ESTÔMAGO E ESÔFAGO Flashcards
ESÔFAGO/ ESTÔMAGO/ INTESTINO DELGADO/ INTESTINO GROSSO/ RETO/ ÂNUS
1
Q
QUAL A INDICAÇÃO DE USG ENDOSCÓPICA NO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO?
A
O ultrassom endoscópico é uma ferreamenta importantíssima no ESTADIAMENTO LOCAL do adenocarcinoma gástrico estando indicado para todos os pacientes que não apresentam evidência de doença metastática do adenocarcinoma gástrico
2
Q
QUAL O TRATAMENTO PARA FISSURA ANAL?
A
O melhor tratamento para fissura anal é CLÍNICO.
- medidas higienodietéticas (reduzir constipação)
o tratamento com BCC tópico (diltiazem e nifedipino) pode ser associado, mas não é suficiente
3
Q
QUAIS OS PRINCIPAIS CÂNCERES DE ESÔFAGO?
A
- CEC
- ADENOCARCINOMA
4
Q
QUAL A CLASSIFICAÇÃO DE GROSS PARA ATRESIA DE ESÔFAGO?
A
A- atresia de esôgago sem fístula (7.5%)
B- atresia de esôfago com fístula proximal (1.1%)
C- atresia de esôfago com fístula distal (86,6%) - MAIS COMUM
D- atresia de esôfago com fístula proximal e distal (1%)
E- fístula traqueoesofágica sem atresia esofágica e fístula tipo H (3.8%)
5
Q
QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS PARA SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO?
A
- angiodisplasia
- doença diverticular
6
Q
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST QUAL A FUNÇÃO?
A
- avaliar o risco de ressangramento de uma úlcera péptica.
- guia o tratamento endoscópico a ser realizado.
7
Q
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST.
A
- CLASSE Ia: HEMORRAGIA EM JATO
risco de ressangramento: 85 a 100% - CLASSE Ib: HEMORRAGIA EM BABAÇÃO
risco de ressangramento: 10 a 30% - CLASSE IIa: VASO VISÍVEL SEM SANGRAMENTO
risco de ressangramento: 40 a 50% - CLASSE IIb: COÁGULO ADERIDO
risco de ressangramento: 2 a 30% - CLASSE IIc: MANCHA PIGMENTADA PLANA
risco de ressangramento: 10% - III: BASE DA ÚLCERA LIMPA
risco de ressangramento: 5%
8
Q
QUAIS SÃO AS ÚLCERAS PÉPTICAS DE ALTO RISCO SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO DE FORREST?
E COMO TRATAR?
A
ÚLCERAS DE ALTO RISCO DE SANGRAMENTO:
- Forrest Ia
- Forrest Ib
- Forrest IIa
TRATAMENTO:
- terapia combinada
- termorregulação e/ ou clipagem
- esclerose com adrenalina
9
Q
QUAIS SÃO AS ÚLCERAS PÉPTICAS DE ALTO RISCO SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO DE FORREST?
E COMO TRATAR?
A
ÚLCERAS DE BAIXO RISCO DE SANGRAMENTO:
- Forrest IIb
- Forrest IIc
- Forrest III
TRATAMENTO:
- Forrest IIb:
1- lavar coágulo
2- se bem aderido tratamento é clínico.
- Forrest IIc e III:
1- sem terapia endoscópica
10
Q
QUAIS OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ROMA IV PARA
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL?
A
11
Q
QUAL A UTILIDADE CLÍNICA DO CEA?
A
12
Q
RESPOSTA A NEOADJUVÂNCIA NO CEC X ADENOCARCINOMA
A
13
Q
CARACTERÍSTICAS DE UM LINFONODO SUSPEITO EM CA DE ESÔFAGO
A
14
Q
DIFERENÇAS ADENOCARCINOMA X CEC (TABELA)
A
15
Q
QUAL O TRATAMENTO PARA CA DE ESÔFAGO?
A
O TRATAMENTO VARIA DE ACORDO COM O GRAU DE ACOMETIMENTO
- RESTRITO A MUCOSA T1aN0: ressecção endoscópica
- RESTRITO A SUBMUCOSA T1bN0: esofagectomia UPFRONT
- T3/T4 OU TN+: neoadjuvância com posterior esofagectomia subtotal transtorácica + linfadenectomia em dois campos (independentemente da resposta linfonodal) + reconstrução do tubo gástrico.
16
Q
QUAIS OS PRÉ REQUISITOS PARA RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA NO CA DE ESÔFAGO?
