Exam 2: Pathologies pleurales Flashcards
Qu’est-ce qui recouvre les deux surfaces pleurales?
Les cellules mésothéliales recouvrent les deux surfaces pleurales (plèvre viscérale et pariétale) assurant le glissement entre le poumon et la paroi et participent à des mécanismes de régulation et de défense.
Originie et composition du liquide pleural?
Il origine des vaisseaux systémiques des membranes pleurales. Il a une faible teneur en protéines
Comment se réalise l’absorption des liquides pleuraux?
Elle se réalise essentiellement au niveau des lymphatiques de la plèvre pariétale. Le liquide et les protéines sont retirés dans un même temps.
Qu’est-ce qui provoque un épanchement pleural?
Un déséquilibre entre la formation et la réabsorption?
Qu’est-ce qui peut provoquer une augmentation de la formation liquide?
- Augmentation de la perméabilité
- Augmentation de la pression microvasculaire (pression veineuse)
- Diminution de la pression pleurale
- Diminution de la pression plasmatique oncotique
Qu’est-ce qui peut provoquer une diminution de la réabsorption?
- Diminution de la contractilité lymphatique
- Inflammation
- Anomalies endocriniennes
- Infiltration des lymphatiques par le cancer
- Lésion secondaire à la radiothérapie
- Anomalies anatomiques
- Diminution de la fonction lymphatique
- Limitation des mouvements respiratoires (paralysie diaphragmatique)
- Compression extrinsèque (fibrose pleurale)
- Blocage des stomata lymphatiques (cancer)
- Diminution de la pression intrapleurale
Symptômes à rechercher dans un épanchement pleural?
- Douleur thoracique pleurétique ou constante
- Dyspnée dont l’intensité est proportionnelle à l’importance de l’épanchement et à la condition pulmonaire sous-jacente
- Toux qui augmente lors des changements de position
- Signes d’atteinte de l’état général
Que peut révéler l’examen physique d’un épanchement pleural?
- Abolition des vibrations pleurales vocales
- Matité franche
- Diminution ou abolition du murmure vésiculaire
- Diminution de l’amplitude thoracique
Quel est l’examen initial à faire chez tous les patients chez qui un épanchement pleural est suspecté?
La radiographie pulmonaire, qui sera anormale en présence de 250 mL de liquide.
Quels sont les modalités diagnostiques qui peuvent aussi être utiles pour les épanchements pleuraux?
Tomodensitométrie thoracique: Effectuée afin de mieux visualiser la plèvre et le poumon. On peut noter des épaississements pleuraux, des nodularités ainsi que des loculations au niveau de l’épanchement.
Échographie pleurale: Utilisée afin de visualiser les loculations et effectuer une ponction pleurale sous guidage lorsque celle-ci est impossible à l’aveugle.
Quel est le premier geste à accomplir devant un épanchement pleural?
Une ponction pleurale. Cette technique s’effectue au chevet du patient
À quoi servent les critères de Light?
À déterminer si l’épanchement pleural est un exsudat ou un transsudat. Cette étape est primordiale pour préciser quel est le diagnostic différentiel et le besoin d’investigation supplémentaire
Quels sont les critères de Light?
- Contenu en protéines du liquide pleural/contenu en protéines du sérum ≥ 0,5
- LDH du liquide pleural/LDH du sérum ≥ 0,6
- LDH du liquide pleural > 2/3 de la limite supérieure de la valeur normale
- >Si un des critères est présent = exsudat, si aucun critère = transsudat
De quoi peut résulter un exsudat?
D’une inflammation pulmonair ou pleurale amenant une fuite protéique. Le drainage lymphatique peut être également diminué. L’exsudat peut être aussi secondaire à un mouvement de liquide de l’espace péritonéal.
Les transsudats sont secondaires à quoi?
