Disección De Aorta Flashcards
Definición
Una condición donde una rasgadura en la íntima aórtica permite que la sangre fluya hacia la pared aórtica, causando una división entre la túnica interna y externa, y la creación de un falso
lumen
Etiología
Los cambios degenerativos en el músculo liso de la media aórtica son los
evento predisponentes.
Las causas comunes y los factores predisponentes son:
. hipertensión;
. aterosclerosis aórtica;
. enfermedad del tejido conectivo (por ejemplo, SLE, Marfan ?? s, Ehlers-Danlos);
. anomalías cardíacas congénitas (por ejemplo, coartación aórtica);
. aortitis (por ejemplo, aortitis de Takayasu, sífilis terciaria);
. iatrogénico (por ejemplo, durante una angiografía o angioplastia);
. trauma;
. cocaína crack
Adquirido
Hipertensión (más común)
Trauma (por ejemplo, lesión por desaceleración en un accidente automovilístico, lesión iatrogénica terminada durante reemplazos de válvula o cirugía de injerto)
Vasculitis con afectación aórtica (por ejemplo, sífilis)
Uso de anfetaminas y cocaína
Embarazo en el tercer trimestre (o período postparto temprano)
Congénito
Enfermedad del tejido conectivo (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos)
Válvula aórtica bicúspide
Coartación de la aorta
Nota:Aprox. El 70% de los pacientes con disección aórtica tienen presión arterial elevada. Esta presión elevada conduce a la propagación de la disección y aumenta el riesgo de ruptura.
Clasificación de Stanford y de Bakey
Tipo A (proximal): disección de la aorta ascendente, incluida la extensión retrógrada desde la aorta descendente (independientemente del sitio de origen y propagación)
Tipo B (distal): disección descendente de la aorta, que se origina distal a la arteria subclavia izquierda
La expansión del aneurisma falso puede obstruir la subclavia, carótida, celiaca y renal
arterias.
Clasificación DeBakey: DeBakey I, implica la aorta ascendente y descendente, así como todos los segmentos distales de la aorta; DeBakey II, implica la aorta ascendente y / o el arco aórtico solamente; DeBakey III, implica solo la aorta descendente
Epidemiología
Más común en hombres entre 40 y 60 años. Incidencia: 40-70 años (Incidencia máxima: 50 años; en el síndrome de Marfan a la edad de 30-50 años) Sexo: ♂> ♀ (3: 1) Localización Aorta ascendente: ~ 65% de los casos Aorta descendente, distal a la arteria subclavia izquierda: 20% de los casos Arco aórtico: 10% de los casos Aorta abdominal: 5% de los casos
Cuadro clínico
El dolor repentino y central de “desgarro” puede irradiar hacia atrás (puede simular un infarto de miocardio).
La disección aórtica puede conducir a la oclusión de la aorta y sus ramas:
Obstrucción carótida: Hemiparesia, disfasia, desmayo.
Obstrucción de la arteria coronaria: dolor en el pecho (angina o infarto de miocardio).
Obstrucción subclavia: Ataxia, pérdida de conciencia.
Arteria espinal anterior: Paraplejia.
Obstrucción celíaca: dolor abdominal intenso (intestino isquémico).
Obstrucción de la arteria renal: anuria, insuficiencia renal
Dolor de desgarro / rasgadura repentino y severo
Ubicación:
Pecho anterior (ascendente) o posterior (descendente): Asociado con la disección de la aorta anterior o la raíz aórtica. Esto es causado por la disección que compromete el flujo de sangre a las arterias coronarias, lo que resulta en la isquemia del miocardio.
Dolor intraescapular o retroesternal:Más común en casos de disección torácica (que involucra la aorta descendente).
Cuello y mandíbula:Arco aórtico afectado; extensiones de disección en los grandes vasos.
Abdomen o dolor periumbilical, cólico:Más común en casos de disección abdominal.
Carácter: migra a medida que la pared disecada se propaga caudalmente↑ BP (si el paciente es hipotenso, considere shock por pérdida de sangre o taponamiento cardíaco)
Presión sanguínea asimétrica y lecturas de pulso entre extremidades: Dependiendo del sitio de disección, puede haber discrepancias en el pulso y la presión arterial (arteria carótida, arteria subclavia, arteria femoral). La oclusión de la arteria subclavia puede ocasionar pulsos periféricos reducidos en el brazo izquierdo, mientras que la oclusión del tronco braquiocefálico puede reducir la circulación sanguínea en el brazo derecho. Una oclusión de una arteria femoral conduce a un pulso reducido del pedal en un lado.
Síncope, diaforesis, confusión o agitación
Un soplo cardíaco (una regurgitación aórtica en una disección proximal)
Exploración física
El soplo en la espalda debajo de la escápula izquierda, descendiendo al abdomen.
Presión arterial (PA): hipertensión (discrepancia de la PA entre brazos> 20 mmHg), amplia
la presión del pulso. Si la hipotensión puede significar taponamiento, verifique la presencia de pulso paradójico.
Insuficiencia aórtica: pulso colapsado, soplo diastólico temprano sobre el área aórtica.
Pulsos de brazo desiguales.
Puede haber una masa abdominal palpable.
Laboratorio y gabinete
Sangre: BH, tipado y cruce de 10 unidades de sangre, U y E (función renal), coagulación.
CXR: Mediastino ensanchado, bulto localizado en el arco aórtico.
ECG: a menudo normal. Signos de hipertrofia ventricular izquierda o MI inferior si la disección compromete el ostium de la arteria coronaria derecha.
CT-tórax: se puede visualizar la luz falsa de la disección.
Ecocardiografía: Transoesophageal es altamente específico.
