Estenosis Aórtica Flashcards
Definición
Estrechamiento del flujo de salida del ventrículo izquierdo a nivel de la válvula aórtica.
Etiología
- Estenosis secundaria a enfermedad cardíaca reumática (la más común en todo el mundo);
- calcificación de una válvula aórtica bicúspide congénita;
- calcificación / degeneración de una válvula aórtica tricúspide en los ancianos.
Epidemiología
Prevalencia en 3% de personas de 75 años H>M. Aquellos con aorta bicúspide puede presentarse antes (como adultos jóvenes).
La enfermedad cardíaca valvular más común en los países industrializados
Prevalencia (aumenta con la edad): 12.4% entre individuos ≥ 85 años
Historia natural
Puede ser asintomático inicialmente.
Angina (debido a la >demanda de oxígeno de los ventrículos hipertrofiados).
Síncope o mareos al hacer ejercicio.
Síntomas de insuficiencia cardíaca (por ejemplo, disnea).
Exploración física
Los síntomas generalmente se presentan cuando el área de la válvula es <1 cm2 (normal 3-4 cm2) y cuando el gradiente de presión a través de la válvula estenótica es> 40-50 mm Hg.
BP: presión de pulso estrecha.
Pulso: tardus parvus.
Palpación: frote en el área aórtica (si es grave).
Auscultación: soplo sistólico de eyección dura en el área aórtica, que irradia a la arteria carótida
y ápice.
El segundo sonido cardíaco (componente A2) puede estar atenuado o ausente (debido a
calcificación). S2 es el sonido del cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. S2 es más suave porque el componente aórtico está retrasado, así como también la movilidad reducida de la válvula aórtica.
Una válvula bicúspide puede producir un clic de eyección.
Distinguir entre la esclerosis aórtica y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
(particularmente con estenosis leve o moderada).
Síntomas típicamente presentes en el esfuerzo, a menos que AS sea grave
Disnea
Angina de pecho
Mareos y síncope
Soplo crescendo-decrescendo (en forma de diamante), soplo de eyección sistólica tardía que se irradia bilateralmente a las carótidas
Mejor escuchado en el segundo espacio intercostal derecho
El agarre manual disminuye la intensidad del soplo.
Valsalva y mantenerse de cuclillas disminuye o no cambia la intensidad del soplo (en contraste con la miocardiopatía hipertrófica).
S4 se oye mejor en el ápice, Esto se debe a la disminución del compliance del VI.
Click de eyección sistólica temprana: El clic resulta de la parada abrupta de las valvas de la válvula al abrirse.
Frecuentemente asociado con regurgitación aórtica
Signos adicionales específicos para los bebés: sibilancias y dificultad para alimentar, la posible compresión de la tráquea por la aurícula izquierda agrandada (dificultad para respirar en los bebés a menudo conduce a dificultad para alimentarse porque son respiradores nasales obligados).
SAD (síncope, angina, disnea)
Sin un tratamiento definitivo (cirugía), ¡más del 50% de los pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa morirán dentro de los primeros 2 años del diagnóstico!
Gabinete
ECG: signos de hipertrofia ventricular izquierda (onda S profunda en V1-2, onda R alta en V5-6, T invertida
ondas en I, aVL, V5-6 y desviación del eje izquierdo), BRIHH.
CXR: agrandamiento post-estenótico de la aorta ascendente, calcificación de la válvula aórtica.
Hallazgos de hipertrofia ventricular izquierda, como agrandamiento del ventrículo izquierdo y vértice redondeado del corazón, por lo general solo en la estenosis aórtica descompensada, y posiblemente también en el agrandamiento de la aurícula izquierda
Estrechamiento del espacio retrocardiaco (vista lateral)
Ecocardiograma: visualiza los cambios estructurales de las válvulas y el nivel de estenosis (valvar,
supravalvar o subvalvar). Estimación del área de la válvula aórtica y el gradiente de presión a través de la
válvula en sístole y función ventricular izquierda puede ser evaluada.