Un désequilibre entre la pression oncotique et hydrostatique. Peuvent également résulter d’un mouvement de liquide en provenance de l’espace péritonéal. L’INSUFFISANCE CARDIAQUE EST UNE CAUSE FRÉQUENTE DE TRANSSUDAT. Il se produit lorsqu’il y a hypertension veineuse systémique et pulmonaire. Le diagnostic est facile à établir en présence d’une cardiomégalie, d’une DPN, d’un bruit de galop ventriculaire et de la distension des jugulaires.
Interprétation de l’aspect macroscopique d’un transsudat?
Purulent = empyème Laiteux = Chylothorax ou pseudochylothorax Hémoraggique = Hémothorax traumatique, ou néoplasie/exposition à l'amiante l'absence de traumatisme.
Possibilités pour analyser le liquide?
- Cytologie: Ramène un dx de cancer dans 62% des cas (le plus souvent cancer primitif, mais peut aussi s’agir d’un cancer du sein, de l’ovaire et de l’estomac). IL EST UTILE DE RÉPÉTER UNE 2e PONCTION PLEURALE AVEC CYTOLOGIE SI ABSENCE DE DIAGNOSTIC.
- Biopsie pleurale fermée à l’aveugle (aiguille d’Abraham): Technique peu utilisée, car elle rapporte un diagnostic de cancer dans seulement 47% des cas.
- Biopsie guidée par tomodensitométrie: Permet d’obtenir un diagnostic de cancer dans 87% des cas. TECHNIQUE À PRIVILÉGIER, car on peut visualiser les épaississements pleuraux nodulaires et ainsi mieux guider la biopsie qu’avec une technique à l’aveugle.
Quelle est la méthode de choix pour la pleurésie tuberculeuse?
La biopsie pleurale percutanée, qui met en évidence une inflammation granulomateuse caractéristique dans 75% des cas.
La coloration et la culture pour mycobactérium tuberculosis n’ont qu’une sensibilité de 20%-40%, mais au total, la culture du liquide, l’examen histologique et la culture de la biopsie permettent de poser le diagnostic de pleurésie tuberculeuse dans 90% des cas.
Qu’est-ce qui est indiqué si on ne découvre pas l’étiologie de l’épanchement pleural malgré une investigation approfondie (20% des cas)?
Il est justifié de recourir à une évaluation par thoracoscopie afin d’exclure les pathologies où le traitement est possible (infection, néoplasie).
Que permet la thoracoscopie?
Elle permet l’exploration complète de la cavité pleurale. Elle permet des gestes diagnostics (biopsie) et thérapeutiques.
Dans quoi est indiquée la thoracoscopie?
La thoracoscopie est indiquée dans l’investigation de l’épanchement pleural idiopathique. Elle permet de diagnostiquer une pleurésie tuberculeuse dans 70%-90% des cas. Le rendement diagnostic est de plus de 85% pour les épanchements néoplasiques.
Quel est l’avantage de la thoracoscopie?
On peut réaliser en même temps un talcage pleural afin de diminuer les récidives d’épanchements néoplasique. L’évaluation complète du liquide et la section de brides permettent une réexpansion complète du poumon et une efficacité du talcage dans 90% des cas.
De quoi peut se compliquer une pneumonie bactérienne et que pouvons-nous faire?
Elle se complique dans 40% des cas d’un épanchement pleural, donc 5-10% évolueront vers un empyème. Cela résulte d’une cascade inflammatoire où interviennent plusieurs cytokines de l’inflammation. Une ponction pleural doit être effectuée lorsqu’il y a plus de 1 cm de liquide sur la radiographie pulmonaire faite en décubitus latéral.
Quelles sont les 3 phases possibles d’évolution de l’épanchement parapneumonique?
- Exsudatif (Épanchement parapneumonique non compliqué)
- Augmentation de la pression liquidienne interstitielle pulmonaire
- Liquide stérile
- Prédominance neutrophilique (>90% des cellules du liquide)
- Fibropurulent (Épanchement pleural compliqué - empyème)
- Invasion bactérienne dans l’espace pleural
- Réaction inflammatoire favorisant la déposition de fibrine
- Loculations cloisonnement
- Organisée
- La plèvre pariétale et viscérale s’épaissit et il y a formation d’une coque fibreuse ainsi que diminution de l’expansion pulmonaire.
