Exam 2: Pathologies pleurales Flashcards
Qu’est-ce qui recouvre les deux surfaces pleurales?
Les cellules mésothéliales recouvrent les deux surfaces pleurales (plèvre viscérale et pariétale) assurant le glissement entre le poumon et la paroi et participent à des mécanismes de régulation et de défense.
Originie et composition du liquide pleural?
Il origine des vaisseaux systémiques des membranes pleurales. Il a une faible teneur en protéines
Comment se réalise l’absorption des liquides pleuraux?
Elle se réalise essentiellement au niveau des lymphatiques de la plèvre pariétale. Le liquide et les protéines sont retirés dans un même temps.
Qu’est-ce qui provoque un épanchement pleural?
Un déséquilibre entre la formation et la réabsorption?
Qu’est-ce qui peut provoquer une augmentation de la formation liquide?
- Augmentation de la perméabilité
- Augmentation de la pression microvasculaire (pression veineuse)
- Diminution de la pression pleurale
- Diminution de la pression plasmatique oncotique
Qu’est-ce qui peut provoquer une diminution de la réabsorption?
- Diminution de la contractilité lymphatique
- Inflammation
- Anomalies endocriniennes
- Infiltration des lymphatiques par le cancer
- Lésion secondaire à la radiothérapie
- Anomalies anatomiques
- Diminution de la fonction lymphatique
- Limitation des mouvements respiratoires (paralysie diaphragmatique)
- Compression extrinsèque (fibrose pleurale)
- Blocage des stomata lymphatiques (cancer)
- Diminution de la pression intrapleurale
Symptômes à rechercher dans un épanchement pleural?
- Douleur thoracique pleurétique ou constante
- Dyspnée dont l’intensité est proportionnelle à l’importance de l’épanchement et à la condition pulmonaire sous-jacente
- Toux qui augmente lors des changements de position
- Signes d’atteinte de l’état général
Que peut révéler l’examen physique d’un épanchement pleural?
- Abolition des vibrations pleurales vocales
- Matité franche
- Diminution ou abolition du murmure vésiculaire
- Diminution de l’amplitude thoracique
Quel est l’examen initial à faire chez tous les patients chez qui un épanchement pleural est suspecté?
La radiographie pulmonaire, qui sera anormale en présence de 250 mL de liquide.
Quels sont les modalités diagnostiques qui peuvent aussi être utiles pour les épanchements pleuraux?
Tomodensitométrie thoracique: Effectuée afin de mieux visualiser la plèvre et le poumon. On peut noter des épaississements pleuraux, des nodularités ainsi que des loculations au niveau de l’épanchement.
Échographie pleurale: Utilisée afin de visualiser les loculations et effectuer une ponction pleurale sous guidage lorsque celle-ci est impossible à l’aveugle.
Quel est le premier geste à accomplir devant un épanchement pleural?
Une ponction pleurale. Cette technique s’effectue au chevet du patient
À quoi servent les critères de Light?
À déterminer si l’épanchement pleural est un exsudat ou un transsudat. Cette étape est primordiale pour préciser quel est le diagnostic différentiel et le besoin d’investigation supplémentaire
Quels sont les critères de Light?
- Contenu en protéines du liquide pleural/contenu en protéines du sérum ≥ 0,5
- LDH du liquide pleural/LDH du sérum ≥ 0,6
- LDH du liquide pleural > 2/3 de la limite supérieure de la valeur normale
- >Si un des critères est présent = exsudat, si aucun critère = transsudat
De quoi peut résulter un exsudat?
D’une inflammation pulmonair ou pleurale amenant une fuite protéique. Le drainage lymphatique peut être également diminué. L’exsudat peut être aussi secondaire à un mouvement de liquide de l’espace péritonéal.
Les transsudats sont secondaires à quoi?
Un désequilibre entre la pression oncotique et hydrostatique. Peuvent également résulter d’un mouvement de liquide en provenance de l’espace péritonéal. L’INSUFFISANCE CARDIAQUE EST UNE CAUSE FRÉQUENTE DE TRANSSUDAT. Il se produit lorsqu’il y a hypertension veineuse systémique et pulmonaire. Le diagnostic est facile à établir en présence d’une cardiomégalie, d’une DPN, d’un bruit de galop ventriculaire et de la distension des jugulaires.
