Fall 5 - TBC & pneumoni Flashcards
Föreslå mikrobiologisk diagnostik som är aktuell i samband med en pat som misstänks ha pneumoni
I samband med inläggning tas nasofarynx, sputum och blododling
Dessutom utförs analys av pneumokockantigen i urin och PCR-analys på luftvägssekret
Namnge den vanligaste bakteriearten som kan orsaka samhällsförvärvad pneumoni och ange/ beskriv vad du ser i mikroskop vid en gramfärgning av bakterien
Streptococcus pneumoniae (pneumokock)
Vid gramfärgning ses en grampositiv diplokock
Ange verkningsmekanism för bensylpenicillin som används mot ex pneumokocker
Bensylpenicillin utövar sin effekt genom att binda till och blockera penicillinbindande proteiner hos bakterien som behövs för cellväggssyntes
Detta förhindrar cellväggssyntesen och resulterar i lys av bakterien
Vad är den farmakodynamiska/ farmakokinetiska bakgrunden till att man doserar bensylpenicillin 4 gr per dygn?
Bensylpenicillin doseras 4 gr per dyng för att serumkoncentration ska ligga så länge som möjligt över bakteriernas MIC-värde under doseringsintervallet
Vad är mekanismen för resistens hos pneumokocker?
Ange ytterligare en orsak till resistens mot penicillin. Denna mekanismer förekommer dock ej hos pneumokocker.
Resistens hos s. pneumoniae beror på förändrade penicillinbindande proteiner
En annan vanlig resistensmekanism mot penicillin är beta-laktamasproduktion (penicillinasproduktion)
Vad är MIC och hur tolkas MIC-värdet som går ut i svaret från det mikrobiologiska laboratoriet?
MIC = minimal inhibitory concentration
Dvs; minsta hämmande koncentration av antibiotika som förhindrar växt av bakterier
Bakteriens känslighet kan efter MIC-bestämning indelas i S, I eller R med hjälo av tabell med kliniska brytpunkter (mg/ l)
Nämn viktiga virulensfaktorer hos pneumokocker och mekanismerna för hur de bidrar till sjukdomsuppkomst
Kapseln är antifagocytär => binder faktor C3b => förhindrar kontakt mellan fagocytens receptor och opsonin
Binder faktor H (binder C3b för degradering) => detta minskad mängden C3b som når bakteriens cellyta eller C3b som opsoniserar kapseln
Pneumolysin är cytotoxiskt, binder till vävnad, även fritt i lösning, binder till Fc-delar på antikroppar, orsakar inflammation och vävnadsskada
Pneumonipatient frågar om det finns något vaccin mot pneumokockinfektion, och hur detta vaccin utövar sin effekt. Vad svarar du?
Det finns vaccin mot pneumokockerinfektioner
Vaccin riktar in sig på kapselpolysackaridantigen hos s. pneumoniae
Hög feber, hosta och andfåddhet sedan tre dygn. Dyspné, rassel på höger lunga och andningsfrekvens: 30 per minut. Lungröntgen visar utbredda förtätningar i samtliga lober i höger lunga.
Vilken diagnos ställer du?
Pneumoni
Vilka kliniska tester skulle du ta om du är tveksam till diagnosen pneumoni?
CRP och LPK
80 årig kvinna, som sedan några veckor besvärats av purulent hosta med gradvis försämring
Vilka differentialdiagnoser misstänker du i första hand utifrån symtomen?
Pneumoni
Bakteriell bronkit
TBC
Lungcancer
80 årig kvinna, som sedan några veckor besvärats av purulent hosta med gradvis försämring
Hur vill du komplettera anamnesen?
Epidemiologi (sjukdomsfall i omgivningen, utlandsvistelse senaste två år)
Symtomduration/ utveckling/ andra symtom
Tidigare sjukdomar
Aktuella läkemedel
Rökning
80 årig kvinna, som sedan några veckor besvärats av purulent hosta med gradvis försämring
- Ingen rökning
- Ingen utlandsvistelse
- Inga personer med liknande symtom
Vilka olika bakteriella agens behöver man överväga vid misstänka vid pneumoni?