Angiografía cardíaca: permite la diferenciación de otras causas de angina, y para evaluar
enfermedad coronaria concomitante (el 50% de los pacientes con estenosis aórtica severa tienen
enfermedad coronaria significativa
Prueba de diagnóstico definitiva
Indicación: ecocardiograma inconcluso
Riesgo de embolización cerebral
Manejo
El principio general es el tratamiento quirúrgico a menos que esté contraindicado.
Quirúrgico: se recomienda reemplazar la válvula si la diferencia de presión de la válvula es> 50 mmHg en
un paciente sintomático. Si no se realiza la cirugía, se puede realizar la dilatación con balón (valvoplastia), pero se considera un procedimiento paliativo debido a la alta tasa de complicaciones
(IAM, perforación miocárdica, IA grave).
Médico: controlar la insuficiencia del ventrículo izquierdo; Inhibidores de la ECA y vasodilatadores
debe usarse con mucha precaución en la estenosis aórtica.
Profilaxis antibiótica contra endocarditis.
Manejo conservador: seguimientos regulares indicados para pacientes asintomáticos con estenosis aórtica leve
Quirúrgico, Indicaciones:
Pacientes sintomáticos
Pacientes asintomáticos con EA grave y EF ↓ LV significativamente o aquellos sometidos a cirugía cardíaca
Reemplazo de la válvula aórtica (AVR): 3 enfoques posibles
AVR quirúrgico: pacientes con bajo riesgo quirúrgico.
AVR transcatéter (TAVR): pacientes con alto riesgo quirúrgico o contraindicación
Valvuloplastia con balón de catéter: niños sin calcificación AV
Complicaciones
Arritmias, ataques de Stokes-Adams, IAM, falla del ventrículo izquierdo y
la muerte súbita.
Pronóstico
La supervivencia difiere según los síntomas:
Pacientes asintomáticos: la tasa de mortalidad es <1% en un año determinado.
Pacientes sintomáticos: la tasa de mortalidad en los primeros 2 años es> 50%.
Supervivencia promedio con angina 5 años; síncope 3 años; disnea 2 años
Clasificación
Por lugar de obstrucción
Valvular: más común
Supravalvular
Subvalvular
Por etiología
Estenosis aórtica calcificada: La causa más común de estenosis aórtica, se caracteriza por la calcificación y la fibrosis de las valvas de la válvula aórtica que se producen a un ritmo creciente a medida que los pacientes envejecen (la prevalencia es del 65% en las personas de 75-84 años)
Fisiopatología similar a la aterosclerosis
Congénito: una válvula congénitamente anormal, con mayor frecuencia una válvula aórtica bicúspide, conduce a una calcificación y degeneración de la válvula más temprana que en la estenosis aórtica calcificada.
Adquirido
La fiebre reumática es una causa rara de EA en los países desarrollados, pero sigue siendo una causa importante en los países en desarrollo.
Casi siempre ocurre concomitantemente con la enfermedad de la válvula mitral
Fisiopatología
Área de apertura estrecha de la válvula aórtica durante la sístole → obstrucción del flujo sanguíneo del ventrículo izquierdo (VI) → aumento de la presión del ventrículo izquierdo → hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo →Aumento de la demanda de oxígeno del VI
Deterioro del llenado ventricular durante la diástole → insuficiencia cardíaca izquierda
Reducción de la reserva de flujo coronario
Inicialmente, se puede mantener el gasto cardíaco (CO). Más tarde, la disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo reduce el gasto cardíaco y puede causar un reflujo en las venas y capilares pulmonares → mayor poscarga (presión pulmonar) en el corazón derecho → insuficiencia cardíaca derecha
Nota: La alteración del llenado ventricular durante la diástole produce un volumen sistólico reducido; la taquicardia compensadora mantiene el gasto cardíaco, pero la taquicardia se asocia con una diástole acortada, lo que reduce el tiempo de llenado coronario. El VI hipertrófico también comprime las arterias coronarias, reduciendo aún más la reserva coronaria.