A
- tumores bem diferenciados
- ausência de invasão linfovascuar e perineural
17
Q
QUANTO AO TRATAMENTO PARA CA DE ESÔFAGO QUAIS AS OPÇÕES?
A
- esofagectomia em 3 campos (McKeown)
- esofagectomia transhiatal
- esofagectomia transtorácica (IVOR-LEWIS)
18
Q
ESOFAGECTOMIA EM 3 CAMPOS (MCKEOWN) COMO É FEITA?
A
toracotomia direta + laparotomia supra umbilical + anastomose cervical (incisão cervical a esquerda)
19
Q
ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL COMO É FEITA?
A
anastomose cervical
20
Q
ESOFAGECTOMIA TRANSTORÁCICA (IVOR-LEWIS) COMO É FEITA?
A
laparotomia + toracotomia + anastomose intratorácica
MELHOR PARA ADENOCARCINOMA
21
Q
QUAL A MELHOR CIRURGIA PARA ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO
A
esofagectomia transtorácica (Ivor-Lewis)
22
Q
FÍSTULA ESOFÁGICA:
QUAL A DIFERENÇA ENTRE A ANASTOMOSE CERVICAL X INTRATORÁCICA?
A
- FÍSTULA CERVICAL:
1. mais comum (devido menor vascularização)
2. menos grave (menor chance de mediastinite) - FÍSTULA INTRATORÁCICA:
1. menos comum (devido maior vascularização)
2. mais grave (maior chance de mediastinite)
23
Q
COMO É FEITA A INVESTIGAÇÃO DA FÍSTULA ESOFÁGICA?
A
teste com o azul de metileno
24
Q
EM CASO DE TESTE AZUL DE METILENO POSITIVO PARA FÍSTULA ESOFÁGICA QUAL A CONDUTA?
A
- iniciar ATB
- investigar com TC
**é possível utilizar o vácuo endoscópico e dilatação endoscópica após axiliar a drenagem de saliva e fechamento da fístula)
25
QUAIS AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DE UMA ESOFAGECTOMIA?
- **FÍSTULAS**
- RESPIRATÓRIAS (pneumonia, TEP, broncoespasmo, SDRA, derrame pleural
- PARALISIA DE PREGAS VOCAIS
26
QUAL A INDICAÇÃO DE PASSAGEM DE PRÓTESE ESOGFAGIANA EM CA DE ESÔFAGO?
- tumores irressecáveis com fístula traqueoesofágica com infecções de repetição
- afagia
27
QUAIS OS CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE NO CA DE ESÔFAGO (5)?
- metástase a distância (TxNxM1)
- linfonodomegalia não regional
- invasão da aorta, via aérea e coluna vertebral
- paciente sem performance para cirurgia
- CEC cervical
28
QUAL O SINTOMA MAIS COMUM NO CA DE ESÔFAGO?
- disfagia
29
QUAIS OS PRINCIPAIS TIPOS DE CA DE ESÔFAGO (2)?
- CEC
- ADENOCARCINOMA
30
QUAL A LOCALIZAÇÃO DO CEC NO ESÔFAGO?
2/3 SUPERIORES
31
QUAL A LOCALIZAÇÃO DO ADENOCARCINOMA NO ESÔFAGO?
- TERÇO DISTAL
- JEG
32
SUSPEITA DE CEC QUAL O MÉTODO DIAGNÓSTICO?
EDA com cromoscopia com lugol para biopsiar as áreas suspeitas (que são **iodonegativas**)
33
SUSPEITA DE ADENOCARCINOMA QUAL O MÉTODO DIAGNÓSTICO?
- EDA
lembrar do esôfago de Barret e aplicar o protocolo de Seattle para biopsiar
34
COMO É FEITO A BIÓPSIA (UTILIZANDO PROTOCOLO DE SEATTLE) NO ADENOCARCINOMA?
35
QUAL A DIFERENÇA NO EXTADIAMENTO ENTRE CEC X ADENOCARCINOMA?
a solicitação da BRONCOSCOPIA e LARINGOSCOPIA
- CEC: é solicitado (risco de invasão de laringe e traquéia)
- adenocarcinoma: não é solicitado (sem risco de invasão de laringe e traquéia)
36
CA DE ESÔFAGO QUAL O TRATAMENTO PARA PACIENTES COM TUMORES INOPERÁVEIS?
**AVALIAÇÃO PARA TERAPIA PALIATIVA**
- cuidados proporcionais
- derivação de trânsito com esofagectomia e gastrostomia
- sonda nasoenteral, etc...
37
QUAIS OS PRINCIPAIS SINTOMAS EM PACIENTES COM CA DE ESÔFAGO?