Pneumokocker (s. pneumoniae)
Haemophiluz influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Chlamydia pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis (ej pneumoni)
Vilka analyser och undersökningar beställer du för att styrka misstanke om pneumoni?
Lungröntgen
Luftvägsodling (NPH- eller sputumodling)
Blodprover
- CRP
- Blodstatus
- Na
- K
- Krea
- SR
Blododling
Lungröntgen på misstänkt pneumoni visar en kavern apikalt i vänster ovanlob. På eftermiddag kommer svar på nasopharynxodling som visar normalflora.
Vilken diagnos tänkter du i första hand på efter röntgensvaret?
Tuberkulos
Lungabscess
Lungcancer
Vilka frågor ställer du vid misstanke om tuberkulos för att fördjupa anamnesen?
BCG-vaccinerad?
Exponerad för TBC i barndomen?
Tidigare TBC?
Pågående immunsupprimerande behandling?
- Ex. TNF-alfa hämmare
Nyligen exponering för TBC?
- Utlandsvistelse för mer än 4v sedan i högendemiskt land med nära kontakt med lokalbefolkning senaste två åren?)
- Exponering i Sverige?
Hur såg tuberkulos ut i Sverige på 30-talet när den äldre patienten var barn? Hur påverkar detta misstanken om tuberkulos?
Pat född 30-talet = då var tuberkulos lika vanligt i Sverige som det är i Somalia idag
Patienten smittades troligen som barn och har med ålderns höst reaktiverat sin latenta TBC på grund av sviktande immunförsvar
Det framkommer att pat har tuberkulos. Vilka åtgärder vidtar avdelningen för att hindra smittspridning?
Isolera patienten = flytta patient till enkelrum med sluss
Personal får använda FFP3-klassat munskydd eller motsvarande
Besökande måste ha munskydd
Vilka prover ordinerar du för påvisande av mykobakterier?
Tre sputumprover:
- Direktmikroskopi av syrafasta stavar
- PCR
- Odling av mykobakterier
Beskriv den immunologiska teorin bakom quantiferontestet som rutinmässigt används för TBC-diagnostik
- Blodprov
- I quantiferonröret finns tuberkulos-antigen
- Om patienten har tuberkulos kommer också det finnas T-celler i blodet med specificitet för mykobakteriella antigen
- När dessa T-celler interagerar med dessa antigen kommer de att börja producera interferon-gamma.
- Detta kan efter inkubation mätas med ELISA-teknik
- Totalt tre rör:
- Testreaktionen
- Positiv kontroll (ämne som stimulerar t-cells proliferation)
- Negativ kontroll (buffert)
Beskriv mykobakteriens uppbyggnad inklusive virulensmekanismer, och relatera till gram+ och gram- bakteriers uppbyggnad
Mykobakteriens vägg
- Rik på lipider
- Peptidoglykan, men även ovanliga glykolipider (arabinogalaktan-lipid komplex & mykolsyra)
Ovanstående gör mykobakterien impermeabla (ogenomtränlig) för färgningar som gramfärgning = därför krävs sk. syra-fast färgning
Den speciella cellväggen är orsaken till flera egenskaper hos mykobakterien
- Syra-fasta
- Växer långsamt
- Resistenta mot vanlig antibiotika och detergenter
Bakterierna förökar sig långsamt genom delning var 18e timme = odling tar därför långtid: 6-8 veckor
Vilken annan sjukdom behöver man testa för vid tbc?
HIV
Quantiferontest = positivt
Vilken molekylärbiologisk utvärdering beställs för att lättare bekräfta TBC-misstanken?