Cateterismo cardíaco y aortografía
Imagen inicial: radiografía de tórax (vista AP) que muestra un mediastino ensanchado (> 8 mm)
Pruebas de diagnóstico definitivas (determinar el tipo de lumen, ubicación y extensión de la membrana de disección)
En pacientes estables → Angiografía por TC con contraste (estándar de oro) Alta sensibilidad y especificidad.
En pacientes inestables, insuficiencia renal, alergia al contraste → Ecocardiografía transesofágica (TEE)
Si la TC con contraste está contraindicada en pacientes estables → Angiografía por resonancia magnética (ARM)
ECG: en todos los pacientes, aunque normal o signos de hipertrofia ventricular izquierda
Manejo
Agudo: si se sospecha, la CT-tórax se debe realizar urgentemente concurrente a la reanimación.
Resucite y restaure el volumen de sangre con productos sanguíneos. Monitor de pulso y BP en
ambos brazos, monitoreo de la presión venosa central, catéter urinario. Mejor gestionado en la UCI ajuste.
Disección tipo A: tratada quirúrgicamente. Cirugía de emergencia debido al riesgo de insuficiencia cardíaca
taponamiento. La aorta afectada se reemplaza por un injerto tubular. La válvula aórtica también puede ser reemplazada.
Disección tipo B: puede tratarse médicamente, quirúrgicamente o mediante endoprótesis endovascular. Controlar
BP y prevenir la disección adicional con nitroprusiato IV y / o labetalol IV (use calcio
bloqueador de canales si el bloqueador beta está contraindicado). La reparación quirúrgica puede ser apropiada para
pacientes con dolor intratable o recurrente, expansión aórtica, isquemia de órgano terminal o
progresión de la disección, y tiene tasas de resultados similares. La reparación endovascular es más nueva
técnica con endoprótesis endovasculares y está disponible en algunos centros, aunque la evidencia
beneficio aún falta (resultados de prueba ADSORB pendientes)
Las disecciones de Stanford A (afectación de la aorta ascendente) requieren cirugía inmediata, mientras que las disecciones de Stanford B generalmente se tratan de forma conservadora a menos que ocurran complicaciones (por ejemplo, ruptura u oclusión).
Tratamiento conservador
Sedación y analgesia (por ejemplo, morfina)
Resucitación adecuada
Controle la hipertensión
El valor objetivo de la presión arterial sistólica es ~ 90-120 mm Hg
Labetalol IV, esmolol o propanolol (mejor inicial)
Seguido por nitroprusiato de sodio intravenoso (vasodilatador)
Cirugía
Cirugía abierta con implantación de injerto de poliéster
Posiblemente, tratamiento endovascular: implantación de stent aórtico (solo en las disecciones tipo B y si el riesgo operatorio es demasiado alto)
¡Evite la terapia trombolítica en pacientes con sospecha de disección aórtica!
Complicaciones
Rotura aórtica, taponamiento cardíaco, edema pulmonar, infarto de miocardio, síncope,
cerebrovascular, renal, mesentérica o isquemia espinal.
Rotura aórtica y pérdida aguda de sangre: dolor agudo en la espalda y en el flanco (dolor desgarrante), síntomas de shock → indicación de cirugía de emergencia
Complicaciones de las disecciones tipo A de Stanford
Infarto de miocardio (oclusión de la arteria coronaria)
Regurgitación aórtica (extensión de la disección en la válvula aórtica): nuevo soplo cardíaco diastólico y disnea (de esfuerzo)
Taponamiento cardíaco combinado con shock cardiogénico
Pericarditis (extensión de la disección en el pericardio)
Accidente cerebrovascular (extensión de la disección en las carótidas)
Complicaciones de ambas disecciones tipo A y B de Stanford
Sangrado en el tórax, el mediastino y el abdomen
Oclusión arterial seguida de isquemia de:
Tronco celiaco, arteria mesentérica superior / inferior → abdomen agudo, colitis isquémica
Arterias renales → insuficiencia renal aguda (oliguria, anuria)
Arterias espinales → debilidad de las extremidades inferiores o paraplejia aguda
Oclusión completa de la aorta distal → Síndrome de Leriche (enfermedad oclusiva aortoilíaca)
Pronóstico
Mortalidad no tratada: 30% a las 24 h, 75% a las 2 semanas.
Mortalidad operativa de 5-10%.
Un 10% adicional tiene secuelas neurológicas.
Pronóstico para el tipo B mejor que el tipo A.
Fisiopatología
Sitio de origen anatómico
Por encima (2.2 cm) de la raíz aórtica
Arco aórtico
Distal a la arteria subclavia izquierda
Desgarro transversal en la íntima aórtica ("entrada") → la sangre entra en el medio de la aorta y forma una luz falsa en el espacio íntima-media → el hematoma se forma y se propaga longitudinalmente hacia abajo→ presión creciente dentro de la pared aórtica → ruptura→ oclusión de cada vaso de ramificación único (por ejemplo, arterias coronarias, arterias que irrigan el cerebro, arterias renales, arterias que irrigan las extremidades inferiores) → isquemia en las áreas afectadas → una segunda rotura de la íntima puede provocar una "reentrada" en la luz aórtica primaria.
Nota: Esto crea una aorta de doble cañón, que consiste en la verdadera luz (luz aórtica) y la luz falsa recién formada (luz íntima-media). En la disección crónica, la falsa luz puede convertirse en una pseudointima serosa. Se encuentra un hematoma intramural no comunicante sin un sitio de desgarro de la íntima en hasta ~ 13% de las biopsias. Estos tipos de hematomas se han atribuido a una ruptura de vasa vasorum aórtica.
Prevención
Control de la presión arterial
Dejar de fumar
Detección y reparación de aneurismas de rápida expansión