38
QUAIS OS FATORES DE RISCO PARA O CA ESOFÁGICO: CEC X ADENOCARCINOMA?
39
ESTADIAMENTO TNM NO CA DE ESÔFAGO:
T1: ATÉ SUBMUCOSA:
1. T1a: mucosa
2. T1b: submucosa
T2: MUSCULAR DA MUCOSA
T3: CAMADA ADVENTÍCIA
T4: INVASÃO DE ESTRUTURAS ADJACENTES:
1. T4a: invade estruturas ressecáveis
2. T4b: invade estruturas irressecáveis
40
QUAL O TUMOR ESOFÁGICO MAIS COMUM?
adenocarcinoma
41
TRATAMENTO ADJUVANTE CEC X ADENOCARCINOMA SEM MARGEM COMPROMETIDA:
- CEC: radioquimioterapia
- ADENOCARCINOMA: quimioterapia isolada
42
CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT PARA TUMORES NA JEG
43
QUAL A VIA DE DISSEMINAÇÃO DO GIST?
hematogênica
44
NO GIST NÃO É NECESSÁRIO LINFADENECTOMIA
VERDADEIRO OU FALSO?
verdadeiro
o GIST não requer linfadenectomia e permite margens livres
45
GIST ACOMETENDO FUNDO E GRANDE CURVATURA
QUAL O TRATAMENTO CIRÚRGICO?
- ressecção em cunha
46
GIST ACOMETENDO FUNDO E PEQUENA CURVATURA?
cirurgia combinada
laparoscopia + endoscopia
47
GIST ACOMETENDO ANTRO E REGIÃO PRÉ PILÓRICA?
antrectomia ou gastrectomia distal
para evitar estenose
48
GIST
QUAL O ASPECTO DA LESÃO NA ENDOSCOPIA?
o aspecto da lesão vista pela endoscopia é de uma lesão **SUBEPITELIAL UMBILICADA RECOBERTA POR MUCOSA NORMAL**
49
GIST
EM QUAL CAMADA HISTOLÓGICA ESTÁ LOCALIZADO NO ESTÔMAGO?
- camada muscular (4 camada)
- muscular da mucosa (2 camada)
50
COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DE GIST?
EDA com PAAF para diagnóstico imunohistoquímico
51
GIST QUAIS OS LOCAIS MAIS COMUNS?
(na ordem)
1. estômago
2. delgado
3. cólon/reto
4. esôfago
52
QUAL O PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE GIST?
leiomioma
53
QUAL A CLÍNICA DE UMA ESTENOSE GASTROJEJUNAL?
54
QUAL A PRIMEIRA OPÇÃO DE TRATAMENTO DE UMA ESTENOSE GASTROJEJUNAL?
dilatação com balão endoscópico
55
QUAL O TRATAMENTO DE FÍSTULA/ DEISCÊNCIA DE COTO DUODENAL?
56
QUAL O TRATAMENTO EM CA DE ESÔFAGO LEVANDO EM CONSIDERAÇÃO O ESTADIAMENTO DA DOENÇA?
57
QUANDO DECIDIR POR TRATAMENTO ENDOSCÓPICO EMR OU EMD NO CÂNCER DE ESÔFAGO?
o tratamento endoscópico está indicado em lesões muito precoces: T1a.
- EMR (mucosectomia): displasia de Barret ou lesão intramucosa
- EMD (dissecção da mucosa): lesões com invasão até M2 (podendo ser expandida para M3 ou SM1)
58
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
## Footnote
**1. QUAL A ETIOLOGIA?
2. COMO É FEITO O TRATAMENTO INICIAL?
3. QUAL A INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO?
4. O QUE É ESÔFAGO DE BARRET?
5. COMO É TRATADO O ESÔFAGO DE BARRET?
6. COMO É TRATADO O ESÔFAGO DE BARRET COM DISPLASIA DE BAIXO GRAU E COMO É TRATADO NA DISPLASIA DE ALTO GRAU?**
1. a DRGE ocorre devido a hipotonia transitória do esfìncter esofagiano inferior levando aos sintomas típicos de pirose e regurgitação ácida.
2. o tratamento inicial é clínico com mudanças no estilo de vida e IBP (inibidor de bomba de próton).