Qu’est- ce qui permet de mieux caractériser l’espace pleural lors d’une pneumonie bactérienne?
Une tomodensitométrie avec contraste, qui met en évidence les loculations et l’épaississement de la plèvre pariétale.
- Si il y a suspicion d’obstruction bronchique, une bronchoscopie peut être effectuée.
Quelle est la présentation clinique d’un épanchement parapneumonique?
Début aigu d’une douleur pleurétique, d’une toux, d’expectorations, d’hyperthermie et d’une leucocytose. La persistance de fièvre et l’existence d’une douleur thoracique lors d’une pneumonie peuvent faire craindre une évolution vers un épanchement parapneumonique.
Quel est l’élément principal pour caractériser l’épanchement parapneumonique et sa prise en charge?
L’analyse du liquide. L’invasion bactérienne de l’espace pleural produit une acidose (à cause des bactéries anaérobes) qui se note par un pH < 7,2 et un glucose < 2,2. La lyse des neutrophiles entraîne une augmentation des LDH (> 1000)
Comment on résout l’épanchement pleural parapneumonique?
Non compliqué: Se résout normalement avec les antibiotiques pour le traitement de la pneumonie.
Compliqué: Nécessite la mise en place d’un drain thoracique afin d’effectuer un drainage complet de l’espace pleural. Une thoracoscopie peut être effectuée afin de libérer l’espace pleural des loculations. Une décortication est nécessaire lorsqu’il y a échec au traitement ou présence d’une coque fibreuse. Un stérilisation de la cavité pleural est obtenue avec une antibiothérapie de 4-6 semaines.
Chez qui l’utilisation d’agents fibrinolytiques pleuraux (streptokinase-rtPA) peut être indiquée?
Chez les patients avec de multiples comorbidités et chez qui une chirurgie thoracique est contre-indiquée.
- méta-analyse en 2006 n’a pu démontrer de bénéfice sur la survie et sur le recours à la chirurgie
Quel est le facteur de risque principal du mésothéliome malin?
L’exposition professionnelle aux fibres d’amiantes. Une exposition asbestosique est retrouvée dans 70% des cas. Professions à risque = travailleurs:
- Des mines d’amiante
- Des chantiers navals
- De bâtiments
- Dans la fabrication d’objets en amiante (panneaux isolants, plaques de freins)
Quel est le type de fibre d’amiante ayant le pouvoir cancérigène le plus élevé?
La crocidolite (Afrique du Sud). Au Québec, on retrouve la chrysotile qui est moins dangereuse, bien qu'il y ait une incidence élevée de mésothéliomes chez les travailleurs des mines de Thetford et d'Asbestos.
Est-ce que le tabac est un facteur de risque des mésothéliomes malins?
Non
Présentation clinique du mésothéliome malin?
80% sont des hommes en raison de leur histoire professionnelle.
Symptômes: Dyspnée (multifactorielle: accumulation de liquide pleural, épaississements pleuraux et restriction thoracique), douleur thoracique (neuropathique) et signes d’atteinte de l’état général.
On peut palper des masses à l’hémithorax témoignant d’une progression au niveau de la paroi thoracique.
- Lors de l’évolution de la maladie, on retrouve une perte de poids, une asthénie et une fièvre. Il s’agit d’un syndrome relié à la libération par les cellules tumorales de médiateurs de l’inflammation.
Quelle est la tendance du mésothéliome malin à progresser?
Il tend davantage à progresser localement qu’à se propager à distance.
Comment se passe le diagnostic du mésothéliome malin?
Thoracoscopie: Meilleure méthode pour l’obtention d’un diagnostic histologique définitif. Cette intervention permet de faire des biospies pleurales et une symphyse pleurale au moyen de talc afin de prévenir la récidive d’épanchement pleural.
