Erreurs Médicamenteuses

Question 1

Quel est le circuit du médicament et quels erreurs sont possibles ?

Answer 1

1) Prescription : médecin peu informé sur la maladie, erreur de rédaction, erreur de lecture, erreur de transcription d’une information
2) Dispensation : pharmacien pas assez renseigné, mauvaise préparation des doses à administrer, la délivrance en elle-même
3) Administration : médoc donné au mauvais patient, par une personne non qualifiée, erreur de voie, de dose, de fréquence d’administration, médoc périmé
4) Suivi : pas de réévaluation bénéfice/risque, mauvaise observance

Question 2

Les différentes causes médicamenteuses qui provoquent une erreur

Answer 2

• Similitude de nom
• Similitude des conditionnements (au niveau des flacons par exemple)
• Dispositif d’administration (donner à un enfant avec une pipette pour adulte)
• Défaut d’informations de la notice
• Dilution

Question 3

Définir Never Event

Answer 3

Ce sont les événements indésirables graves évitables qui n’auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre

Exemple : injection de KCl à la place de NaCl, administration de gaz qui ne passe pas chez le patient, erreur de rythme d’administration de méthotrexate

Question 4

Interactions médicamenteuses contre-indiquées avec la méthotrexate

Answer 4

• AINS
• IPP
• Antibiotiques : Pénicilline et Ciprofloxacine

Question 5

A quel organisme déclare-t-on une erreur médicamenteuse ?

1) En cas d’erreur médicamenteuse avec effets indésirables
2) En cas d’erreur médicamenteuse sans effets indésirables

Answer 5

1) Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) puis au guichet des erreurs médicamenteuses (GEM qui fait partie de l’ANSM)
2) GEM directement

Question 6

Quelles erreurs peut-on déclarer ?

Answer 6

• Erreur potentielle : le professionnel de santé trouve que deux médicaments se ressemble beaucoup par le nom, et suppose qu’il peut se produire une erreur
• Erreur interceptée : c’est l’erreur que le professionnel ou le patient a failli commettre
• Erreur avérée : c’est l’erreur qui a eu lieu. Dans ce cas, l’erreur doit aussi être déclaré à l’ARS

Question 7

Pour la minimisation de risque :

1) Acteurs locaux
2) Acteurs régionnaux
3) Acteurs nationaux

Answer 7

1) Les patients en structure hospitaliers qui préviennent et dont on va mettre leur cas dans le système d’information
2) CRPV, ARS, Observatoire des Dispositifs Médicaux et de l’Innovation Thérapeutique (OMEDIT)
3) GEM, Groupes de Travail (GT) sur les erreurs médicamenteuses au sein de l’ANSM

Question 8

La minimisation des risques passe par le respect de la règle des 5 B :

Answer 8

• Bon patient
• Bon moment
• Bonne dose
• Bon médicament
• Bonne voie

Et ne pas oublier l’analyse des cas a posteriori pour ne plus faire la même erreur et mettre en place une approche « non culpabilisante » de l’erreur pour favoriser la déclaration afin d’améliorer la Qualité et Sécurité de la prise en charge du patient