3. o tratamento cirúrgico é indicado nos pacientes refratários ao tratamento clínico
4. o esôfago de Barret é a metaplasia intestinal do epitélio esofágico que habitualmente é estratificado e se torna colunar com aspecto endoscópico típico (cor de salmão)
5. o esôfago de Barret deve ser tratado de acordo com os achados histológicos presença ou não de displasia e o grau de displasia
7. na presença de displasia de baixo grau iniciamos IBP e repetir nova endoscopia em 3 a 6 meses e se os achados persistirem é indicado terapia ablativa ou mucosectomia
59
DIVERTÍCULO DE ZENKER
## Footnote
**1. QUAL A FISIOPATOLOGIA?
2. QUAL O QUADRO CLÍNICO?
3. QUAL O EXAME PADRÃO OURO PARA DIAGNOSTICAR?
4. QUAL O TRATAMENTO?
1. divertículo de Zenker é um pseudodivertículo e é causado pela protusão pelo triângulo de Killianem decorrência da hipertonia do músculo cricofaríngeo.
2. quadro clínico: disfagia alta, abaulamento cervical com melhora após compressão do pescoço, regurgitação e halitose.
3. EDD (estudo contrastado de esôfago-estômago-duodeno)
4. tratamento cirúrgico: miotomia do cricofaríngeo + diverticulectomia ou diverticulopexia.
60
CÂNCER GÁSTRICO
## Footnote
QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO?
- gastrite atrófica (anemia perniciosa, infecção por H pylori --> metaplasia intestinal.
- **tabagismo**
- gastrectomia prévia
- obesidade
- infecção por EBV
- tipo sanguíneo A
- histórco de cancer gástrico e história familiar (genes CDH1 --> E-CADERINA, mutação do p53, mutação do gene APC - PAF)
- pólipos adenomatosos e hiperplásicos
- dieta rica em nitritos e nitrosaminas (defumados e de conserva)
- dieta pobre em folato
61
FÍSTULAS ENTÉRICAS
## Footnote
1. COMO SÃO DIVIDIDAS?
2. QUAIS SÃO OS FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO?
3. QUAIS FATORES DE MELHOR PROGNÓSTICO?
62
# ESÔFAGO DE BARRET
QUAL A ETIOLOGIA?
## Footnote
1. QUAL O ASPECTO ENDOSCÓPICO DA LESÃO?
63
# **CÂNCER DE ESÔFAGO**
QUAL O MELHOR EXAME PARA ESTADIAMENTO DE LESÃO PRECOCE?
**- cromoscopia e magnificação da imagem**
EcoEDA se cromoscopia não disponível
64
65
# **CÂNCER DE ESÔFAGO**
QUAIS FATORES DE RISCO PARA **CEC X ADENOCARCINOMA**?
- **CEC**:
1. tabagismo
2. etilismo
3. ingesta de bebidas quentes
4. HPV subtipos 16 e 18
5. **acalásia**
6. tilose
- **ADENOCARCINOMA**
1. DRGE
2. obesidade
3. uso de bifosforados
66
# **CÂNCER DE ESÔFAGO**
QUAIS SINTOMAS EM **CEC X ADENOCARCINOMA**?
- disfagia
- perda ponderal
- melena
67
# **CÂNCER DE ESÔFAGO**
QUAIS OS DIAGNÓSTICOS DIFRERENCIAIS?
- acalásia
- estenose péptica
- divertículo
- membrana
68
# **CÂNCER DE ESÔFAGO**
COMO FAZER O DIAGNÓSTICO?
- **CEC**
1. EDA c/ cromoscopia (lugol)
`(áreas suspeitas são iodonegativas)`
- **ADENOCARCINOMA**:
1. EDA
69
# **CÂNCER DE ESÔFAGO**
ESTADIAMENTO
| **CEC X ADENOCARCINOMA**
- **CEC**:
- TC de pescoço
- TC de tórax
- TC de abdome e pelve
- ECOEDA (câncer precoce)
- PET CT
- laringoscopia
-**ADENOCARCINOMA**:
- TC de pescoço
- TC de tórax
- TC de abdome e pelve
- ECOEDA (câncer precoce)
- PET CT
70
# **CÂNCER DE ESÔFAGO**
RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
| QUAIS TUMORES TEM INDICAÇÃO?
- **T1a **(restrito a mucosa) e **N0** (sem linfonodomegalia)
naqueles com invasão da submucosa (**T1bN0**) já tem indicação de cirurgia
71
# **CÂNCER DE ESÔFAGO**
TUMOR T1b N0 (restrito a mucosa)
| **QUAL O TRATAMENTO PODE SER INDICADO?**
esofagectomia UPFRONT
72
# **CÂNCER DE ESÔFAGO**
ESTÁDIO T3/4a OU N+
| QUAL O TRATAMENTO?
