmiany ZZ w tętniakach
leki fibrynolityczne można także podawaćlokalnie
DN:
krwawienia
nadmierna fibrynoliza - hiperfibrynoliza (“zespół lityczny”)
reakcje alergiczne przy streptokinazie
Dabigatran
bezpośredni (bez udziału antytrombiny) inhibitory trombiny
DOACs (p.o.) = NOAC
profikaltyka DVT (ŻChZZ) nie jest konieczne oznaczenie ATPP
rywaroksaban, apiksaban, dabigatran: leczenie przeciwzakrzepowe u chorych z Afib (prewencja udaru niedokrwiennego mózgu) - co najmniej równa skuteczność co warfaryna, w większe bezpieczeństwo
✓szybkie uzyskanie przewidywalnego i stabilnego efektu przy stałym dawkowaniu
✓ nieliczne interakcje lekowe
✓ brak konieczności monitorowania lab
LEKI WYGODNE
antidotum: idarucyzumab
Antidotum na dabigatran
Idarucyzumab - fragm. Fab humanizowanego Ig
odwraca działanie dabigatranu, bezpośredniego (bez AT) inhibitora IIa
Iloprost
PGI2
PGI zapobiega adhezji PLT i WBC - działa p/miażdżycowo (wytwarzana w endotelium dużych naczyń)
poprawia właściwości reologiczne kwri
PGI rozszerza naczynia
STABILNY analog prostacykliny
T1/2 eliminacji 30 min
- w chorobach prowadzących do poważnych zwężeń i zamknięcia tt obwodowych, zwłaszcza u pt zagrożonych AMPUTACJĄ, u których angioplastyka lub operacja jest niemożliwa do przeprowadzenia
- nadciśnienie płucne (jak wszystkie analogi prostacykliny)
CI: nadwrażliwość na iloprost stany związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia zaawansowana ChNS OZW w ciągu ostatnich 6 miesięcy zdekompensowana HF groźne arytmie TIA w ciągu ost 3 mscy
Dekstrany: 70 000, 60 000, 40 000, 1000 (haptenowy)
Trudno rozkładalne wielkocząsteczkowe polisacharydy (składające się głównie z cząsteczek glukozy połączonych trudno rozkładalnymi wiązaniami a- 1,6-glikozydowymi, o ciężarze 70kDa, 60 - wysoko i 40kDa - niskocząsteczkowe)
- znacznie zwiększają zawartość przestrzeni wewnątrznaczyniowej - hiperonkotycznie
- efekt objętościowy waha się w granicach 130-175% i trwa 3-6h
+ poprawiają właściwości reologiczne RBC
+ działanie przeciwagregacyjne względem PLT (mniejsz stężenie vWF)
+ hamują działanie czynników krzepnięcia (V, VIII) i PAI-1
= poprawa mikrokrążenia, ale też zaburzenia hemostazy, (nie istnieje żadne specyficzne antidotum blokujące przeciwzakrzepowe działanie dekstranów.)
uwaga:
- powinny być podawane wspólnie z krystaloidami, aby zapobiec odwodnieniu przestrzeni zewnątrzkomórkowej i uszkodzeniu nerek
- przez każdą pierwszą infuzją lub przy przerwie >48h podawaj dekstran haptenowy
- mogą uniemożliwić oznaczenie grupy krwi.
DN:
reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne - można zahamować wcześniejszą infuzją DEKSTRANU haptenowego (1000) - monowalentny hapten łączy się kompetycyjnie z przeciwciałami, nie dopuszczając do ich reakcji z dekstranem właściwym.
Aprotynina
Naturalny inhibitor proteaz serynowych
unieczynniając plazminę, hamuje układ fibrynolityczny
blokując kalikreinę - układ kininotwórczy (szlak wewnątrzpochodny)
była stosowana jako lek zapobiegający krwawieniom po operacjach (mega skuteczna), ale powodowała wzrost śmiertelności
Semuloparyna
Ultradrobnocząsteczkowa heparyna uzyskiwana w wyniku selektywnie kontrolowanej depolimeryzacji HNF
2-3tys Da
hamowanie Xa: IIa 80:1
Epoprostenol
PGI2
PGI zapobiega adhezji PLT i WBC - działa p/miażdżycowo (wytwarzana w endotelium dużych naczyń)
PGI rozszerza naczynia
epoprostenol to syntetyczny, nietrwały analog PGI2
NAJSILNIEJSZY znany inhibitor agregacji płytek
rec. IP -> więcej cAMP
- operacje z krążeniem pozaustrojowym (chroni liczbę i czynność płytek - poprawia właściwości reologiczne krwi, ogranicza hemolizę i agregację)
- hemodializa gdy heparyna nie jest wskazana
- schorzenia z małoPLT (chroni płytki)
- pierwotne nadciśnienie płucne (rozszerza łożysko płucne)
- ch. Raynauda
- terapia schorzeń powodujących zwężenie tt obwodowych
DN:
duże poszerzenie naczyń -> obniżenie CTK , zaczerwienienie twarzy, pulsujący ból głowy, kolka brzuszna, nudności
płytki nie agregują -> krwawienie
krótki biologiczny T1/2 - DN ustępują szybko po odstawieniu
Enoksaparyna Nadroparyna Dalteparyna Bemiparyna Certoparyna Parnaparyna Rewiparyna Tynzaparyna
LMWH heparyny drobnocząsteczkowe
NEUTRALIZUJĄ Xa, ALE SŁABIEJ TROMBINĘ
(aktywność mówimy że anty-Xa)
=> nie wydłużają APTT (APTT mierzy aktywność skierowaną przeciwko czynnikowi IIa)
=> można je podawać bez konieczności wykonywania testów krzepnięcia ani korekty dawkowania
- nie są inaktywowane przez protaminę
DN:
1) powikłania krwotoczne
2) HIT, ale rzadziej niż HNF
3) zmniejszenie masy kostnej