Interprétation de l’aspect macroscopique d’un transsudat?
Purulent = empyème Laiteux = Chylothorax ou pseudochylothorax Hémoraggique = Hémothorax traumatique, ou néoplasie/exposition à l'amiante l'absence de traumatisme.
Possibilités pour analyser le liquide?
- Cytologie: Ramène un dx de cancer dans 62% des cas (le plus souvent cancer primitif, mais peut aussi s’agir d’un cancer du sein, de l’ovaire et de l’estomac). IL EST UTILE DE RÉPÉTER UNE 2e PONCTION PLEURALE AVEC CYTOLOGIE SI ABSENCE DE DIAGNOSTIC.
- Biopsie pleurale fermée à l’aveugle (aiguille d’Abraham): Technique peu utilisée, car elle rapporte un diagnostic de cancer dans seulement 47% des cas.
- Biopsie guidée par tomodensitométrie: Permet d’obtenir un diagnostic de cancer dans 87% des cas. TECHNIQUE À PRIVILÉGIER, car on peut visualiser les épaississements pleuraux nodulaires et ainsi mieux guider la biopsie qu’avec une technique à l’aveugle.
Quelle est la méthode de choix pour la pleurésie tuberculeuse?
La biopsie pleurale percutanée, qui met en évidence une inflammation granulomateuse caractéristique dans 75% des cas.
La coloration et la culture pour mycobactérium tuberculosis n’ont qu’une sensibilité de 20%-40%, mais au total, la culture du liquide, l’examen histologique et la culture de la biopsie permettent de poser le diagnostic de pleurésie tuberculeuse dans 90% des cas.
Qu’est-ce qui est indiqué si on ne découvre pas l’étiologie de l’épanchement pleural malgré une investigation approfondie (20% des cas)?
Il est justifié de recourir à une évaluation par thoracoscopie afin d’exclure les pathologies où le traitement est possible (infection, néoplasie).
Que permet la thoracoscopie?
Elle permet l’exploration complète de la cavité pleurale. Elle permet des gestes diagnostics (biopsie) et thérapeutiques.
Dans quoi est indiquée la thoracoscopie?
La thoracoscopie est indiquée dans l’investigation de l’épanchement pleural idiopathique. Elle permet de diagnostiquer une pleurésie tuberculeuse dans 70%-90% des cas. Le rendement diagnostic est de plus de 85% pour les épanchements néoplasiques.
Quel est l’avantage de la thoracoscopie?
On peut réaliser en même temps un talcage pleural afin de diminuer les récidives d’épanchements néoplasique. L’évaluation complète du liquide et la section de brides permettent une réexpansion complète du poumon et une efficacité du talcage dans 90% des cas.
De quoi peut se compliquer une pneumonie bactérienne et que pouvons-nous faire?
Elle se complique dans 40% des cas d’un épanchement pleural, donc 5-10% évolueront vers un empyème. Cela résulte d’une cascade inflammatoire où interviennent plusieurs cytokines de l’inflammation. Une ponction pleural doit être effectuée lorsqu’il y a plus de 1 cm de liquide sur la radiographie pulmonaire faite en décubitus latéral.
Quelles sont les 3 phases possibles d’évolution de l’épanchement parapneumonique?
- Exsudatif (Épanchement parapneumonique non compliqué)
- Augmentation de la pression liquidienne interstitielle pulmonaire
- Liquide stérile
- Prédominance neutrophilique (>90% des cellules du liquide)
- Fibropurulent (Épanchement pleural compliqué - empyème)
- Invasion bactérienne dans l’espace pleural
- Réaction inflammatoire favorisant la déposition de fibrine
- Loculations cloisonnement
- Organisée
- La plèvre pariétale et viscérale s’épaissit et il y a formation d’une coque fibreuse ainsi que diminution de l’expansion pulmonaire.