- neoadjuvância + esofagectomia e linfadenectomia em 2 campos + reconstrução com tubo gástrico
73
# **CÂNCER DE ESÔFAGO**
NEOADJUVÂNCIA
| COMO É FEITO NO **CEC** X **ADENOCARCINOMA**
-** CEC: **quimiorradioterapia
**- ADENOCARCINOMA**: quimioterapia
74
# **CÂNCER DE ESÔFAGO**
QUAIS SÃO OS CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE?
- metástase á distância
- doença linfonodal extrarregional (linfonodos para-aórticos, mesentéricos)
- tumor primário T4b (invasão de aorta, traquéia, corpo vertebral)
75
# **CÂNCER DE ESTÔMAGO**
CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN
76
# **CÂNCER DE ESTÔMAGO**
QUAIS OS SUPRESSORES TUMORAIS FAZEM PARTE DA FISIOPATOLOGIA DO CARCINOMA GÁSTRICO?
- APC: mutação
- P53, P16: inativação
77
# **CÂNCER DE ESTÔMAGO**
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
| DE ONDE DERIVAM?
- são neoplasias derivadas das **células enterocromafins like** do corpo gástrico
78
# **CÂNCER DE ESTÔMAGO**
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
| COMO DIAGNOSTICAR?
- EDA + biópsia da lesão
- análise imunohistoquímica
79
# **CÂNCER DE ESTÔMAGO**
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
## Footnote
QUANDO É INDICADO TC DE ABDOME COM CONTRASTE VENOSO?
TIPO I e II: > 2cm ou invasivos
- TIPO III: todos
`PARA DESCARTAR LINFONODOMEGALIA REGIONAL E METÁSTASE HEPÁTICA`
80
# **CÂNCER DE ESTÔMAGO**
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
| QUAIS PROTEÍNAS PESQUISADAS PARA DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO?
- DIAGNÓSTICO: cromogranina A
- PROGNÓSTICO: índice proliferativo Ki-67 e número de mitoses por campo
81
# **CÂNCER DE ESTÔMAGO**
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
| QUAIS FATORES DE MAL PROGNÓSTICO?
- lesão maior ou igual 2 cm
- invasão a partir da submucosa profunda
- ki-67 maior ou igual 3%
- invasão vascular
- baixo grau de diferenciação estrutural
- presença de atipia ou necrose
82
# **CÂNCER DE ESTÔMAGO**
TUMORES NEUROENDÓCRINOS
| QUAL O TRATAMENTO DE ACORDO COM O TIPO?
- TIPO I: ressecção e seguimento
- TIPO II: localizar e tratar gastrinoma
- TIPO III: gastrectomia subtotal ou total + linfadenectomia
83
# **ACALÁSIA**
QUAL O EXAME PADRÃO OURO PARA DIAGNOSTICAR?
- manometria esofágica
84
# **ACALÁSIA**
QUAL O TRATAMENTO CIRÚRGICO?
- GRAU I a III: cardiomiotomia a Heller Pinotti
- GRAU IV: esofagectomia
85
# **ACALÁSIA**
QUAL O TRATAMENTO CASO PACIENTE NÃO TENHA STATUS CLÍNICO (`NÃO SUPORTA A CIRURGIA`)?
- toxina botulínica no EEI
- dilatação endoscópica pneumática (`mais eficiente nos graus I e II`)
86
# **CÂNCER GÁSTRICO**
QUAIS CRITÉRIOS DE RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA?
* tumor restrito a mucosa
* tumor menor que 2 cm
* tumor bem diferenciado
* tumor não ulcerado
* sem invasão linfovascular
* sem linfonodo acometido
87
# **CÂNCER GÁSTRICO**
QUAL O TRATAMENTO PARA TUMORES AVANÇADOS?
| `T2/T3/T4 OU N+`
- laparoscopia para determinar a presença de metástase
`- QUIMIOTERAPIA (FLOT = Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatina e Docetaxel ou MFLOX)`
`- GASTRECTOMIA + LINFADENECTOMIA D2 + Y DE ROUX + RESSECÇÃO MULTIVISCERAL`
E REESTADIAMENTO APÓS
88
# **CÂNCER GÁSTRICO**
QUANDO É CONTRAINDICADO NEOADJUVÂNCIA?
**SE:**
- obstrução intestinal
- sangramento ativo
- T2N0 (controverso)
- T1a e T1b
89
# **CÂNCER GÁSTRICO**
QUAL A MARGEM LIVRE NA RESSECÇÃO
| `DE ACORDO COM O TIPO HISTOLÓGICO DO TUMOR?`
- Tipo intestinal: > 5 cm
- Tipo difuso: > 8cm
90
# **ESÔFAGO**
QUAIS ARTÉRIAS IRRIGAM O ESÔFAGO?