..
Radiographie pulmonaire: Démontre un épanchement pleural lorsqu’on est en début de maladie. L’évolution se fait ensuite avec une perte de volume du poumon qui se retrouve comprimé par la plèvre atteinte.
Tomodensitométrie thoracique: Met en évidence un épaississement pleural circonférentiel ainsi que des nodules pleuraux.
Ponction pleurale: Exsudat lymphocytaire sérosanguinolant.
Cytologie: Négative.
3 types histologiques de mésothéliomes (thoracoscopie)?
Épithélial: le meilleur pronostic
Sarcomatoïde: Évolution rapide et défavorable
Mixte
Pronostic du mésothéliome malin?
Demeure réservé (survie médiane de 12 mois)
Traitement du mésothéliome malin?
- Demeure à visée palliative.
- Chimiothérapie à base d’un doublet d’antifolate et d’un sel de platine a démontré une amélioration
de la survie (médiane 13 mois) et une amélioration de la qualité de vie. Ce type d’association est donc recommandé en première ligne si l’état général du patient le permet.
.. - La place de la chirurgie radicale par pleuro-pneumonectomie extrapleurale élargie (résection complète du bloc pleuropulmonaire élargie au péricarde et au diaphragme) reste controversée. Cette chirurgie ne doit être recommandée que dans le cadre d’essais thérapeutiques.
- Une irradiation prophylactique doit être faite de façon systématique sur les trajets de ponction et de trocarts = permet de prévenir l’essaimage tumoral dans la paroi le long du trajet.
Qu’est-ce qu’un pneumothorax?
Accumulation d’air dans l’espace pleural. Normalement, le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à l’existence d’une pression négative entre les 2 feuillets de la plèvre. Suite à l’arrivée d’air dans l’espace, le poumon se décolle de la paroi et se rétracte dans le thorax vers la région hilaire.
Quels sont les 4 différents types de pneumothorax?
Primaire: Survient sans évènement précipitant et en l’absence de maladie pulmonaire sous-jacente.
Secondaire: Sans évènement précipitant, mais en présence d’une maladie pulmonaire sous-jacente (MPOC, fibrose kystique, infection pulmonaire, cancer pulmonaire)
Traumatique: Associé à un traumatisme pénétrant ou non pénétrant (fracture côte)
Iatrogénique: Survenant suite à certaines procédures diagnostiques (BTTA, ponction pleuralee); ventilation mécanique; mise en place d’un cathéter veineux central.
Présentation clinique du pneumothorax?
Douleur thoracique pleurétique et dyspnée. Apparition subite. L’intensité des symptômes dépend de la sévérité du pneumothorax et de la condition pulmonaire sous-jacente.
Quand le pneumothorax est sévère et sous tension, on peut retrouver les signes suivants:
- Tachycardie
- Hypoxémie
- Hypotension
Que peut-on trouver à l’examen physique d’un pneumothorax?
Diminution du murmure vésiculaire et de l’amplitude thoracique. On peut également rechercher de l’emphysème sous-cutanée, qui est pathognomonique du pneumothorax.
Qu’est-ce qui demeure l’examen de choix pour un pneumothorax?
La radiographie pulmonaire, car lors de la présence d’un pneumothorax, on peut voir les anomalies suivantes:
- Hyperclarté entre la paroi et le parenchyme rétracté du hile
- Élargissements des espaces intercostaux
Comment traite-t-on le pneumothorax?
But = retirer l'air de l'espace pleural et prévenir la récidive dans certaines circonstances Traitements disponibles: - Observation - Oxygène - Aspiration à l'aiguille - Drain thoracique - Thoracoscopie avec pleurodèse
Prévention du pneumothorax
Proposée après le 2e épisode si pneumothorax primaire.
Proposée après le 1er épisode si pneumothorax secondaire.
Option de choix: Thoracoscopie avec pleurodèse mécanique.
