Exam 2: Pneumonie Flashcards
Définition pneumonie
- Affection du parenchyme pulmonaire qui touche de façon prépondérante les espaces alvéolaires.
- Sa traduction radiologique (obligatoire pour avoir un dx définitif = infiltration alvéolaire ou interstitielle
De quelle nature sont la majorité des pneumonies?
- Infectieuses (virales, bactériennes, mycobactériennes ou encore fongiques)
Plus rarement, le parenchyme est affecté par quoi?
Par des processus INFLAMMATOIRES et PROLIFÉRATIFS donc la présentation clinique et radiologique est indissociable de celle des pneumonies infectieuses:
- Pneumonie cryptogénique (BOOP)
- Pneumonie à éosinophiles
Quels sont les 3 mécanismes physiopathologiques impliqués dans la genèse de la pneumonie?
- Micro-aspiration de la flore oropharyngée. Certains pathogènes colonisent dans un premier temps les voies aériennes supérieures et par la suite sont aspirés dans les voies aériennes inférieures. C’est le cas de la majorité des pneumonies bactériennes.
- L’inhalation de matériel aérosolisé (comme dans pneumonies virales, tuberculose, tularémie, légionnaire, etc.)
- Essaimage hématogène (beaucoup plus rare). Dans l’embolie pulmonaire septique ou l’endocardite du coeur droit.
Quelles conditions affectent les mécanismes de défenses naturelle du poumon?
- Tabagisme (entrave l’efficacité des mécanismes mucocilliaires chargés de l’élimination des pathogènes inhalés.
- Conditions qui nuisent au réflexe de la toux (pulmonaires, neuros, musculaires, squelettiques)
- Certains troubles neuromusculaires et la paralysie d’une corde vocale, qui rendent l’aspiration du matériel dégluti plus fréquente
- Trachéostomie et le tube endotrachéal (empêchent l’action de la glotte -> donnent un accès direct au tractus respiratoire aux bactéries de la peau/sphère ORL
4 types de pneumonie
- Acquise en communauté (CAP)
- Liée aux soins de santé (HCAP)
- Nosocomiale (HAP)
- Acquise sous ventilateur (VAP)
Pneumonie acquise en communauté (CAP) affecte qui?
Les individus immunocompétents vivants dont l’environnement domiciliaire est normal
La pneumonie liée aux soins de santé (HCAP) est une catégorie qui reconnaît l’existence de quelle population?
D’une population extra-hospitalière de patients disposés par leurs comorbidités ou fréquentation hospotalière à héberger une flore nosocomiale
Que faut-il pour que la pneumonie soit qualifiée comme nosocomiale (HAP) acquise en milieu hospitalier?
- Pneumonie doit survenir plus de 2 jours après l’admission du patient ou jusqu’à 14 jours après sa sortie de l’hôpital
Après quoi survient une pneumonie acquise sous ventilateur?
Après l’intubation endotrachéale chez un patient hospitalisé aux soins intensifs
Facteurs de risques (5) et leur risque relatif de pneumonies acquises en communauté?
Alcoolisme: 9 Asthme: 4,2 État d'immunosuppresion: 1,9 Institutionnalisation: 1,8 Âge ≥ 70 ans: 1,5
Qu’est-ce qui est un facteur déterminant dans l’épidémiologie de la pneumonie acquise sous ventilateur?
La durée de ventilation mécanique, car chaque jour, le risque de pneumonie augmente en moyenne de 2%.
Facteurs de risque associés aux autres formes de pneumonies?
- Comorbidités pulmonaires, cardiaques et diabète (sont retrouvés dans la plupart des séries)
Incidence de la pneumonie acquise en communauté?
- Infection qui mène au plus grand nb d’hospitalisations en Occident.
- Au Québec, 50 000 pneumonies par années et 20% vont nécéssiter une hospitalisation.
Incidence de la pneumonie nosocomiale?
Seconde infection acquise en milieu hospitalier (après infection urinaire)
Combientième cause de décès en Afrique?
Diverses formes de pneumonies = 6e cause de mortalité en Afrique
Est-ce qu’on identifie un agent étiologique dans beaucoup de pneumonies?
- Non, car la majorité des pneumonies surviennent en communauté et très peu d’agents étiologiques représentent la quasi-totalité des agents rencontrés, agents couverts adéquatemment par les antibiotiques.
- Par contre, concernant les pneumonies nosocomiales, la flore pathogène varie grandement en fonction des milieux et des caractéristiques des patients. Donc on cherche avec plus d’insistance le pathogène (culture) pour améliorer l’efficacité des de l’antibiothérapie et réduire les coûts + effets secondaires.
3 principaux agents étiologiques des pneumonies acquises en communauté?
- Streptococcus pneumoniae
- Pathogènes atypiques
- H. influenzae
3 principaux agents étiologiques des pneumonies nosocomiales?
- Pseudomonas aeruginosa
- SARM (Staphylocoque aureus résistant à la méthicilline)
- Haemophilus
Constitution du syndrôme de la pneumonie?
- Toux
- Expectorations colorées
- Hyperthermie (> 38 degrés)
- Dyspnée
- Malaises généraux
- Dlr thoracique de type pleurale
Ces symptômes sont souvent associés à des signes physiques auscultatoires de consolidations ou d’atteinte du parenchyme pulmonaire (ex: souffle tubaire, râles localisés ou signes d’épanchement pleural)
Caractéristiques de la pneumonie typique
- Usuellement associé au Streptococcus Pneumoniae
- Début brutal
- Toux, expectorations colorées (parfois teintées de sang), douleur thoracique, fièvre
- Infiltration alvéolaire lobaire avec bronchogramme aérien à la radiographie pulmonaire
Caractéristiques de la pneumonie atypique
- Associées aux Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila Pneumoniae et Legionella Pneumophilia.