- ESÔFAGO CERVICAL: artéria tireóidea inferior
- ESÔFAGO TORÁCICO: artérias brônquicas, intercostais e aorta torácica
- ESÔFAGO ABDOMINAL: ramos arteriais da gástrica esquerda e frênica
91
# **ESÔFAGO**
FÍSTULA ANASTOMÓTICA ESOFAGOGÁSTRICA
| **COMO TRATAR O PACIENTE ESTÁVEL?**
- dilatação endoscópica
- suporte nutricional
92
# **ADENOCARCINOMA GÁSTRICO**
CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN
- BORRMANN I: lesão polipóide ou vegetante bem delimitada.
- BORRMANN II: lesão ulcerada, bem delimitada
- BORRMANN III: lesão ulceroinfiltrativa
- BORRMANN IV: lesão difusamente infiltrativa
93
# **ADENOCARCINOMA GÁSTRICO**
ESTADIAMENTO T
- Tx: tumor não avaliado
- T0: sem tumor primário
- Tis: tumor *in situ*/ displasia de alto grau.
- T1:
**a**: invade a lâmina própria ou muscular da mucosa
**b**: invade a submucosa
- T2: invade a muscular própria
- T3: invade a subserosa
- T4
**a:**perfura a serosa
**b:** acomete estruturas adjacentes
94
# **ADENOCARCINOMA GÁSTRICO**
ESTADIAMENTO N
- Nx: linfonodos não podem ser avaliados
- N0: sem invasão infática regional
- N1: 1 a 2 linfonodos regionais
- N2: 3 a 6 linfonodos regionais
- N3:
**a:**: 7 ou mais linfonodos regionais acometidos
**b**: 16 ou mais linfonodos acometidos
95
# **ADENOCARCINOMA GÁSTRICO**
QUANDO É INDICADO LINFADENECTOMIA A D1?
| QUAIS CADEIAS LINFONODAIS SÃO RESSECADAS?
**- INDICAÇÃO:** pacientes policomórbidos onde a linfadenectomia a D2 aumentaria a morbidade cirúrgica.
**- CADEIAS RESSECADAS:** 1 a 7 (linfonodos perigástricos)
96
# **ADENOCARCINOMA GÁSTRICO**
QUAIS CADEIAS RESSECADAS NA LINFADENECTOMIA A D2?
```
PADRÃO OURO PARA TRATAMENTO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
```
- - cadeias D1 (1 a 7) + ressecção dos linfonodos 8a, 9, 11p, 11d, 12a
97
QUAIS CADEIAS RESSECADAS NA LINFADENECTOMIA A D3?
| QUAL O BENEFÍCIO?
- D1 + D2 + inclusão dos linfonodos periaórticos
`SEM BENEFICIO: AUMENTA A MORBIDADE E NÃO DEMOSTROU BENEFÍCIO NENHUM`
98
# **ADENOCARCINOMA**
CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT
| **SIEWERT I:**
## Footnote
1. QUAL A LOCALIZAÇÃO DA LESÃO?
- SIEWERT I: 5 cm até 1 cm antes da cárdia: neoplasia de esôfago
99
# **ADENOCARCINOMA**
CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT
| ** SIEWERT II:**
## Footnote
1. QUAL A LOCALIZAÇÃO DA LESÃO?
- SIEWERT II: 1cm antes até 2 cm após a cárdia: B
100
# **ADENOCARCINOMA**
CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT
| **SIEWERT III:**
## Footnote
1. QUAL A LOCALIZAÇÃO DA LESÃO?
- SIWERT III: 2 cm até 5 cm abaixo da cárdia: neoplasia gástrica
101
# **CÂNCER DE ESTÔMAGO**
QUAL O SUBTIPO MAIS COMUM?
adenocarcinoma (90%)
102
# **ADENOCARCINOMA**
QUAL O TRATAMENTO DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT?
| **SIWERT I**
- neoplasia de esôfago distal: **esofagectomia em 3 campos**
103
# **ADENOCARCINOMA**
QUAL O TRATAMENTO DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT?
| **SIEWERT II**
- neoplasia de cárdia: **esofagectomia em 3 campos/ gastrectomia total com linfadenectomia a D2????**
104
# **ADENOCARCINOMA**
QUAL O TRATAMENTO DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT?
| **SIEWERT III**
- neoplasia gástrica: **gastrectomia total com linfadenectomia a D2**
105
# **ADENOCARCINOMA GÁSTRICO**
QUAIS OS FATORES DE RISCO?