PCR
Beskriv PCR-teknik för att påvisa mykobakterier
Artspecifika primrar binder till specifikt DNA på eftersökt agens => därefter sker amplifiering av DNA
Vad det gäller TBC-PCR binder primers bäst riktade mot områden inom genen som kodar för 16S rRNA
- Dessa områden är specifika för bakterier tillhörande Mycobacterium tuberculosis-komplexet (M. bovis, M. bovis BCG, M. africanum, M. pinnipedii, M. canetti)
Sist sker detektion av amplifierat DNA med så kallad gelelektrofores
Beskriv infektionsförloppet för TBC: från aerosolburna bakterier till granulombildning
Ska innehålla:
- Cytokiner
- Bakteriens virulensfaktorer
Patofysiologi granulom bildning:
1. Inhalerade bakterier fagocyteras av alveolarmakrofager
- Inflammatorisk respons med cytokinfrisättning
- Bakterierna förökar sig i infekterade alveolarmakrofager och epiteloida celler
- Langhans jätteceller (fusionerade epiteloida celler) med intracellulära mykobakterier ansamlas i vävnaden => bildar granulom
- Lymfocyter rekryteras till infektionshärden och omger granulomet
- När granulomet växer får det en inre kärna med nekrotisk massa
- Granulomet kapslas in och fibrotisering och calcifiering sker (detta kan ses på lungröntgen)
- Om patientens immunsvar senare ej förmår kontrollera den latenta infektionen kan bakterierna börja replikera och granulomet växer i storlek
- Nekroser uppstår, vävnadsdestruktion kan bryta igenom vävnaden in mot luftvägarna
- Innehållet i granulomet läcker ut i luftvägarna och patient blir direktpositiv = kavitering
- Patienten har nu persisterande blodig hosta och är högsmittsam
- Vävnadsdestruktion orsakas inte enbart av själva bakterien, utan orsaken är framförallt immunopatologisk. Men bakterien aktivt stimulerar och därefter hämma immunförsvaret
- Om stimulering av inflammatoriskt svar skulle misslyckas leder det till ett “dead end” för bakterierna
Pro-inflammatoriska värdfaktorer:
- IL-12, IL-18, TNF-a, IFN-y
Anti-inflammatoriska värdfaktorer:
- IL-10
Bakteriella faktorer:
- Lipoarabinomannan
- Mykolsyra
- Lipoproteiner
- ESAT-6
Hur kommer det sig att patient som exponerats i ungdomen utvecklar TBC-smitta på äldre dagar? Definiera latent TBC
Patient har tidigare infekterats med tuberkulos. Detta resulterade i ett sk. primärkomplex som calcifierats
Infektionen är under kontroll, men balansen mellan bakterierna och värdens immunsvar kan ändras med tiden
1) Komlett elimination av bakterien
2) Reaktivering och aktiv TB
Latent TBC = när patienten inte har symtom men samtidigt har påvisbara immunreaktioner mot mykobakteriella antigen (detekteras mha. PPD eller IGRA-test)
Vad är lågt blodtryck, allmänpåverkan, feber, desorientering och hög andningsfrekvens tecken på?
Sepsis
Lågt blodtryck, hög puls, allmänpåverkan, högre och högre feber senaste dagarna, desorientering, senaste veckan varit ordentlig förkyld, varit på vc och fått besked om virusinfektion, andningspåverkad, 80% sat och hög andningsfrekvens
Vad är detta för sepsis?
Pneumoni med bakteremi (frossa) = invasiv pneumoni
Hög feber med fossa indikerar bakteremi
Andningspåverkan talar för lunginflammation
Vilken/ vilka undersökningar verifierar diagnosen pneumoni med bakteremi?
Blododlingar
Lungröntgen
Gramfärgning påvisar grampositiva kocker i korta kedjor (diplokocker)
Vilken bakterie växer troligtvis i blododlingsflaskorna?
S. pneumoniae
S. pneumoniae är en grampositiv och arrangerad i korta kedjor som diplokock
Ange tre andra vanliga luftvägsbakterier som orsakar pneumoni
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrahalis
Mycoplasma pneumoniae
Är det något i anamnes allmänt som ger ökad risk för att drabbas av bakteriell luftvägsinfektion?
Föregående förkylningssymtom orsakade av virus skapar slemhinneskador/ ciliedysfunktion i luftvägarna = ökar risken för att drabbas av en bakteriell superinfektion