- Début insidieux
- Moins souvent accompagné de fièvre, mais plutôt d’une toux SÈCHE intrusive, de myalgies et de céphalées
- Inflitration interstitielles diffuses, prédominantes et ne respectant pas les structures lobaires à la radiographie pulmonaire.
Qu’est-ce que la Légionella Pneumophilia?
- Bactérie Gram négative qui se transmet de l’environnement à l’homme par l’inhalation de micro-gouttelettes contaminées. Aucune transmission inter-humaine n’a été rapportée à ce jour.
- La bactérie vit dans l’eau douce stagnante où elle est hébergée par des amibes, donc on la retrouve dans les tours de refroidissement, systèmes de climatisations, piscines et étangs.
- Après une incubation de 2 semaines, elle réalise un tableau de pneumonie atypique au cours duquel les céphalées et les troubles digestifs sont prépondérants.
Qu’est-ce qui permet de confirmer le diagnostic d’infection à la Légionella Pneumophilia?
L’antigénémie urinaire (effectuée après suspicion clinique)
Comment traite-t-on la légionellose?
- Avec des antibiotiques qui pénètrent bien le corps cellulaire (car c’est un pathogène intra-cellulaire insensible à la pénicilline) comme des macrolides, quinolones ou tétracyclines.
- On favorise les quinolones car elles ont un spectre de couverture élargi.
Comment seront traitées la très grande majorité des pneumonies acquises en communauté?
- Par antibiothérapie orale, et le seul examen nécessaire = radiographie pulmonaire pour confirmer le diagnostic.
Qu’est-ce qui se passe avec les patients dont la présentation clinique est sévère, qui sont plus vulnérables ou chez ceux porteurs de pneumonies liée aux soins de santé, nosocomiales ou acquises sous ventilateur?
Il faut effectuer une investigation supplémentaire pour dépister des conditions ou complications associées à la pneumonie, stratifier le risque de morbidité et de mortalité et de moduler les décisions thérapeutiques, ou encore d’identifier l’agent causal.
- Permet de mieux adapter l’antibiothérapie
Examens généraux effectués chez pratiquement tout patient admis pour pneumonie?
- Formule sanguine
- Bilan ionique
- Fonction rénale
- Focntion hépatique
- ECG
Concernant les investigations bactériologiques , qu’est-ce qui est recommandé?
- Pas d’investigation recommandée pour les pts traités en ambulatoire
- Il est recommandé que la culture et la coloration de Gram soient obtenues avant l’administration d’un antibiotique pour les patients admis à l’étage, mais ça ne doit pas retarder l’initiation du traitement.
Hémoculture
- Mise en culture d’échantillons sanguins
- Positivité = bactériémie
- Recommandé pour tout patient admis à l’hôpital
Thoracentèse
- Tout patient qui présente un épanchement pleural significatif (>10mm en décubitus latéral) devrait avoir une ponction pleurale
- Mise en évidence de pus dans l’espace pleural = empyème (complication rare des pneumonies)
- Procéder à un drainage si l’épanchement montre des bactéries au Gram et à la culture et/ou le pH du liquide est < 7.20
Antigénémie urinaire
- Pour Legionella, et devrait être partie intégrante de l’investigation de routine de la pneumonie sévère, particulièrement chez les patients admis aux soins intensifs.
- Un test négatif n’exclut pas Legionella, mais un positif est diagnostique.
- Test non-influencé par la prise d’antibiotiques
Est-ce que la sérologie est recommandée de routine?
Non, mais peut s’appliquer dans les cas d’épidémies.
Comment on calcule le CURB-65, et risque de mortalité attendu pour chaque pointage?
C: Confusion nouvelle U: Urée ≥ 7 mmol/L R: Fréquence respiratoire ≥ 30/min B: TAS < 90 mmHg, TAD < 60 mmHG 65: Patient ≥ 65 ans
Mortalité attendue: 0,7 % 3,2 % 13,0% 17,0% 41,5% 57%
Score CURB-65 indiqué pour une hospitalisation?
Supérieur à 2
Traitement de la pneumonie?
Antibiothérapie, souvent empirique.
Qu’est-ce que la désescalation antibiotique?
Passage d’une antibiothérapie empirique (avec un spectre étendu de couverture antimicrobienne) à une antibiothérapie plus ciblée.
Quand la voie parentérale est d’abord utilisée et qu’on veut passer le plus vite possible à une formulation orale (ce qu’on doit faire), quels critères doivent être réunis?
- Amélioration de l’état clinique (diminution toux et détresse respiratoire)
- Absence de fièvre (2 mesures à 8h d’intervalle)
- Absence d’un pathogène résistant
- Absence de maladies concomittantes instables
- Absence de complications
- Tube digestif intact
- Leucocytose en retrait
D’habitude, 10 jours d’antibiothérapies suffisent, mais quelles pneumonies commandent 14 et 21 jours de traitement?
14 jours: Pseudomonas aeruginosa
21 jours: Staphyloccoque aureus
Est-il recommandé de reprendre la radiographie pulmonaire en cours de traitement?
Seulement si la condition clinique du patient ne s’améliore pas dans les 48-72h ou se détériore.
À quoi peuvent être associés les problèmes de résistance?
- Usage abusif en médecine vétérinaire
- Prescription d’antibios dans des circonstances ne le nécessitant pas (ex bronchite virale, rhume)
- Usage de dosages insuffisants
- Problème d’observance thérapeutiques
Prévention
- Meilleure hygiène publique
- Lavage des mains
- Nutrition appropriée
- Conditions de vie salubres
- Arrêt tabagique et consommation raisonnable d’alcool
- Vaccination contre influenza et pneumocoque