- H. pilory
- tabagismo e etilismo
- gastrite atrófica
- cirurgia gástrica prévia
- alimentos ricos em nitritos (defumados) e sal
- adenomas gástricos
- AINES (especialmente adenocarcinomas distais)
- genético: mutação da E. caderina
106
# **ADENOCARCINOMA GÁSTRICO**
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DE LAUREN
| CARACTERÍSTICAS DO SUBTIPO INTESTINAL:
## Footnote
- **DIFERENCIAÇÃO:**
- **SEXO:**
- **TIPO DE DISSEMINAÇÃO:**
- **LOCALIZAÇÃO DO TUMOR:**
- **FATORES DE RISCO:**
- **TIPO DE MUTAÇÃO:**
- **DIFERENCIAÇÃO:** `BEM DIFERENCIADO`
- **SEXO:** `MAIS COMUM EM HOMENS`
- **TIPO DE DISSEMINAÇÃO:** `VIA HEMATOGÊNICA`
- **LOCALIZAÇÃO DO TUMOR:** `DISTAL`
- **FATORES DE RISCO:** `H. PILORY/ GASTRITE ATRÓFICA/ METAPLASIA INTESTINAL`
- **TIPO DE MUTAÇÃO:** `MUTAÇÃO p53`
107
# **ADENOCARCINOMA GÁSTRICO**
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DE LAUREN
| CARACTERÍSTICAS DO SUBTIPO DIFUSO:
## Footnote
- **DIFERENCIAÇÃO:**
- **SEXO:**
- **TIPO DE DISSEMINAÇÃO:**
- **LOCALIZAÇÃO DO TUMOR:**
- **FATORES DE RISCO:**
- **TIPO DE MUTAÇÃO:**
- **DIFERENCIAÇÃO:** `INDIFERENCIADO`
- **SEXO:** `MULHERES (jovens)`
- **TIPO DE DISSEMINAÇÃO:** `LINFÁTICA E CONTIGUIDADE`
- **LOCALIZAÇÃO DO TUMOR:** `PROXIMAL`
- **FATORES DE RISCO:** `TIPO SANGUÍNEO A`
- **TIPO DE MUTAÇÃO:** `E-CADERINA`
108
# **CÂNCER DE ESÔFAGO**
QUAIS OS CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE?
- metástase a distância
- invasão de aorta/ traquéia ou corpo vertebral
109
**QUAIS OS SINAIS DE ALARME DO DISTÚRBIO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO?**
- idade > 40 - 50 anos
- história familiar de câncer
- disfagia
- vômitos recorrentes
- perda de peso
- anemia
- sangramentos
- refratariedade ao tratamento clínico
110
**QUAL A CONDUTA DIANTE DE UM PACIENTE COM DISPEPSIA?**
111
**CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELS PELA EDA PARA DRGA A PARTIR DE QUAL GRAU FECHA O DIAGNÓSTICO?**
- **GRAUS C e D**
- GRAUS A e B não confirmam e não descartam
112
**EM CASOS DE ENDOSCOPIA GRAUS A E B DE LOS ANGELS CO DÚVIDA DIAGNÓSTICA PARA DRGE QUAL O EXAME SOLICITAR?**
**pHMETRIA**
113
**QUAIS AS INDICAÇÕES DE PHMETRIA NA DRGE?**
- dúvida diagnóstica
- sintomas atípicos
- refratariedade ao tratamento clínico
- confirmação do diagnóstico antes da cirurgia (se EDA já fez o diagnóstico não precisa)
- recidiva dos sintomas no pós-op
- Barret
- estenose
- úlcera
114
**COMO SE DÁ A CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO PARA DRGE NA pHMETRIA?**
- pH < 4 em mais de 7% do tempo
- dimmester > 14.7
115
**QUAIS AS INDICAÇÕES DE CIRURGIA NOS PACIENTES COM DRGE?**
- pacientes com complicações da DRGE como estenose, úlcera e Barret.
- paciente com piora dos sintomas após suspender IBP
- paciente sem melhora dos sintomas com uso de IBP
- paciente com hérnia de hiato associada com alterações estrutural importante associada a DRGE sem melhora com medidas clínicas
116
**QUANDO É INDICADO A IMPENDÂNCIOMETRIA?**
- paciente em uso de antissecretores que não respondem ao tratamento
- DRGE não diagnosticada na Phmetria e suspeita de refluxo não ácido
117
**QUAIS AS PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES DE CIRURGIA NOS PACIENTES COM DRGE?**
- IMC > 28 (ou 30) - se IMC > 35 = Bypass
- distúrbio motor esofágico = por isso a manometria pré-op deve ser feita
- paciente com PIA elevada
118
**QUAL O TRATAMENTO CIRÚRGICO PADRÃO OURO NO DRGE?**
hiatoplastia + fundoplicatura total (nissen)
119
**QUAIS OS PRÉ-REQUISITOS PARA RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA EM CA DE ESÔFAGO?**
- tumores < 2cm
- tumores bem diferenciados
- ausência de invasão linfovascular e perineural
```
ESTADIAMENTO T1a (RESTRITO A MUCOSA) E SEM LINFONODOMEGALIAS (N0) TAMBÉM PODEM RECEBER O TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
```
120
**QUAL O TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE ACORDO COM O ESTADIAMENTO TNM?**
- T1aN0 ➜ tratamento endoscópico
- T1bN0 ➜ (restrito a submucosa) esofagectomia **UPFRONT**
- T3/ 4a ou qualquer T N+ ➜ neoadjuvância com posterior esofagectomia subtotal transtorácica + linfadenectomia 2 campos + recostrução c/ tubo gástrico
-
121
**COMO É FEITO A NEOADJUVÂNCIA NO CEC DE ESÔFAGO?**
- quimiorradioterapia
122
**COMO É FEITO A NEOADJUVÂNCIA NO ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO?**
- quimioterapia ( esquema FLOT para aqueles da TEG)
123
**QUAIS SÃO OS TRÊS TIPOS DE ESOFAGECTOMIA NO TRATAMENTO DE CA DE ESÔFAGO?**
- esofagectomia em 3 campos **(McKeown)** ➜ toracotomia direta + laparotomia supraumbilical + anastomose cervical (incisão a esquerda)
- esofagectomia transhiatal ➜ anastomose cervical
- esofagectomia transtorácica (**Ivor-Lewis**) ➜ laárotomia + toracotomia direita + anastomose intratorácica (melhor para adenocarcinoma)
124
**QUAL A COMPLICAÇÃO MAIS COMUM NAS ANASTOMOSES ESOFÁGICAS?**
- COMPLICAÇÃO MAIS COMUM: **fístula**
125
**COMO INVESTIGAR AS FÍSTULAS NAS ANASTOMOSES ESOFÁGICAS?**
- **com azul de metileno** ➜ se este não estravasar podemos iniciar a dieta.
- tomografia
126
**COMO TRATAR AS FÍSTULAS NAS ANASTOMOSES ESOFÁGICAS?**
em caso de fístula devemos iniciar **ATB**, **é possível realizar vácuo endoscópico** e **dilatação endoscópica** para auxiliar a drenagem da saliva e fechamento da fístula.
127
**QUAL A CONDUTA EM CASO DE TUMOR ESOFÁGICO IRRESSECÁVEL?**
- **quimiorradioterapia definitiva**
- passagem de prótese se houver indicação
128
**QUAIS AS INDICAÇÕES PARA PASSAGEM DE PRÓTESE ESOFÁGICA?**
- fístula traqueoesofágica com infecção de repetição
- afagia
129
**QUAIS OS CRITÉRIOS PARA DEFINIR UM TUMOR DE ESÔFAGO COMO IRRESSECÁVEL?**
- metástase a distância
- linfonodomegalia não regional
- invasão de aorta, via aérea, coluna vertebral
- paciente sem performance para a cirurgia
- CEC cervical
130
**QUAIS AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO PALIATIVO?**
- esofagite actínica
- fístula
- estenose
131
**QUAIS AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIA DE HIATOPLASTIA E FUNDOPLICATURA A NISSEN?**
- migração de válvula
- fundoplicatura apertada
- hiatoplastia apertada
- desgarramento de válvula
132
**QUAL A DEFINIÇÃO DE CÂNCER PRECOCE NO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO?**
- lesão restrita a mucosa e submucosa **T1a** e **T1b** - independente do acometimento linfonodal
133
**CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE, QUAIS OS MÉTODOS DE ESTADIAMENTO ''T''?**
- **ecoendoscopia** ou **magnificação com cromoscopia **
`possuem eficácia semelhante, diferentemente do CA de esôfago e colorretal em que magnificação com cromoscopia é padrão ouro`
134
**ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA**
| **QUAL O TRATAMENTO?**
- **úlcera <2cm**: sutura com interposição de omento (**técnica de Graham)**
- **úlcera >2cm**: gastrectomia parcial total
135
